Allergiás enteritis gyermekeknél

Absztrakt

Az ételallergia emésztőrendszeri formája nagyon gyakori a gyermekeknél. A leggyakrabban megfigyelt típusok az allergiás proctitis és a proctocolitis. A legtöbb esetben a tünetek az élet első 2 hónapjában enyhülnek. A csecsemők egészségesnek tűnnek, és az egyetlen rendellenesség a kis mennyiségű vér a székletben. A tünetek közé tartozik a vékonybél gyulladása és a vastagbélgyulladás is. A betegeknél ingerlékenység, hasi fájdalom, puffadás, kólika, étkezés utáni hányás, krónikus hasmenés jelentkezhet, és akadályozhatja a fizikai fejlődést. Az allergiás enteritis diagnózisa a klinikai vizsgálaton és további vizsgálatok eredményein alapul, beleértve az alsó emésztőrendszer endoszkópiáját hisztopatológiai felméréssel. A tehéntejfehérjék a leggyakoribb táplálkozási fehérjék, amelyek felelősek az allergiás enteritis tüneteinek kialakulásáért. Az allergiás enteritis kezelésének leglényegesebb módszere az eliminációs étrend. A tüneteknek a diéta kezdetétől számított 1-2 héten belül enyhülniük kell.

Az ételallergia egyik effektorszerve a gyomor-bél rendszer. Az ételallergia emésztőrendszeri formája nagyon gyakori a gyermekeknél. Különböző módon nyilvánulhat meg, attól függően, hogy az emésztőrendszer melyik szakaszát foglalja magában [1, 2]. Ide tartozik az allergiás eozinofil nyelőcsőgyulladás, a gyomorhurut és az enteritis, a vékonybél és a vastagbél gyulladása, a végbél gyulladása, valamint az allergén étel elfogyasztása által okozott enteropathia is [2, 3]. A csecsemőknél előforduló allergiás enteritist feltételezhetően az éretlen nyálkahártya fokozott permeabilitása és az emésztőrendszer immunrendszerének éretlensége okozza [4]. A betegség főleg a kizárólag anyatejjel táplált csecsemőket érinti, mivel emésztőrendszerük az anyatejből származó ételallergéneknek van kitéve [3, 5–12].

Az allergiás enteritis másik feltételezett oka az emésztőrendszer mikrobiális ökoszisztémájának zavara. Smehilová et al. [13] elemezte a bél mikroflóra összetételének különbségeit 28 egészséges és 16 allergiás bélgyulladásban szenvedő csecsemő között. Kimutatták, hogy egészséges csecsemőknél a domináns baktérium a Bifidobacterium, míg az allergiás csecsemőknél a Clostridium nagyobb mennyiségben található meg.

Az allergiás enteritis minden formája közül a leggyakoribb 1 gyermekgyógyászati betegeknél az élelmiszerfehérje által kiváltott proctocolitis (FPIP). Általában fiatal csecsemőknél fordul elő az élet első 2 hónapjában [8, 14]. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a betegség nem fordul elő idősebb gyermekeknél [3, 4, 15]. Úgy gondolják, hogy a kezdet általában az élet 2. – 6. Hetére esik, de előfordult olyan eset, amikor az élet első napján [1, 3–5].

Faber és mtsai. [16] olyan koraszülött újszülött esetét írták le, aki később megerősített allergiás etiológiában szenvedő gyomor-bélvérzésben szenvedett. A vérzés az élet első napján, az első etetés után következett be, és a következő etetés után megismétlődött. Kumar és mtsai. [17] 3 olyan allergiás enteritis esetet írtak le, amelyek az élet első napján fordultak elő. A diagnózist megerősítették a fertőzések és a vérzés anatómiai okainak kizárásával (szigmoidoszkópiát végeztek). A tünetek enyhültek az eliminációs étrend megkezdése után (a tej eltávolítása az anya étrendjéből, erős kazein-hidrolizátumon vagy szabad aminosavakon alapuló keverék).

Sierra Salinas et al. kimutatta, hogy a gyermekek körülbelül 80% -a 0–3 hónapos korban jelentkezik az első tünetekkel [6].

