Mi a teendő, ha megtagadják tőled (bariatrikus) súlycsökkentő műtétet

  • Szociális otthon
  • Az OAC közösségről
    • Az OAC közösségről
    • Hiedelmek és követelések
    • Bevonulás
    • Csatlakozzon a közösséghez
    • Prémium hozzáférésű tagság
    • Adományoz
    • Gyakran Ismételt Kérdések
  • Fedezze fel oktatásunkat
    • Oktatási források
    • Nyilvános források
    • Keressen minősített szolgáltatót
    • Prémium hozzáférési források
    • Egészség és Wellness sarok
    • Érdekképviseleti források
  • Keresse meg a Támogatás és kapcsolat lehetőséget
    • Közösségi perspektívák
    • Ossza meg történetét
    • Tagbeszélgetési fórum
    • Keressen egy támogató csoportot
  • OAC Akcióközpont
    • Tudjon meg többet a cselekvésről
    • Érdekképviseleti akcióközpont
  • Programok és események
    • OAC kampányok
    • OAC események
    • OAC programok
  • Adományoz
    • Hogyan segít az Ön támogatása
    • Adakozzon
    • Adás módjai
    • Elnöki Tanács
    • OAC ösztöndíjprogram
  • Közösségi hírek
  • Egészségügyi szakemberek forrásai
    • Források a HCP-k számára
    • Hogyan rendeljünk forrásokat
  • Prémium hozzáférésű tagsági nevezés

szerző: Pam Davis, RN, CBN, MBA

2011 ősze

A cikk PDF változatának megtekintéséhez kattintson ide.

tőled

* Kérjük, vegye figyelembe: A „bariatrikus” és a „fogyás” kifejezéseket felcserélhető módon használják a cikkben.

Rúgj, sikíts, ordíts, sírj, átkozd és vegyél egy mély lélegzetet. Rúgj, sikíts, ordíts, sírj, átkozd újra és vegyél még néhány mély lélegzetet. Egyrészt biztos lehet benne, hogy nem Ön az első, akitől a biztosítója megtagadta a súlycsökkentő műtét jóváhagyását; sem te leszel az utolsó. Míg az ellátáshoz való hozzáférés bizonyosan javult sokak számára az elmúlt években, a súlycsökkentő műtétek lefedettsége nem szabványosított, és a munkáltatójától és a biztosítási tervétől függően óriási mértékben változhat.

A lefedettség munkáltatójától függ

Gyakran előfordulhat, hogy gyorsan a biztosítót hibáztatjuk a fedezet hiánya miatt. Fontos a pontosítás. Alkalmazottaik fedezetének biztosítása érdekében a vállalatoknak „lovast” kell vásárolniuk a súlycsökkentő (bariatrikus) műtétekre. Az önbiztosított munkáltatók (általában nagyobb munkáltatók, ahol a kártérítésért fizetett pénz saját zsebből származik) gyakran nyújtanak súlycsökkentő műtétet.

Ebben a helyzetben, amikor a társaság a fedezet biztosítását választotta, a biztosító társaság a szokásos kritériumait alkalmazza a műtétet keresőkre. Ha a munkáltató rendelkezik fedezettel, és megfelel a terv kritériumainak, akkor jóváhagyják, igaz? Nos, nem mindig.

Az elmúlt évek során megfigyelésem szerint sokszor úgy tűnik, mintha pácienseinket sokféle ok miatt tagadnák meg először:

- Nem kaptuk a levelet az Ön alapellátó orvosától. - Nyugodjon meg, elküldték.

"Nincsenek dokumentációink a sikertelen korábbi súlycsökkentési kísérletekről." - Ezt is elküldték.

"Hiányzik az előző öt év súlyának dokumentációja." - Uh-huh, biztos, hogy van.

A jó hír az, ha a munkáltatója önbiztosított bariatrikus műtéti ellátással, és rendelkezik dokumentációval, teljesíti a tervben szereplő összes kritériumot, és megtagadják tőlük, nincs lábuk, amin állniuk kellene! Kérje meg a sebész irodáját, hogy szervezzen „peer-to-peer” felülvizsgálatot. Itt beszél a sebész a biztosító orvosi igazgatójával, hogy ellenőrizze dokumentációját és rámutasson arra, hogyan felel meg a kritériumoknak.

Alternatív megoldásként megkérheti cége emberi erőforrás igazgatóját is, hogy lépjen közbe az Ön nevében. Bármit is csinálsz, kérlek, kérlek, ne lógd le a fejed, és mondd: "Ó, csak nem ezt akarták" vagy "Isten biztosan nem akarta, hogy megoperáljak". Kérjük, ne adja meg ezt a hatalmat a biztosítónak, mert biztosan igénybe veszi. Azt is javasoljuk, hogy fontolja meg szakember felvételét, például elhízási ügyvédet, aki beavatkozik az Ön nevében.

Ha a munkáltatója önbiztosított, de nincs bariatrikus sebészeti ellátása, kérjük, látogasson el az OAC webhelyére. Ott talál egy adatlapot címmel, "Miért van értelme az elhízás kezelését bariatrikus műtéten keresztül nyújtani?" Ezt a tájékoztatót arra tervezték, hogy megoszthassa munkáltatójával, biztosítási szolgáltatójával, megválasztott tisztviselőivel és másokkal. Részletes információt nyújt a súlycsökkentő műtét előnyeiről. Az összes kutatás, amelyet a bariatrikus műtéten végzett? Vedd el te is. Győződjön meg arról, hogy döntéshozói tájékozottak. Nem bízhat abban, hogy valaki más oktatja őket az Ön számára.

