Van egy Lactase A klinikusa; s Útmutató a laktóz intoleranciához; Gyakorlati gasztro

Táplálkozási kérdések a gasztroenterológiában, 177. sorozat

Van laktázod? Klinikus útmutató a laktóz intoleranciához

A laktóztartalmú ételek intoleranciája nagyon gyakori állapot, amely általában a laktáz enzim genetikailag programozott csökkenésének következménye. Itt megvitatjuk a laktóz-intolerancia kezelését és a megfelelő táplálkozási állapot fenntartásának kihívását - különös tekintettel a kalciumra és a D-vitaminra. Számos további rendelkezésre álló eszközt kínálunk a tünetek kezelésére. További munkára van szükség a laktóz és a tejtermékek más GI-állapotokban betöltött szerepének, valamint a felesleges étrendi korlátozások elkerülésére szolgáló módszerek értékeléséhez.

Meagan Bridges, RD, táplálkozástámogatási szakember, University of Virginia Health System Charlottesville, VA

BEVEZETÉS: MI A LAKTOSZ BETEGSÉGE?

A laktóz intolerancia olyan klinikai szindróma, amelyben a laktóz bevitele olyan tüneteket okoz, mint a hasi fájdalom, puffadás, puffadás és hasmenés a laktóz felszívódásának következtében. A laktóz (tejcukor) a tejben és a tejtermékekben található diszacharid. Az emésztéshez és a felszívódáshoz szükség van a laktáz enzimre, amely a vékonybél kefe határában található. A laktáz hidrolizálja a laktózt glükóz és galaktóz monoszacharidokká, amelyek aztán felszívódhatnak és felhasználhatók energiára.

A laktóz malabszorpcióját leggyakrabban a laktázszint csökkenése okozza. Az elsődleges laktáz-hiány egy genetikailag módosított állapot, amely a csecsemőkor után bekövetkező laktáz-aktivitás fiziológiai csökkenéséből származik. Az állapot leírására használt egyéb kifejezések közé tartozik a laktáz nem-perzisztencia, a laktáz-elégtelenség és a felnőtt típusú hipolaktázia. Becslések szerint a világ népességének körülbelül 68% -a laktáz-nem állandó, régiónként és etnikumonként nagy eltérésekkel. 1 Az Egyesült Államokban a lakosság 36% -a laktázhiányos, a legmagasabb prevalenciaszintet afrikai, ázsiai, latin-amerikai, őslakos amerikai és dél-amerikai származású egyéneknél találjuk.1

Nem mindenki, aki laktóz malabszorpcióban szenved, laktóz-intoleráns. Laktóz-intoleráns egyénekben a felszívatlan laktóz átjut a vastagbélbe, megnövekedett ozmotikus terhelést hordozva, és kész szubsztrátként szolgál a mikrobiom számára, hogy erjedjen és rövid láncú zsírsavakat és gázt termeljen. Ez eredményezi a puffadás, a puffadás, a borborygmi, a hasi fájdalom és a hasmenés klasszikus tüneteit. Ritkábban hányingerrel vagy székrekedéssel járhat. A laktóz-intolerancia tünetei enyhéktől súlyosig terjedhetnek, de általában csak akkor jelentkeznek, ha a laktáz enzim legalább 50% -kal csökken. 2

Másodlagos hipolaktázia, vagy másodlagos laktázhiány is előfordulhat, amely bármely olyan állapot következménye lehet, amely károsítja a vékonybél kefe határát. A lisztérzékenység, a Crohn-kór vagy a fekélyes vastagbélgyulladás okozta nyálkahártya károsodás átmeneti laktázhiányhoz vezethet. A vékonybél baktériumok elszaporodása, bizonyos gyógyszerek, fertőző enteritis (pl. Giardiasis), sugárzási enteritis, gyomor-bélműtét és a rövid bél szindróma szintén a felszívóképesség csökkenését vagy a vékonybél laktáz expressziójának csökkenését eredményezheti. Míg az elsődleges hypolactasia irreverzibilis, a másodlagos hypolactasia gyakran megfordítható, ha a normális bélnyálkahártya helyreáll.

