Keto-savval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend hepatitis B vírusfertőzésben és krónikus glomerulonephritisben szenvedő felnőtt betegek kezelésében

Cikk információk

Dr. Zhaohui Ni, renális kórház, Renji kórház, Sanghaj Jiao Tong Egyetem Orvostudományi Kar, Harmadik épület, 1630 Dongfang Road, Sanghaj 200127, Kína. E-mail: [e-mail védett]

Absztrakt

Célkitűzések

Nyílt, randomizált, kontrollált, egyközpontú klinikai vizsgálat az alacsony fehérjetartalmú keto-sav kiegészítéssel vagy anélkül történő tápláltsági állapotra és proteinuria hatásainak értékelésére hepatitis B vírussal (HBV) és korai stádiumú krónikus betegeknél glomerulonephritis.

Mód

Krónikus glomerulonephritisben és HBV-fertőzésben szenvedő betegeket randomizáltak alacsony fehérjetartalmú étrendbe (napi 0,6–0,8 g/kg ideális testtömeg [IBW]) akár (LP csoport), akár (sLP csoport) keto-sav kiegészítés nélkül (0,1 g)/kg IBW/nap), 12 hónapig. Táplálkozási, klinikai és biztonsági paramétereket rögzítettünk.

Eredmények

A vizsgálatban 17 beteg vett részt (LP csoport n = 9; sLP csoport n = 8). A proteinuria és a mikroalbuminuria szignifikánsan alacsonyabb volt az sLP csoportban a 6. és 12. hónapban az alapszinthez viszonyítva, és a 12. hónapban az LP csoporthoz képest. A szérum kreatininszintben és a becsült glomeruláris szűrési sebességben nem volt szignifikáns különbség. A táplálkozási paraméterek (szérumalbumin és prealbumin) szignifikánsan javultak a 12. hónapban az alapszinthez képest az sLP csoportban.

Következtetések

Az étkezési fehérjebevitel napi 0,6-0,8 g/kg IBW-re történő korlátozása elfogadható biztonsági profillal rendelkezik. A ketosavak kiegészítése a vizelet fehérje kiválasztásának csökkenésével jár.

Bevezetés

Az étkezési fehérje változásának hatását a veseműködésre és a betegségre több mint 50 évvel ezelőtt ismerték fel. 1 Az étkezési fehérje korlátozása lelassítja a vesebetegség progresszióját kísérleti állatmodellekben, 2 de az étrendi fehérje korlátozásának következményei a kimenetelre krónikus vesebetegségben (CKD) kevésbé ismertek. 3 Az alacsony fehérjetartalmú étrend kiegészítése keto savak és aminosavak keverékével a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) lassabb csökkenését eredményezte, mint a csak alacsony fehérjetartalmú étrend, végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. 4,5 A legtöbb karbamid étrendi fehérjebevitelből (DPI) származik, és felvetették, hogy az alacsonyabb DPI késleltetheti az előrehaladott vesebetegség és a proteinuria progresszióját. 6,7 Alacsony fehérjetartalmú étrend javasolt a CKD-s betegek számára a dialízis megkezdése előtt a maradék vesefunkció megőrzése érdekében. 8 Ezeket az étrendeket táplálkozási okokból és a veseműködés fenntartására gyakorolt független hatásuk miatt kiegészítik ketosavakkal. 9 Tudomásunk szerint azonban a vesebetegség korai stádiumában nem végeztek vizsgálatokat a keto-sav pótlásáról.

Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a krónikus hepatitis B vírus (HBV) hordozó státusa nefrotikus szindrómához vezethet egyes személyeknél. 10 A HBV-hordozó állam előfordulása nagymértékben változik: Észak-Amerikában 0,3–1% és Kínában 10%. A HBV-vel összefüggő glomerulopathiában szenvedő felnőttek körülbelül 30% -a veseelégtelenséggé válhat, és 10% -uknál dialízis vagy veseátültetés szükséges. 12 A HBV-t megszerző CKD-s betegeknél magasabb a morbiditás és a halálozás aránya, és a CKD-s betegek körében ezen fertőzések vírusellenes szerekkel történő kezelése magas szintű mellékhatásokkal jár. A HBV optimális kezelése CKD-ben szenvedő betegeknél kevéssé meghatározott a klinikai vizsgálatokból származó adatok elégtelensége miatt. Különösen nincsenek randomizált prospektív vizsgálatok, amelyek kiértékelnék az alacsony fehérjetartalmú étrend (keto savakkal vagy anélkül) hatását a tápláltsági állapotra és a proteinuriara a krónikus glomerulonephritis korai szakaszában, HBV-ben szenvedő betegeknél.