Az FPIP-vel rendelkező csecsemők egészségesnek tűnnek, általában normálisan fejlődnek, és az egyetlen eltérés, amely néha megfigyelhető, a székletben lévő kis vérmennyiség (pl. Csíkok formájában), perianalis intertrigo, kissé laza széklet vagy nyálka a székletben [1, 3, 4, 18]. Sierra Salinas et al. [6] 13 olyan esetet írtak le allergiás enteritisben szenvedő csecsemőkről, akiknek egyetlen tünete a nyálka és a vér székletének átadása volt, miközben sem a klinikai, sem a laboratóriumi vizsgálatok nem mutattak egészségügyi rendellenességeket. A diagnózist csak endoszkópos vizsgálat igazolta.

Baldassarre és mtsai. [10] koraszülött, szoptatott ikreket írtak le, akik véres székletet adtak át, de ettől eltekintve klinikailag egészségesek voltak. Az eliminációs étrend megkezdése után a vérzés alábbhagyott.

Ha elsősorban az emésztőrendszer disztális szakasza vesz részt, az általános tünetek, például a növekedési zavarok, nagyon ritkák. A székrekedés is a lehetséges megnyilvánulásokhoz tartozik [15]. Jelezték, hogy ezt a betegség entitást általában egy sejtreakciós mechanizmus IgE-független érzékenysége okozza [5, 19].

Gyakran, bár kissé ritkábban, mint a proctocolitis, ez az élelmiszerfehérje által kiváltott enterocolitis szindróma (FPIES), amely szintén a csecsemőknél a leggyakoribb, de idősebb gyermekeknél is megfigyelhető [3, 20–22]. Úgy gondolják, hogy az FPIES kevésbé gyakori a szoptatott csecsemőknél, mint az FPIP (ebben az esetben a szoptatásnak vélhetően védő funkciója van) [23]. A betegek gyakran allergiásak egynél több élelmiszerre [23]. Irritmus, hasi fájdalom, puffadás, kólika, étkezés utáni hányás, krónikus hasmenés és akadályozhatja a fizikai fejlődést [2, 3, 17, 21–23]. Időnként vér is lehet a székletükben vagy mikroszkopikus vér, amelyet laboratóriumi vizsgálatok (széklet okkult vérvizsgálata) is megerősíthetnek [3, 7]. Így a gyermek szenvedhet a vasterápiának ellenálló vérszegénységben [3, 20]. Az FPIES lefolyása a tünetek súlyosbodásával járhat (pl. Nagyobb mennyiségű allergén étel elfogyasztása után), akut hasmenéssel, kiszáradással és anyagcserezavarokkal [3, 23]. A tünetek krónikus jellege végső soron fehérje veszteséggel járó felszívódási szindrómához vezethet [22, 24].

Ha a fent leírt két bél szindrómát nem kezelik, fennáll az ételfehérje által kiváltott enteropátia kockázata [3]. A bélbolyhok károsodhatnak vagy akár el is pusztulhatnak [4]. Ilyen esetekben a gyermek krónikus hasmenésben szenved, akadályozza a növekedést, csökken az étvágya, és gyakran emésztőrendszeri tünetekre is panaszkodik. Az emésztés és a felszívódás zavara, amelynek tünetei dominánsak a betegség klinikai képében, vérszegénységhez, hypoalbuminaemiához és egyéb hiányosságokhoz vezetnek [3–5].

Az allergiás enteritis diagnózisa a klinikai vizsgálaton (beleértve a beteg kórtörténetét és családi kórtörténetét) és további vizsgálatok eredményein alapul [15]. Az allergiás enteritist differenciálisan kell diagnosztizálni más betegségek kizárása érdekében. Nem szabad figyelmen kívül hagyni az akut állapotokat (beleértve azokat is, amelyek műtéti beavatkozást igényelnek, mint például a bél torziója, intussusception, nekrotikus enteritis) és a konzervatív kezelést (az emésztőrendszer bakteriális fertőzései, pseudomembranoos enterocolitis). A tünetek krónikus jellege gyakran jelzi olyan krónikus állapotok jelenlétét, mint például a Hirschsprung-kór vagy a nem specifikus enteritis. Figyelembe kell venni továbbá a parenterális állapotokat, például az alvadási zavarokat. Így a differenciáldiagnózisban hasznosnak bizonyulhat laboratóriumi vizsgálatok, képalkotó vizsgálatok és endoszkópia elvégzése [4].