DIAGNÓZIS

A laktóz malabszorpciója különféle módszerekkel diagnosztizálható (1. táblázat). A hidrogén lélegeztetési teszt egy szokásos adag laktóz bevitelét jelenti, általában 20-50 g (nagyjából 400-1000 ml tehéntejet), és a lehelet hidrogénét 30 perces időközönként mérik. A laktóz malabszorpció diagnózisa 20 ppm-nél nagyobb hidrogénszinttel történhet a lenyelés után 3 órán belül. Ez a teszt 78% -ban érzékeny és 98% -ban specifikus a laktóz felszívódására, de hajlamos mind hamis pozitív (pl. Vékonybél baktériumok túlnövekedése esetén), mind hamis negatív tényezőkre (pl. Nem hidrogént termelő baktériumok jelenlétére).

A laktázhiány kimutatására irányuló egyéb vizsgálatok rendelkezésre állnak, de ezeket ritkán hajtják végre. A jejunum biopsziáit gyakran a laktázaktivitás meghatározásának aranystandardjának tekintik, és azok előnye, hogy meghatározzák, hogy a beteg másodlagos laktóz malabszorpcióval rendelkezik-e. Ez az eljárás azonban rendkívül invazív, és nem tükrözi különösebben a bél laktáz aktivitását egészében. A laktázhiányt genotipizálás útján is fel lehet mérni, de a rendelkezésre álló genetikai tesztek nem veszik figyelembe az összes lehetséges polimorfizmust, amely laktáz nem-perzisztenciát eredményez, és nem is hasznos másodlagos laktáz-hiányban szenvedő betegek számára.

A laktóz malabszorpcióval szemben a laktóz intoleranciát sokkal nehezebb megállapítani. Feltételezhető diagnózis felállítható olyan betegeknél, akiknek a tünetei a jelentős laktózfogyasztás után néhány órán belül jelentkeznek (> 2 adag tejtermék/nap vagy> 1 adag egyetlen adagban, amely nem jár étkezéssel), amelyek 5- 7 nap laktóz kerülése. 3

Fontos megjegyezni, hogy míg a laktázhiány és a felszívódási zavar objektíven mérhető, a laktóz intolerancia kimutatása a tünetek szubjektív önjelentésén alapul, amelyek laktóz lenyelésének hiányában is nagyon gyakoriak, és nagyon érzékenyek a placebo hatásra is. Valójában az elvégzett néhány kettős-vak vizsgálat gyenge összefüggést tár fel az ön által bejelentett laktóz-intolerancia és a laktóz bevétele utáni tünetek között még ismert laktázhiányos betegek között is. 4

LAKTÓZFORRÁSOK

A laktóz gyakorlatilag az összes tejben és tejtermékben található (2. táblázat). Az adagonként messze a legnagyobb laktózkoncentráció a tejben, a jégkrémben és néhány joghurtban van, míg a sajtok általában sokkal alacsonyabb mennyiségű laktózt tartalmaznak. A laktóz megtalálható más, tejet vagy tejtermékeket tartalmazó ételekben és italokban is, beleértve a dobozos, konzerv, fagyasztott, csomagolt és elkészített termékeket. A 3. táblázat felsorolja ezen élelmiszerek általános típusait, valamint az összetevők listáján szereplő kifejezéseket, amelyek jelzik, hogy egy termék tartalmaz-e laktózt.

Vannak bizonyos gyógyszerek is, amelyek laktózt tartalmaznak, beleértve a vény nélkül kapható fájdalomcsillapítókat, multivitaminokat és hasmenés elleni szereket. Általában a mennyiség olyan kicsi (kevesebb, mint 0,5 g), hogy nem emeli meg a hidrogén szintjét, még kevésbé okoz GI tüneteket.

KEZELÉS: LAKTÓZKORLÁTOZÁS

A laktóz-intolerancia leggyakoribb terápiás megközelítése a tej és tejtermékek étrendben való korlátozását jelenti. A teljes laktóz kerülést ritkán jelzik. A legtöbb vak tanulmány azt sugallja, hogy a laktóz-intoleranciában szenvedők körülbelül 12 g laktózt - nagyjából ugyanannyit egy csésze tejben - elfogyaszthatnak egyetlen dózisban, enyhe tünetek nélkül. Más ételekkel együtt fogyasztva és/vagy kis mennyiségben elosztva a nap folyamán általában legfeljebb 18 g laktóz tolerálható. 5.