A jelenlegi tanulmány a korlátozott fehérjebevitel, keto savakkal kiegészítve, a proteinuria és a táplálkozási állapot terápiás hatásait figyelte meg tartósan HBV-fertőzésben és krónikus glomerulonephritisben szenvedő betegeknél, randomizáltak alacsony fehérjetartalmú étrend (0,6–0,8 g/kg ideális testtömeg) bevitelére [IBW]/nap), akár keto savakkal, akár anélkül (0,1 g/kg IBW/nap).

Betegek és módszerek

Tanulmány a népességről

Ezt a nyílt, randomizált, kontrollált, egyközpontú klinikai vizsgálatot 2008 januárja és 2009 decembere között hajtották végre a Shanghai Jiao Tong Egyetem Orvostudományi Karának Renji Kórházának renális kórházában, Kínában. Krónikus glomerulonephritisben és HBV-fertőzésben szenvedő ≥18 éves betegeket vontak be. A felvételi kritériumok a következők voltak: (i) kompenzatív krónikus hepatitis B vírusfertőzés; (ii) alanin-transzamináz több mint kétszerese a normál értéknek; (iii) CKD I – II. szakasz; 14 (iv) 24 órás teljes proteinuria ≥1 g; (v) hiperkalcémia (szérum kalcium> 2,5 mmol/l). Minden beteg vesebiopszián esett át.

Mérsékelt vagy súlyos hepatitisben, dekompenzált hepatitisben, egyidejűleg kimerülő betegségben (pl. Rák) szenvedő betegek, fertőzés vagy gyulladás bizonyítékai, jelenlegi hormonális vagy vírusellenes gyógyszeres kezelés, magas vérnyomás (vérnyomáscsökkentő kezelés ellenére ≥160/90 Hgmm vérnyomás), terhesség, autoimmun betegség, fenilketonuria vagy akut vesekárosodás kizárták a vizsgálatból.

A tanulmányt a Shanghai Jiao Tong Egyetem Orvostudományi Karának Renji Kórházának tudományos és etikai bizottsága hagyta jóvá. A betegeket tájékoztatták a kezeléssel járó lehetséges kockázatokról, és írásos beleegyezésüket megadták a beiratkozás előtt.

Dizájnt tanulni

A betegeket a vizsgálat kezdetekor a két csoport egyikébe osztották be, számítógéppel generált randomizációs ütemezés alkalmazásával. A betegeket randomizálták alacsony fehérjetartalmú étrendre (napi 0,6–0,8 g/kg IBW), akár (LP csoport), akár (sLP csoport) keto-sav kiegészítés nélkül (0,1 g/kg IBW naponta Ketosteril®; Fresenius- Kabi, Peking, Kína). A napi 0,6–0,8 g/kg IBW nettó DPI-t tartalmazó étkezéseket 1 hónapos mosási periódus alatt biztosították a betegek számára, a fehérje ~ 66% -át állati termékek szolgáltatták. A teljes energiafogyasztás (TEI) napi 35 kcal/kg IBW volt mindkét csoportban. A DPI-t és a TEI-t a tényleges élelmiszer-fogyasztás alapján számítottuk ki, a Keto Acids Diet Calculator 2.0-ás verziójával (Fresenius-Kabi). A mosdási időszak alatt tapasztalt dietetikusok többször utasították a betegeket arra, hogyan készítsék el ételeiket és rögzítsék tényleges fogyasztásukat. A vizsgálati periódus hátralévő részében a betegek saját ételeiket készítették a dietetikusok által biztosított menük szerint. Az alapadatokat a mosási időszak végén gyűjtöttük össze.

A betegeket 1., 3., 6. és 12. hónapban követték nyomon. A vizsgálatok a következők voltak: 24 órás teljes proteinuria és mikroalbuminuria (Dimension®, Siemens, Erlangen, Németország); szérum kreatinin (Scr), glükóz, albumin és prealbumin (Modular Analytics, Roche, Bázel, Svájc); szérum kalcium, foszfor, intakt parathormon hormon (iPTH) és magas érzékenységű C-reaktív fehérje (hs CRP) (BN ™ II; Siemens); és a szérum összes koleszterinszintje, trigliceridjei, nagy sűrűségű lipoprotein koleszterinje (HDL-C) és alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterinje (LDL-C) (DDP moduláris rendszer kémiai elemzője, Roche). Valamennyi laboratóriumi elemzést a Renji Kórház Sanghaji Jiao Tong Egyetem Orvostudományi Karának biokémiai laboratóriumában végeztük. A GFR értékét a diéta négyváltozós modifikációjával vesebetegségben (MDRD) vizsgáltuk: GFR = 186 × (Scr/88,4) -1,154 × életkor -0,203 (× 0,742 [ha nő]). 15

A biztonsági paramétereket minden utólátogatás alkalmával értékeltük, beleértve a HBV DNS kópiaszámát (valós idejű fluoreszcens kvantitatív polimeráz láncreakcióval; ABI 7900, Applied Biosystems, Foster City, Kalifornia, USA); szérum ammónia, alanin-transzamináz, aszpartát-transzamináz, laktát-dehidrogenáz és bilirubin (DDP moduláris rendszer kémiai elemző); és koagulációs paraméterek (ACL TOP® 700, Beckman Coulter, Brea, CA, USA). A táplálkozás (SGA) szubjektív globális értékelését végeztük (A, alultápláltság hiánya; B, mérsékelt alultápláltság; C, súlyos alultápláltság), 16 és a testtömeg-indexet (BMI) testtömeg (kg)/magasság (2 m ).

