Laparoszkópos forradalom a bariatrikus sebészetben

Levelezés: Magnus Sundbom, MD, PhD, Sebészeti Tudományok Tanszék, Uppsala Egyetem, SE-751 85 Uppsala, Svédország. [email protected]

Telefon: + 46-18-6110000 Fax: + 46-18-586860

Absztrakt

A bariatrikus műtét története vizsgálati jellegű. A dedikált sebészek folyamatosan kerestek egy ideális eljárást, hogy megszabadítsák a kórosan elhízott betegeket a társbetegségektől, a várható élettartam csökkenésétől és az alacsony életminőségtől. Az ideális eljárásnak alacsony szövődményveszélynek kell lennie, mind rövid, mind hosszú távon, valamint minimális hatással kell lennie a mindennapi életre. A bararosi műtétek laparoszkópos technikáinak forradalmát ez az összefoglaló írja le. A minimális invazív technikák fejlődése hozzájárult az operációs idő, a tartózkodás hosszának és a szövődmények csökkenéséhez. A bariátriai sebészetben rendkívüli fejlődés figyelhető meg, amelynek eredményeként az elmúlt évtizedekben drámai módon megnőtt az egész világon elvégzett eljárások száma. Bár komplex bariatriás eljárás végezhető operatív mortalitással, amely nem nagyobb, mint a kolecisztektómia, figyelembe kell venni az eljáráshoz kapcsolódó specifikus szövődményeket és egyéb hátrányokat. A laparoszkópia evolúciója a 21. század öröksége lesz, és jelenleg a napközi műtét és az operatív trauma további csökkentése áll a középpontban. A komorbid állapotokra gyakorolt lenyűgöző hatások miatt minimális invazív bariatrikus eljárásokat kellett elfogadni az anyagcsere-műtétek területén.

Alap tipp: A dedikált sebészek folyamatosan kerestek egy ideális eljárást, hogy megszabadítsák a kórosan elhízott betegeket a társbetegségektől, a várható élettartam csökkenésétől és az alacsony életminőségtől. Az ideális eljárásnak rövid és hosszú távon is alacsony komplikációs kockázattal kell rendelkeznie. A minimális invazív technikák fejlődése hozzájárult az operációs idő, a tartózkodás hosszának és a szövődmények csökkenéséhez. A bariatrikus sebészet területén kivételes volt a fejlődés. A laparoszkópia evolúciója a 21. század öröksége lesz, és jelenleg a napközi műtét és az operatív trauma további csökkentése áll a középpontban.

BEVEZETÉS

Elhízottság

Jelenleg az elhízás járványként terjed. A közegészség folyamatos javulása, amelyet megszokhattunk, leállt, akadályozta az elhízás. Az előrejelzések szerint először a következő generáció élettartama rövidebb, mint szüleiké. A kórosan elhízott betegek (testtömeg-index, BMI> 40 kg/m 2) hátrányos helyzetben vannak társadalmunkban. Nem csak a kóros elhízással járó állapotok, azaz a cukorbetegség, az alvási apnoe és a szív- és érrendszeri betegségek sújtják őket, hanem kénytelenek küzdeni az élet néhány egyszerű tevékenységével, például kényelmesen egy székben ülni vagy normális távolságot járni. Az elhízás világméretű dilemmája többféle cselekvést igényel, de a már érintettek számára a bariatrikus műtét érvényes lehetőség lett.

Morbid elhízás műtéti kezelése

Általánosságban elmondható, hogy az elhízott és különösen a betegesen elhízott betegek nem alkalmasak semmilyen műtéti kezelésre, de jelenleg a bariatrikus műtét az egyetlen hatékony súlycsökkentő módszer ezeknek a betegeknek hosszú távon. Az operatív kockázatok csökkentése és a betegek életminőségének javítása érdekében azonban a választott műtéti stratégiát nagyon jól kell kiválasztani és kiváló minőségben kell végrehajtani. A bariatrikus sebészet fejlődése vizsgálati jellegű volt, és sok nagyszerű szállítónak köszönhetjük a megbecsülést. Ma a minimális invazív műtét az első lehetőség mind a sebész, mind a beteg számára; meg kell azonban őrizni a nyílt bariatrikus műtét nehezen megszerzett alapjait.