Néhány beteg számára előnyös lehet, ha 2-4 hétig (vagy a tünetek remissziójához elég hosszú ideig) teljesen kizárja a tejet és a tejtermékeket, majd fokozatosan visszaállítja a tejtermékeket az egyéni tolerancia küszöbéig. 6 Az egyén tolerálható szintje több tényezőtől függ, beleértve az egyidejűleg elfogyasztott laktóz mennyiségét, a maradék laktáz aktivitást, más ételekkel és italokkal történő bevitelt, a béltranzit időt és a bél mikrobiómáját.

Táplálkozási szempontok

Bár a tejtermékek korlátozása csökkentheti a laktóz-intolerancia tüneteit, bizonyos kockázatokkal jár, különösen mivel a csontritkulás és a nem megfelelő kalcium- és D-vitamin-bevitel miatt másodlagos csonttörésekkel kapcsolatos. Mivel a tejtermék továbbra is a kalcium és a D-vitamin elsődleges táplálékforrása a lakosság körében, számos tanulmány rámutatott, hogy összefüggés van a laktóz malabszorpciója, a tejtermékek alacsony bevitele és a csökkent csonttömeg között. 7,8

A kalcium ajánlott napi bevitele kor és nem alapján történik (4. táblázat). A laktóz-intoleranciában szenvedő betegeket fel kell mérni az étrend kalcium-megfelelőségére, és utasítást kell adni arra, hogy szükség esetén növeljék a más élelmiszerekből származó kalcium-bevitelt (5. táblázat). Szükségük lehet kalcium-kiegészítők szedésére is, amelyek a készítmények és dózisok széles skálájában találhatók (6. táblázat). A kalcium-karbonát a kalciumpótlás leggyakoribb és legolcsóbb formája. Leginkább alacsony vastartalmú étkezéssel szívódik fel, de lehet, hogy nem olyan hatékony azoknál az embereknél, akik protonpumpa-gátlókat vagy H2-blokkolókat szednek. A kalcium-citrát étkezés közben vagy anélkül is bevehető, és jobban alkalmazható achlorhydria, gyulladásos bélbetegség vagy felszívódási rendellenességek esetén. A kalcium felszívódása legfeljebb 500 mg-os dózisokban a legnagyobb az ennél nagyobb mennyiségeket osztott adagokban kell bevenni.

A dúsítás révén a tej a D-vitamin fő forrása is, amely a kalcium felszívódásához szükséges. Kevés más étel tartalmaz természetesen jelentős mennyiségű D-vitamint, a zsíros halak, a máj, a sajt és a tojássárgája kivételével. Szükség lehet a D-vitamin állapotának és kiegészítésének monitorozására, különösen Crohn- vagy lisztérzékenységben szenvedő betegeknél, vagy más olyan betegeknél, akiknél a hiány hiányának további kockázata áll fenn.

A tehéntej növekvő számú növényi (nem tejipari) alternatívát kínál, amelyek többségében tápanyagokat kínálnak a tehéntejhez hasonló mennyiségben, beleértve a kalciumot (300 mg/csésze) és a D-vitamint (120). nemzetközi egységek csészénként). Ezek az italok életképes alternatívát jelenthetnek a laktóz-intoleranciában szenvedők számára. 9.

EGYÉB KEZELÉSI OPCIÓK
Exogén enzim kiegészítés

Az egzogén laktázt (élesztőből vagy gombából nyert) a tejfogyasztás előtt vagy alatt is bevehetjük, hogy elősegítsük a laktóz hidrolizálását. Ezek a kiegészítők általában tabletták formájában érkeznek, és tipikusan 6000-9000 egység/étkezés adagot vesznek fel (7. táblázat). Folyékony cseppek, amelyek az Egyesült Államokban nem széles körben állnak rendelkezésre, de online megrendelhetők, szintén közvetlenül a tejhez adhatók. Ezeknek a termékeknek az eredményei eltérőek, és az eddigi kutatások nem voltak meggyőzőek a kiegészítés hatékonyságát illetően, amely függhet az enzim eredetétől, a maradék endogén laktázaktivitástól, az adagolástól, az elfogyasztott laktóz mennyiségétől, a gyomor pH-jától és az epesó koncentrációjától. 10.