Valamennyi beteg angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokat és/vagy angiotenzin II receptor blokkolókat kapott a magas vérnyomás szabályozására, a célvérnyomás 130/80 Hgmm volt. Az aminosavakat és más étrend-kiegészítőket kifejezetten tiltották.

Eredményváltozók és meghatározások

1. táblázat: Tartós hepatitis B vírusfertőzésben és korai stádiumú krónikus glomerulonephritisben szenvedő betegek demográfiai és klinikai jellemzői, randomizáltak fehérjetartalmú étrendben részesülve (LP; 0,6–0,8 g fehérje/testtömeg kg/nap; n = 9) vagy alacsony fehérjetartalmú étrend, kiegészítve keto-savakkal (sLP; 0,1 g keto-sav/testtömeg-kg/nap; n = 8), a kiinduláskor és 1, 3, 6 és 12 hónapos kezelés után.

Az 1. táblázat a demográfiai és klinikai jellemzőket mutatja a kiinduláskor, valamint 1, 3, 6 és 12 hónapos kezelés után. A DPI, a teljes energiafelvétel, az artériás átlagnyomás, a hsCRP, az összes koleszterin, a trigliceridek, a HDL-C, az LDL-C vagy a BMI nem mutattak változásokat csoportok között vagy időpontokban. A keto-sav kiegészítés (sLP csoport) szignifikánsan javult SGA-val társult a 6. és 12. hónapban a kiindulási értékhez képest (P 17 Nem volt szignifikáns különbség a szérum foszforban vagy az iPTH-ban egyik csoportban sem egyetlen időpontban sem.

2. táblázat: Biztonsági paraméterek tartósan hepatitis B vírusfertőzésben és korai stádiumú krónikus glomerulonephritisben szenvedő betegeknél, randomizáltak alacsony fehérjetartalmú étrendben (LP; 0,6–0,8 g fehérje/testtömeg-kg naponta) vagy alacsony fehérjetartalmú étrendben keto-savak (sLP; 0,1 g keto-sav/testtömeg-kg/nap), kiinduláskor és 12 hónapos kezelés után.

Az LP csoport egyetlen betegénél jelentkeztek káros hatások a kezelési időszak alatt: ezt a beteget felső légúti fertőzéssel kórházba vitték, és az antibiotikum-kezelés után teljesen felépült.

Vita

A keto-savakkal kiegészített, korlátozott fehérjetartalmú étrendet a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek alapvető kezelésének szerves részének tekintik. 18 A keto-savval kiegészített korlátozott fehérjetartalmú étrendek kimutatták, hogy csökkentik az uraemiás toxinokat, csökkentik a proteinuriát, javítják a kalcium-foszfát anyagcserét és a hiperparatireoidizmust, javítják a lipidprofilt és lassítják a CKD progresszióját predialízis vagy végstádiumú vesebetegség esetén. 9.

Tudomásunk szerint a jelenlegi tanulmány az első prospektív, randomizált vizsgálat az alacsony fehérjetartalmú étrendről I – II stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél, és azt sugallja, hogy a keto-savakkal kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend krónikus glomerulonephritisben és HBV-ben szenvedő betegeknél hasznos lehet. fertőzés. Mások a keto-sav/aminosav-kiegészítés jótékony hatásait mutatták májbetegségben, 19 és ez részben felelős lehet a jelenlegi tanulmány megállapításaiért.

A napi 0,6–0,8 g/kg napi DPI (a jelenleg ajánlott szint 66% -a) 20 a neutrális egyensúly mérlegével járt együtt olyan betegeknél, akiknél nem volt jelentős alultápláltság vagy gyulladás. A ketosav-kiegészítés a proteinuria jobb megőrzését eredményezte, nyolc betegből öt (62,5%) 12 hónapos kezelés után ért el részleges remissziót.

A jelen vizsgálatban a tartós HBV fertőzésben és krónikus glomerulonephritisben szenvedő betegek többsége nephroticus szindrómával (24 órás teljes proteinuria> 3,5 g, szérum albumin 21) vírusellenes terápiát javasoltak HBV fertőzéssel járó krónikus glomerulonephritis esetén, mivel hatékonyan gátolhatja a HBV A jelenlegi vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrend keto savakkal történő kiegészítése jelentősen javította a proteinuriát és az alultápláltságot egy nem kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrendhez képest.