A nyílt bariatrikus műtét alakulása

Az elhízás műtéti kezelését a gyomor- vagy a vékonybél reszekciója után fogyó betegek megfigyeléséből fejlesztették ki, és az első elhízás kezelését, a vékonybél kiterjedt reszekcióját Henrikson hajtotta végre 1952-ben. Ezt a nyilvánvalóan teljesen visszafordíthatatlan műtétet amelyet a vékonybél különböző típusú elkerülései követnek, kezdetben a proximális jejunumot a vastagbélig, majd a disztális ileumba anasztomozálják. A jejuno-ilealis bypass-t (JIB), amely csak a jejunum első 40 cm-jét, az ileum utolsó 10 cm-ét hagyta hátra, Kremen és munkatársai fejlesztették ki [1]. 1954-ben a JIB-szel kapcsolatos tapasztalataikat a bariatrikus műtétekről szóló első tanulmányként egy szakértők által áttekintett folyóiratba küldték. Évtizedek óta egy jobb középhasi keresztirányú metszés tipikusan jelezte a beteg korábbi JIB műtétjét, csakúgy, mint a többi klasszikus heg az apendektómia, kolecisztektómia és császármetszés után. Ezen eljárások optimalizálása érdekében tett erőfeszítések ellenére kezelhetetlen mellékhatások, azaz hasmenés, kiszáradás és májcirrhosis miatt hagyták el őket [2].

Az 1970-es években a hangsúly a gyomorra helyeződött át a csökkent élelmiszer-bevitel elérése érdekében. Ed Mason bemutatta első műveletét; a vertikális sávos gasztroplasztika (VBG) [3,4], amelyben egy kis proximális gyomortartály jött létre. A maradék gyomor kimenetét szalag erősítette. A VGB a túlsúlyos betegek körülbelül 50% -os csökkenését eredményezte, sajnos gyakran hányással és savas refluxszal kombinálva. Ezenkívül az idő múlásával megnyílt a gyomor elválasztása, lehetővé téve a betegek számára a szabad étkezést, ami a súly visszanyerését eredményezte. A Mason által 1967-ben létrehozott másik eljárást, a gyomor bypass-t (GBP) [5] az 1980-as évek elején fogadták el. GBP-ben a jejunum egy proximális és vízszintesen vágott gyomortáskához volt kötve, így csökkentve az élelmiszer bevitelét a gyomor fő részének megkerülésével. A GBP népszerűvé vált a korai súlycsökkentő műtétekben az Egyesült Államokban a korlátozott mellékhatások és a lenyűgöző fogyás miatt. Fontos azonban megjegyezni, hogy ebben az időben minden bariatrikus eljárás technikailag megterhelő volt, és a perioperatív kockázatok magasak voltak a betegek számára. Számos személyes változtatás történt az operatív nehézségek vagy egyéb hátrányok leküzdésére, amelyek néha a műtét után néhány évvel nyilvánvalóak voltak.

A felszívódási zavar fogalmát Scopinaro finomította 1972-ben, kifejlesztve a bileo-hasnyálmirigy-elvezetést (BPD) [6], amely vízszintes gyomorreszekcióból áll, az ételfogyasztás csökkentése érdekében, valamint a vékonybél közös részének rövidítése érdekében, felszívódási zavar kialakulásához a bevitt tápanyagok mennyiségét. A BPD nagy és hosszú ideig járult hozzá a bariatrikus műtétekhez. Hasonló eljárás során az 1980-as években Hess és mtsai [7], Lagacé és mtsai [8] és Marceau és mtsai [9] által leírt duodenális kapcsoló (DS) az alacsonyabb görbület mentén vertikális hüvelyes gasztrektómiával korlátozta az élelmiszer-bevitelt. A pylorus áthaladása után az elfogyasztott táplálék közvetlenül a disztális ileumba került, ezáltal csökkentve a zsír felvételét. A DS-ről ismert, hogy alacsonyabb az anasztomotikus fekélyek és a dömping gyakorisága. Mindkét malabszorpciós eljárás masszív és tartós fogyást eredményez, még azoknál a betegeknél is, akiknek kevesebb étrend-megfelelőségük van, de a táplálkozási hiányosságok monitorozásához egész életen át tartó nyomon követésre van szükség. Ezenkívül néhány beteg hasmenéstől és nem megfelelő gázoktól szenved.