Az alacsony laktóztartalmú vagy laktózmentes tej, például a Lactaid®, olyan tej, amelyhez laktázenzimek vannak hozzáadva, amelyek előzetesen hidrolizálták a laktózt. Az elmúlt években nőtt a csökkentett laktózszintű vagy laktózmentes tejtermékek aránya, nemcsak a tej, hanem a joghurt és a fagylalt is (lásd 8. táblázat). Ezek a termékek a legtöbb nagy élelmiszerboltban könnyen beszerezhetők, de jellemzően drágábbak, mint laktóztartalmú társaik. Egyes bolti márkák kezdik alacsonyabb áron szállítani saját termékeiket.

Joghurt és probiotikumok

A sima joghurt a laktáztartalmú mikroorganizmusok révén ugyanolyan hatásosnak bizonyult, mint az előre hidrolizált tej, a hidrogéntermelés és az intolerancia csökkentésében. 11 Az édes acidophilus tej ugyanazokat a baktériumokat tartalmazza, amelyeket a hideg tejhez adnak, de nem olyan hatékony. 12 Hasonlóképpen, a joghurtok, amelyek tejet vagy tejtermékeket tartalmaznak az erjesztés után visszaadva, továbbra is tüneteket okozhatnak.

A kapcsolódó stratégia magában foglalja a probiotikus pótlást azzal a céllal, hogy megváltoztassa a bélflórát úgy, hogy több tejsavbaktérium képes megmenteni a rosszul felszívódó laktózt és fermentálni azt túlzott gáztermelés nélkül. Néhány tanulmány kimutatta, hogy a probiotikus kiegészítés csökkent hidrogéntermeléshez és jobb tünetekhez vezethet a laktóz-intoleráns egyéneknél. 13,14 A teljes bizonyíték azonban nem elegendő ennek a megközelítésnek az ajánlásához.

Vastagbél adaptáció

Bár a laktáz expresszióját a laktóz jelenléte nem képes szabályozni, úgy gondolják, hogy a felszívódási zavar ellenére is indukálható a „tolerancia” a bél mikrobiotáját, valamint a vastagbél egyes funkcióit és jellemzőit magában foglaló adaptív folyamatok révén. Kimutatták, hogy a laktóz egymást követő növekményes dózisai a dextrózhoz képest csökkentik a puffadást, de nem hasi fájdalmat vagy hasmenést. 16 A jelenlegi kutatások azonban nem elég meggyőzőek az intolerancia tüneteinek kezelésére szolgáló laktózfogyasztás növekményes növekedésének támogatásához, mivel az eredmények változóak voltak, és gyakran összetévesztettek a placebo-hatással. 17.

Lassú gasztrointesztinális tranzit

Kimutatták, hogy más élelmiszerek együttes fogyasztása javítja a laktóz toleranciát, valószínűleg késlelteti a gyomor kiürülését, lelassítja a béltranzit időt és meghosszabbítja a rendelkezésre álló laktázzal való érintkezés idejét. 15 Úgy gondolják, hogy a teljes zsírtartalmú tej fogyasztása az alacsony zsírtartalmú vagy sovány zsírral szemben ugyanolyan hatású lehet, de a jelenlegi kutatások nem meggyőzőek. A farmakológiai szerek, például a loperamid, szintén lassíthatják a GI átjutását, de gyakran jelentős mellékhatásokkal és/vagy magas költségekkel járnak.

A BETEGEK SZEMPONTJAI
EGYÉB GI FELTÉTELEKKEL

Megfigyelési tanulmányok rámutatnak a laktóz-intolerancia és az irritábilis bél szindróma (IBS), valamint más olyan gyomor-bélrendszeri állapotok átfedésére, amelyek másodlagos laktázhiányhoz vezethetnek, például gyulladásos bélbetegségek, cöliákia és a vékonybél baktériumok elszaporodása (SIBO). A kapcsolatokat azonban számos tényező zavarja, többek között:

a másodlagos hypolactasia átmeneti jellege
az elsődleges hipolaktáziára genetikai hajlamú egyének túlsúlya
ezeknek a GI-kórnak a tünetprofiljai, amelyek sok azonos tulajdonsággal rendelkeznek, mint a laktóz-intolerancia
átfedés fermentálható oligo-, di- és monoszacharidokkal és poliolokkal (FODMAP);
az önbejelentő tünetek szubjektivitása