Kimutatták, hogy az allergiás enteritisben szenvedő gyermekeknél a vasszint, a trombocitózis és az eozinofília gyakrabban csökken, mint az egészséges gyermekeknél [9, 25].

A betegség diagnosztizálásában hasznos vizsgálatok között fontos az alsó emésztőrendszer endoszkópiája és a bioptátok hisztopatológiai értékelése. Xanthakos és mtsai. [26] kimutatta, hogy enteritis gyanúja esetén az endoszkópos vizsgálat döntő fontosságú a lehetséges étrendi kezeléssel kapcsolatos döntés meghozatalához. Kiderült, hogy az ebben a vizsgálati csoportban vizsgált, allergiás bélgyulladásra gyanús csecsemők között (klinikai tüneteken alapuló gyanú, például az alsó emésztőrendszeri vérzés) csak 14/22 (64%) gyermeknél találtak allergiás gyulladásra jellemző változásokat. 3 (14%) gyermeknél találtak nem specifikus gyulladásos elváltozásokat, és 5-nél (23%) egyáltalán nem voltak változások.

Az allergiás enteritis mikroszkópos képe gyulladást, extravazációkat, erythemát, vérzést és néha a nyálkahártya duzzadását és aftos erózióit mutathatja ki [1, 5, 8, 24]. Sierra Salinas et al. [6] megfigyelte, hogy az endoszkópos elváltozások leggyakoribb helye a sigmoid vastagbél (a betegek 75% -a).

A mikroszkópos vizsgálat során megfigyelt tipikus változások közé tartozik az eozinofilek behatolása és a folliculosis [1, 4, 5, 24, 27, 28].

A tehéntejfehérjék a leggyakoribb táplálkozási fehérjék, amelyek felelősek az allergiás enteritis tüneteinek kialakulásáért. Az allergiát azonban a csirketojás, a hal, a kukorica, a szójabab és a rizs fehérje is okozhatja [5, 19, 22]. Az allergiát kiváltó ételfehérjék azonosítása érdekében allergia diagnózist végzünk. Hangsúlyozzuk azonban, hogy a teszt eredményei gyakran hamis pozitívak. Ezért mindig ellenőrizni kell őket az esettörténet, valamint az eliminációs és provokációs teszt eredményei alapján [1].

Yu és mtsai. [29] elemezte az allergiás enteritiszben szenvedő csecsemőknél a standard allergiás tesztek jelentőségét. 5 csecsemőnél találtak nagyon pozitív tejszúró teszt eredményeket, de ez nem korrelált az sIgE szinttel a tehéntej fehérjéivel szemben. Az atópiás patch tesztek (APT) jelentőségét egyre gyakrabban hangsúlyozzák [22, 23]. Lucarelli és mtsai. [11] 14 szoptatott csecsemőben szúrópróbát végzett FIPC-vel, és megmérte az sIgE koncentrációt a szokásos ételallergénekhez képest. Az eredmények normálisak voltak. Másrészről az APT-tesztek eredményei kórosak voltak (pozitívak) minden betegnél, és 50% -uknál allergiát mutattak egynél több ételallergénre. Kiderült, hogy a tehéntej volt a leggyakoribb allergén (50%), ezt követte a szójabab (28%), a tojás (21%), a rizs (14%) és a búza (7%).

Az allergiás enteritis kezelésének leglényegesebb módszere az eliminációs étrend. A tüneteknek a diéta kezdetétől számított 1-2 héten belül el kell csillapodniuk [4]. A tünetek általában rövidebb idő (72–96 óra) után gyengülnek vagy teljesen alábbhagynak, de egyes esetekben 2-4 hétre is szükség van [5, 20, 24]. Cordero Miranda és mtsai. [30] egy allergiás bélgyulladásban szenvedő csecsemőt írt le, akinek a tünetei az eliminációs étrend megkezdése után 48 órával később enyhültek. Pumberger és mtsai. [12] 11 olyan anyatejjel táplált csecsemő esetét mutatta be, akiknél az emésztőrendszerből származó vérzést a tehéntejfehérje allergiája okozta. Az allergént kizárták az anyák étrendjéből, és a vérzés 72–96 óra után alábbhagyott.