Az alacsony fehérjetartalmú étrend negatív nitrogén-egyensúlyt eredményezett a hemodializált betegeknél. 23 Mások nem találtak hasznot a nagyon alacsony fehérjetartalmú étrenddel kiegészített keto/aminosavtartalmú étrendből (napi 0,28 g/kg) az eGFR csökkenésének lassításában, bár 2-3 év alatt napi 0,58 g/kg DPI-t találtak hogy jó biztonsági profilja legyen. Lehetséges, hogy a korábbi vizsgálatok fehérjebevitele túl alacsony a CKD-s betegek számára. A keto-savval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend táplálkozás szempontjából biztonságos volt, és az alultápláltság javulásával járt együtt ebben a tanulmányban. A keto-sav-kiegészítés szintén jelentős javulást eredményezett a szérumalbuminban és a prealbuminban a nem kiegészített étrendhez képest a jelen vizsgálatban, de a szérum kreatinin-koncentrációban vagy az eGFR-ben nem voltak különbségek a csoportok között. Ennek oka lehet a vizsgálat korlátozott időtartama.

A ketosav-kiegészítés a jelen vizsgálatban a vizelet fehérje kiválasztásának és a mikroalbuminuria jelentős csökkenését eredményezte, amelyet valószínűleg a fibrotikus faktorok csökkent szintje, például a növekedési faktor-β átalakítása okozhat. 25 Az alacsony fehérjetartalmú étrend csökkentette az urémiás hulladékot (beleértve a karbamidot és a foszfátot) a predialízisben szenvedő betegeknél, 26 és a keto-sav kiegészítés enyhítette a vese- és oxidatív stressz károsodását, amelyet nephrectomizált patkányok alacsony fehérjetartalmú étrendje váltott ki. 27.

A jelen vizsgálatban az sLP csoportban megfigyelt megnövekedett szérum kalciumkoncentráció iatrogén hatás következménye lehet, mivel minden keto-sav tabletta 50 mg kalciumot tartalmazott, ami napi 0,01 g/kg IBW teljes kalcium-kiegészítést eredményezett. Kimutatták, hogy a ketosav-kezelés közvetlenül elnyomja az iPTH-szekréciót, 28 ezért gondoskodni kell az adinamikus csontbetegség kockázatának korlátozásáról korai stádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. Tanulmányok azt találták, hogy a keto-savak keveréke nagyon hatékonyan csökkenti a megnövekedett szérum-foszfát- és iPTH-szintet. 29.

A hiperfoszfatémia a korai stádiumú vesebetegségek gyakori tünete, amely kalcium-karbonát alkalmazásával kezelhető. Mivel a keto-savak kevesebb kalciumot adnak, mint a kalcium-karbonát, kevésbé veszélyes alternatívát jelenthetnek. A szérum foszfor-koncentrációi a kezelés teljes ideje alatt mindkét csoportban változatlanok voltak, ebben a vizsgálatban.

Jelen tanulmánynak számos korlátja van. Először is, a kis minta nagysága és a nyomon követés viszonylag rövid időtartama korlátozta a vizsgálat erejét. Másodszor, a DPI-t étkezési naplók segítségével értékelték, és néhány beteg tévesen adhatta meg bevitelét, bár minden beteget megtanítottak az étrend kezelésére az előírt tartományon belül.

Összefoglalva, ennek a prospektív randomizált vizsgálatnak a megállapításai azt mutatják, hogy az étkezési fehérje korlátozása nem jelent biztonsági aggodalmat tartós hepatitis B vírusfertőzésben és korai stádiumú krónikus glomerulonephritisben szenvedő betegeknél, akik mentesek a jelentős alultápláltságtól és gyulladástól. Keto-sav kiegészítéssel kombinálva az alacsony fehérjetartalmú étrend a vizelet fehérje kiválasztásának csökkenésével jár együtt ezeknél a betegeknél.

Nyilatkozat az ütköző érdekekről

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségek.

Finanszírozás

A projektet részben a Kína Nemzeti Alapkutatási Program 973 2012CB517600 (2012CB517602 szám) és a Kínai Tudományos és Technológiai Minisztérium Nemzeti Kulcsfontosságú Kutatási és Fejlesztési (K + F) programja támogatta (2011BAI10B04). A projektet támogatta a Visszatért Tengerentúli Kínai Tudósok Tudományos Kutatási Alapítványa, az Állami Oktatási Minisztérium és a Kínai Nemzeti Természettudományi Alapítvány (81102700), a kínai Sanghaji Önkormányzat Tudományos és Technológiai Bizottsága (09dZ1973600 és 10JC1410100), valamint a Sanghaji Egészséges Iroda (2010L063A) is. ).