A laparoszkópos forradalom

A modern változatban a Roux-en-Y Gastric Bypass, egy osztott jejunal hurok (Roux-végtag) csatlakozik a gyomortáskához, a kisebb görbület alapján. Úgy gondolják, hogy egy kicsi gyomortáska megkönnyíti a hosszú távú fogyást és csökkenti az anasztomotikus fekélyek gyakoriságát a savval szemben érzékeny jejunális nyálkahártyában. A gasztrojunosztómiát, az eljárás legkritikusabb részét, különböző technikákkal hajtották végre, kör alakú és lineáris tűzőgéppel, és teljesen kézzel varrva, mindnek sajátos előnyeivel és hátrányaival. Röviden, egy kézibb technika a sebésznek jobb irányítást biztosít, de a megnövekedett technikai igény és az operációs idő árán. Szisztematikus felülvizsgálatok arra a következtetésre jutottak, hogy a gasztrojejunosztómia lineáris tűzése csökkenti a szűkületek, sebészeti sebfertőzések és az operációs idő gyakoriságát [20]. A Roux végtag, antekolikus antegasztrikus, retrokolikus antegasztrikus vagy retrokolikus retrogasztrikus elhelyezkedését a sebész preferenciája határozza meg. A laparoszkópos gyomor bypass hamarosan megvalósíthatónak és biztonságosnak bizonyult a kórosan elhízott betegek műtéti kezelésében, és a bariatrikus műtétekben gyakran „arany standardnak” nevezték.

Ezzel párhuzamosan a laparoszkópos megközelítést is alkalmazták a VBG esetében, Olaszországból, az Egyesült Államokból és Svédországból származó korai publikációkkal [21–23]. Lönroth és mtsai [22] arról számoltak be, hogy 38 laparoszkóposan operált betegnél a posztoperatív lefolyást kevésbé posztoperatív fájdalom, korábbi mobilizáció és jobb légzési funkció jellemezte, mint a nyitott VBG-vel operált betegeket. Rövidebb és kevésbé nehézkes posztoperatív időszakot figyeltek meg hamarosan [22-24], valamint hasonló súlycsökkenést mutattak a hagyományos műtéteknél.

1998-ban Ren és munkatársai [39] publikálták a laparoszkópos duodenális kapcsolás első sorozatát, amely technikailag megterhelő eljárás a laparoszkópos szakemberek számára fenntartott. 2003-ban felvetették a kétlépcsős eljárás lehetőségét szuper-szuper elhízott betegeknél a technikai nehézségek leküzdésére [40]. Az ötlet az volt, hogy először a gyomrot gyomorhüvévé alakítsák, ami 40-50 kg-os súlycsökkenést eredményez, megkönnyítve ezzel a duodenum és az anastomosis későbbi osztódását az ileumhoz. Sok beteg azonban nem tért vissza a tervezett második szakaszba, megelégedve kezdeti súlycsökkenésével, és új önálló eljárás született, a laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia (SG). Az SG-ben a táplálékhiány kockázata csökken, mivel a betegek ép gyomor-bél traktusban vannak, kivéve a csökkent gyomortérfogatot. Az USA-ban drasztikusan megnőtt a laparoszkópos SG-k száma, helyettesítve az AGB-t, annak ellenére, hogy néhány technikai részlet megvitatás alatt van, például a posztoperatív reflux gyakoriságának csökkentésében (ábra (1. ábra).

A fontos bariatrikus eljárások, a jejuno-ilealis bypass, a függőleges sávos gasztroplasztika, a gyomor bypass, a bileo-hasnyálmirigy-eltérítés, a duodenális kapcsolás és az állítható gyomor-sávozás tereptárgyai, vázlatos rajzokkal együtt.

A laparoszkópos bariatrikus műtét sikere

Asztal 1

A laparoszkópia alakulása az általános sebészeti beavatkozásoknál

Először jelentették (év)	Laparoszkópia> nyitott (év)	Laparoszkópia	Átalakítás nyitottá	Bonyodalom	Halálozás	Tartózkodás hossza (d)
Kolecisztektómia	1989	1992	77%	15%	4%	0,3%	2
Reflux	1991	1996	84%	3%	4%	0,2%	3
Bariatrikus műtét	1994	2005	94%	1%	2%	0,1%	2
Vakbélműtét	1983	2006	80%	2%	1%	0,0%	2
Colectomia	1991	2009	52%	14%	6%	0,4%	5.