1–4 hét eliminációs étrend után provokációs tesztet kell végezni. Ha a tünetek megismétlődnek, akkor az étrendet újra kell alkalmazni addig, amíg a gyermek el nem éri a 9–13 hónapos kort, és legalább 6 hónapig [5, 32].

Az étrend kezdete és a tünetek süllyedése közötti idő hosszabb enteropathia esetén (kb. 6 hétig) [20]. Ha egy gyermek szoptat, ajánlott eltávolítani az allergiás élelmiszertermékeket az anya étrendjéből. Ilyen esetekben az anya étrendjét vitaminokkal és ásványi anyagokkal kell kiegészíteni, beleértve a kalciumot is legalább 1000 mg/nap mennyiségben [5].

A súlyosabb tünetekkel küzdő, vagy az anya eliminációs étrendje ellenére semmilyen javulást nem mutató szoptatott csecsemőknek szükség lehet erős hidrolizátum vagy akár szabad aminosavak keverékére [4, 5].

Molnár et al. [9] 31 szoptatott csecsemőt ismertetett, akiknek az emésztőrendszerből származó vérzése volt. A vérzés enyhült, miután a tej megszűnt a gyermekek étrendjéből. A süllyedés gyorsabb volt azoknál a csecsemőknél, akiket szabad aminosavakon alapuló eliminációs keverékkel tápláltak, mint azoknál, akiket szoptattak. 3 hónap elteltével azonban egyik gyermek sem szenvedett vérzést. Baldassarre és mtsai. [10] az alsó emésztőrendszeri vérzéssel megnyilvánuló allergiás enteritisben szenvedő ikreket írta le, akiknél az eliminációs étrend hatékony kezelésnek bizonyult. Hasonlóképpen Kumar et al. [17], Rossel és mtsai. [18], valamint Fagundes-Neto és Ganc [21] a tejmentes eliminációs diéta megkezdése után allergiás bélgyulladásban szenvedő csecsemőknél az emésztőrendszer alsó vérzésének csökkenését észlelte. Petenaude és mtsai. [7] drámai tünetek remisszióját is megfigyelte egy anyatejjel táplált, 8 hetes, allergiás bélgyulladásban szenvedő fiúnál (hányás, izgatottság, vérszéklet), miután az anya étrendjéből eltávolította a tejet.

Amint Sorea et al. [8], szoptatott csecsemők esetében az anya eliminációs étrendjének alkalmazása nem mindig hatékony. A 6 vizsgált csecsemő közül 5-ben klinikai remisszió érhető el, de 1 gyermeknél a vérzés csak a szoptatás befejezése után csökkent. Szintén Sierra Salinas et al. [6] kimutatta, hogy 13 esetben 10 esetben az eliminációs étrend alkalmazása az anyáknál nem okozott tünet-remissziót. Javulást csak a tehéntej-fehérjék hidrolizátumának felhasználása után figyeltünk meg.

Faber és munkatársai által leírt koraszülött újszülöttnél. [16] még egy erős fehérjehidrolizátum használata sem volt hatékony. Csak a szabad aminosavakon alapuló keverék bevezetése után csillapodott az emésztőrendszer vérzése.

Enteropátiás tünetek esetén, különösen ha a bélbolyhok sérültek, a közepes láncú trigliceridek (MTC) keveréke jöhet szóba [4].

Xanthakos és mtsai. [26] figyelmeztet az allergiás bélgyulladás elhamarkodott diagnosztizálására és az eliminációs étrend rosszul elképzelt alkalmazására. Megállapították, hogy azoknál a csecsemőknél, akiknél az endoszkópos vizsgálat nem mutat tipikus allergiás változásokat, a vérzés megszűnik eliminációs étrend nélkül; kivéve, ha valamilyen más súlyos szerves betegség okozza (a betegek 1-ben nem specifikus enteritist diagnosztizáltak). Azt is kimutatták, hogy az orvosok 84% -a empirikusan javasolja az eliminációs étrendet az alsó emésztőrendszerből vérző csecsemőknél, ami gyakran teljesen indokolatlan. Jang és mtsai. [33] 16 újszülöttet írtak le, akiknél az emésztőrendszer alsó része vérzett. Minden betegnél endoszkópos változásokat találtak, de az allergiás gyulladás kritériumait teljesíteni képes szövettani elváltozásokat csak 10 esetben igazolták. Csak 2 (12,5%) gyermeknél igazolták az allergiát az eliminációs és provokációs tesztben. Az eliminációs étrendet alkalmazták bennük. A fennmaradó 14 esetben (87,5%) a vérzés spontán alábbhagyott átlagosan 4 nap (1–8 nap) után. Megállapították a csecsemők idiopátiás enteritisének diagnózisát. Ezek a szerzők óva intenek az eliminációs étrend idő előtti alkalmazásától is.