A vállalkozásoknak eladott szokásos biztosítási tervek többségében nem szerepelnek bariatéri sebészeti ellátások. A nem önbiztosított kisebb vállalkozások esetében egy alkalmazottanként meghatározott összeget fizetnek a biztosító társaságnak; a pénz oda megy és ott marad, függetlenül attól, hogy mennyit fizetnek a kártérítésekben. A legtöbb államban ezek a kis társaságok nem férhetnek hozzá olyan biztosítási terv megvásárlásához, amely bariatrikus műtétet fedez. A terv előnye általában az lesz, hogy „a bariatriás (súlycsökkentő) műtét kizárja ezt a tervet”.

Az érdekképviselet fontos az ellátáshoz való hozzáférés elleni küzdelemben

A hosszú távú megoldás az ellátáshoz való hozzáférés támogatása. Az érdekképviselet gyakran megfélemlíthet egy olyan személyt, aki soha nem állt ki valamilyen cél érdekében; az OAC azonban rendkívül könnyűvé tette a választást a tisztviselőkkel a súlycsökkentő műtétek lefedése érdekében. Az OAC Jogalkotási Központjának célja, hogy segítsen Önnek megválasztott tisztviselőinek támogatásában (capwiz.com/obesityaction/home). Csak írja be irányítószámát, és azonnal hozzáférhet a megválasztott tisztviselők összes elérhetőségéhez. Tippekért, hogy mit írjon a megválasztott tisztviselőknek, kérjük, kattintson ide.

Az ellátás elérésének alternatív módjai

Míg Ön a jövőbeni lefedettség mellett szól, nem biztos, hogy elégséges segítséget nyújt Önnek a műtét megcélzásában. Ebben az esetben végezze el a kutatását; keresse meg a Bariatric Surgery Excellence Center programját és sebészét, akik átfogó programot kínálnak csökkentett önköltséges (készpénz) árfolyamon, amely magában foglalja a szövődmények vagy a BLIS programon keresztüli visszafogadás lefedését (www.bliscompany.com). Ezután forduljon munkáltatójához a bariatri programból származó információkkal, a cikk végén felsorolt ​​forrásokkal és a műtét önköltségének teljes költségével (amely magában foglalja a lehetséges szövődmények fedezését, és kérje meg őket, hogy fizessenek közvetlenül a sebésznek és a programnak ill. kérje meg őket, hogy osszák meg veletek a költségeket).

Ön és munkáltatója egyaránt profitál abból, ha egészségesebb és produktívabb munkavállaló vagy, és nem kell a biztosítótársaságodon keresztül járnod. Ezen túlmenően egészségügyi finanszírozási társaságok állnak rendelkezésre azok számára, akik önműködően fizetnek a műtétért, megkerülve a biztosítást.

Teendők, ha elutasítják:

  • Beszéljen az emberi erőforrásokkal foglalkozó részlegével - önbiztosított-e a vállalata?
  • Tudja meg, hogy megfelel-e a kritériumoknak.
  • Győződjön meg arról, hogy dokumentálva van, hogy megfelel a kritériumoknak.
  • Dolgozzon együtt a sebészével/programjával a peer-to-peer felülvizsgálat elvégzéséhez, ha cége lefedi a műtétet, és megfelel a kritériumoknak.
  • Fontolja meg az ügyvéd, például az elhízás által érintett személyek képviseletére szakosodott ügyvéd alkalmazását.
  • Oktassa magát és másokat a cikkben említett források felhasználásával.
  • Gyűjtse össze dokumentációját, beszéljen az emberi erőforrásokkal foglalkozó részleggel vagy a vállalat tulajdonosával az önköltséges költség megosztásáról egy átfogó programban, a BLIS lefedettség mellett.

Oktatásról és érdekképviseletről szól

"Köszönöm a bariatrikus műtét iránti érdeklődését, sajnos a terve nem terjed ki erre az eljárásra."
"A súlycsökkentő műtét kizárt előny a tervében."
- Megkapták a hozzáférést a súlycsökkentő műtétekhez.

Sajnos ezek a kijelentések nem ritkák a mai világban, amikor eligazodnak a biztosítási kötvényben. Naponta több száz embertől nem vehetik igénybe a bariatrikus műtétet. A műtét elutasítása gyakran elveszettnek és kilátástalannak érzi magát; azonban van még remény, és ez oktatás és érdekképviselet formájában jelentkezik.

Az egyik leghatásosabb üzenet, amelyet el lehet küldeni a biztosítási szolgáltatónak, a munkáltatónak vagy a megválasztott tisztviselőnek, annak az üzenete, akit elhízás érintett és súlycsökkentő műtéten esett át. Gyakran előfordul, hogy a súlycsökkentő műtéti betegek kiváló információ- és támogatási forrást jelentenek, és hangosan és pozitívan beszélhetnek a fogyókúrás műtét egyének egészségi és életminőségére gyakorolt ​​hatásáról.

A súlycsökkentő műtéti betegekkel különféle módokon léphet kapcsolatba, például részt vehet a műtét utáni támogató csoport értekezletén; közösségi hálózatok a Facebookon, Twitteren stb. vagy megkérdezi a sebészt, hogy tudnak-e további kapcsolatot kapni a műtét utáni beteggel.

Mint láthatja, nem feltétlenül a „végső szónak” kell lennie annak a hallásnak, hogy megtagadták neked a súlycsökkentő műtétet. Tájékozott állampolgárként sok lehetősége van arra, hogy először oktassa ki magát az eljárásról, majd a biztosítás biztosítójának, a munkáltatójának, a megválasztott tisztviselőknek és másoknak támogassa a fedezetet.

A szerzőről:
Pam Davis, RN, CBN, okleveles bariatrikus nővér és a Tenn Nashville-i Centennial Obesity Treatment Centennial Center programigazgatója. Pam az OAC alelnöke.