Az egyidejű GI-betegségben szenvedő betegeknek, akiknek étrendje már bizonyos mértékig korlátozott lehet, a laktózhiányos vagy laktózmentes étrend megkezdése előtt meg kell erősíteni a laktázhiány gyanúját a szükségtelen korlátozások elkerülése érdekében. Másodlagos laktóz malabszorpcióban szenvedő betegeknél az elsődleges rendellenesség sikeres kezelése a laktáz aktivitásának helyreállításához vezethet. A laktóz intolerancia azonban hónapokig fennmaradhat a gyógyulás megkezdése után.

Irritábilis bél szindróma

Retrospektív vizsgálatok kimutatták, hogy a laktóz malabszorpcióban szenvedő IBS-betegek akár 85% -ának is jobb tünetei vannak, amikor korlátozza a laktózt az étrendjükben. 18 Ugyanakkor a prospektív vizsgálatok azt mutatják, hogy a tünetek javulása nagyon érzékeny a placebo hatásra, és hogy a laktóz korlátozása önmagában nem elegendő a hatékony tünetek enyhítésére funkcionális GI betegségek esetén. 19 Az IBS-ben a laktóz-intolerancia általában a FODMAP-ok tágabb intoleranciája alatt áll, és lehet, hogy nem kapcsolódik közvetlenül a laktáz-hiányhoz. Számos randomizált, kontrollált vizsgálat azt jelzi, hogy az IBS-betegek részesülhetnek az alacsony FODMAP diétából, amely laktózkorlátozást tartalmaz. 20 A laktóz és a laktóz korlátozásának a tünetekre gyakorolt specifikus hatását azonban nehéz felmérni.

Crohn-betegség és fekélyes vastagbélgyulladás

A mai napig nincsenek életképes vizsgálatok, amelyek kifejezetten a laktózt tüneti mediátorként vizsgálják gyulladásos bélbetegségek (IBD), például Crohn- és fekélyes vastagbélgyulladás esetén. A betegeket gyakran arra utasítják, hogy korlátozzák a laktóz- és tejtermékbevitelt, de a valódi laktóz malabszorpció előfordulása nem egyértelmű, mivel e betegségek GI-megnyilvánulásai gyakran hasonlóak a laktóz-intoleranciához. A tanulmányok azt mutatják, hogy a Crohn-féle betegek 40-70% -a azt állítja, hogy laktóz-intoleránsak, de a legtöbb esetben a laktóz malabszorpciója inkább az etnikai hovatartozás és a genetikai felépítés miatt vezethető vissza, nem pedig magával a betegséggel való közvetlen összefüggésben. 21,22 Ez alól kivételt képeznek a vékonybélben érintett Crohn-betegek, akiknél úgy tűnik, hogy nagyobb a kockázata a laktóz malabszorpciójának, de nem feltétlenül a laktóz intolerancia. 21

Coeliakia

Ha a cöliákia (CD) előrehaladása a bél kefe határának károsodását eredményezi, a betegek valószínűleg másodlagos laktázhiányt tapasztalnak. A legtöbb CD-s ember a gluténmentes étrend követése után 6-12 hónapon belül rehabilitálhatja a kefe határait és visszanyerheti a laktáz aktivitást, feltéve, hogy nincs primer laktáz-hiányuk laktóz-intoleranciával. Bizonyos esetekben a villi és a mikrovillus károsodása akár 2 évig is eltarthat, amíg teljesen meggyógyul. 24.

A vékonybél baktériumok elszaporodása

A laktóz-intoleranciában szenvedő IBS-es betegeknél nagyobb valószínűséggel jelentkezik a vékonybél baktériumok túlnövekedése (SIBO). 25 A laktóz túlzott bakteriális fermentációja rövid láncú zsírsavak és gáz termelésével a vékonybélben különösen kiválthatja a hasi tüneteket. Ha egy hidrogén-légzési teszt során a beteg hasi fájdalomra panaszkodik és korai hidrogéncsúcsa van (a laktóz bevétele után 15-30 percen belül), akkor a SIBO-t ki kell zárni, mielőtt ezeket a tüneteket laktóz-intoleranciának tulajdonítanák.