A probiotikus baktériumok kiegészítésének jelentősége évek óta növekszik az emésztőrendszeri betegségek és az ételallergiák kezelésében. A Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) egy alaposan vizsgált baktérium [10, 34]. Baldassarre és mtsai. [35] összehasonlította a kezelés hatékonyságát eliminációs étrend és erős kazein-hidrolizátum alkalmazásával LGG-vel és anélkül az emésztőrendszer alsó vérzésétől szenvedő tehéntejre allergiás csecsemőknél. Megállapították, hogy 4 hét ilyen étrend után a probiotikus kiegészítést kapó gyermekek egyike sem szenvedett vérzést, míg a probiotikum nélkül keveréket kapó 14 gyermekből 5 még mindig vérzett. Azt is kimutatták, hogy 4 héten belül a kontrollcsoportnál jobban kiegészített csoportban a fekális kalprotektin koncentrációja csökkent.

A remisszió indukciója során néha glikokortikoszteroidokat alkalmaznak. Szteroidfüggőség esetén antileukotrién gyógyszerek adhatók be. Antihisztamint és antidegranulációs gyógyszereket (kromoglicic sav) is alkalmaznak [1]. Egyetlen beszámoló van arról, hogy milyen előnyökkel jár a hasnyálmirigy enzimje az anya étrendjének kiegészítéseként. Úgy gondolják, hogy szétbontják az anya által elfogyasztott fehérjéket, ami csökkenti allergén hatásukat, ha a tejbe kerülnek [5]. A biológiai kezelés (omalizumab, mepolizumab) újdonság [1].

Az allergiás enteritisben szenvedő betegek prognózisa jó [4, 24]. Általános vélemény, hogy az allergiás bélgyulladás (különösen enyhe lefolyása esetén) önmagát korlátozó betegség [15, 19].

Molnár et al. [9] kimutatta, hogy az etetés fajtájától és a diéta kezdeti terápiás eredményétől függetlenül a diagnózistól számított 3 hónap elteltével egyik gyermek sem szenvedett vérzést.

A legtöbb szerző szerint az 1-2 éves gyermekeknél nincsenek a betegség tünetei [19–21]. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a bél felső szakaszain elhelyezkedő változások esetén a tünetek tovább tarthatnak, azaz 3 éves korig [23].

Roseel és mtsai. [18] 9 újszülöttet ismertetett, akik allergiás bélgyulladásban szenvedtek, amely az emésztőrendszer alsó részéből származó vérzéssel nyilvánult meg. A tünetek enyhültek, miután a tejet eltávolították az étrendből. 12 hónap elteltével a provokációs tesztet 6 gyermek tehéntejfehérjével végezték (3 nem számolt be). 3 gyermeknél mutatott megszerzett toleranciát, 3 gyermeknél tartós allergiát mutatott.

Több mint 2 éve Sorea et al. [8] 6, allergiás enteritisben szenvedő gyermeket figyeltek meg a korai újszülött korában. Megállapították, hogy minden gyermek elviseltebb a tejet, amely korábban allergén volt számukra. Azonban a tolerancia különösen a gyermekeknél különböző életkorban jelentkezett, 6 és 23 hónap között.

Összefoglalva: az allergiás bélgyulladás az ételallergia fontos megnyilvánulása, különösen újszülötteknél, és ezt figyelembe kell venni minden gyomor-bélrendszeri tüneteket mutató gyermeknél (különösen újszülöttnél). A legfontosabb, ha a klinikai tünetek röviddel azután jelentkeznek, hogy megváltoztatták a gyermek étrendjét, vagy ha a gyermek anyja valamilyen allergiás ételt evett.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.