Minden egyes eljárás esetében bemutatjuk az első jelentés adatait, azt az évet, amikor a laparoszkópia meghaladta a nyílt technikát az Egyesült Államokban, valamint az általános eredményt. Az Egyetemi Egészségügyi Rendszer Konzorcium adatbázisának adatai, amelyek a 2008 és 2012 közötti öt konkrét eljárásból> 100 000-et tartalmaznak, és amelyeket Nguyen és mtsai fogadtak el [44].

A bararosi műtétek aránya, amelyeket világszerte végeztek laparoszkópos megközelítéssel. 2003-2008-ban 146000-ről 340000-ra nőtt az éves eljárások egyidejű növekedése.

A laparoszkópia figyelemre méltó fejlődésének következményeként a bariatriás eljárások száma világszerte nőtt. Buchwald fent említett felülvizsgálataiban [43] az IFSO-nemzeteknél megduplázódott, 146000-ről 340000-ra 2003-2008-ban. Az Egyesült Államokban tízszeres növekedést lehetett tapasztalni, elérve a 200 000 éves bariatrikus eljárást, főként laparoszkópiával. Európában 100 000 lakosra jelenleg körülbelül 50–100 bariatrikus eljárást hajtanak végre számos országban [47]. 2003-2011-ben világszerte az AGB hirtelen csökkent, ezzel párhuzamosan az SG növekedésével, 0% -ról 25% -ra, a GBP kissé emelkedve. Egyetlen másik eljárás sem haladta meg a 2–3% -ot (3. ábra). 3). Európában az AGB jelentősen visszaesett, és például Svédországban a laparoszkópos GBP az összes bariatrikus műtét 97% -át tette ki 2013-ban.

A három fő bariatrikus eljárás, a gyomor bypass, az állítható gyomorkötés és a hüvelyes gasztrektómia aránya világszerte 2003-2011. A legtöbbet, de nem mindegyiket laparoszkópos technikával hajtják végre. Az adatokat Buchwald és munkatársai vették át [42,43,47].

Előnyök a laparoszkópiával

A gyorsított laparoszkópos bariatrikus műtétek szisztematikus áttekintése során a másnapi váladékozás 81% -100% -ban volt lehetséges GBP után [53]. Ezek az ígéretes eredmények a napközi műtét lehetőségéhez vezettek (III. Század)?

KÖVETKEZTETÉS

A bariatrikus műtétet vizsgálják. Az úttörők folyamatosan kerestek egy ideális eljárást annak érdekében, hogy megszabadítsák a kórosan elhízott betegeket társbetegségeiktől, és növeljék a várható élettartamot és az életminőséget. Az ideális eljárásnak rövid és hosszú távon is alacsony a szövődmények kockázata, és minimális negatív hatással kell lennie a mindennapi életre. Csak egy évtized alatt a laparoszkópos technikák forradalmasították a bariatrikus műtétet, csökkentve a műtéti időt, a tartózkodás hosszát és a szövődmények kockázatát, anélkül, hogy hátráltatnák a hosszú távú előnyöket. A laparoszkópos forradalom a világszerte elvégzett bariatrikus eljárások számának jelentős növekedését is eredményezte. Jelenleg a hasi bejutás további minimalizálására szolgáló eszközök és technikák technikai fejlesztése áll a középpontban. A következő forradalom, amely minimális invazív bariatrikus eljárásokat alkalmaz a 2-es típusú cukorbetegség és más anyagcsere-betegségek kezelésére, hamarosan elkezdődik.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

A bariatrikus műtét múltbeli, jelenlegi és jövőbeli úttörői, akik a kórosan elhízott egyéneknek a tisztességes élethez való segítségét nyújtják.

Lábjegyzetek

P- Lektor: Anadol Z, Beeres M, ElGeidie AAR, Gurkan A S- Szerkesztő: Nan J L- Szerkesztő: E-Szerkesztő: Liu XM