A ketogén étrend alkalmazása epilepsziás gyermekbetegekben
1 Gyógyszerészeti Osztály, Moses H. Cone Kórház, Greensboro, NC 27401-1020, USA
Absztrakt
A ketogén diéta nem gyógyszeres kezelési stratégia a gyermekek refrakter epilepsziájának kezelésére. Bár ezt az étrendet az 1920-as évek óta sikeresen alkalmazzák a rohamok csökkentésére, a ketózis görcsoldó mechanizmusa továbbra sem ismert. A diéta megkezdéséhez átlagosan négy napos kórházi kezelésre van szükség a ketózis elérése érdekében a betegben, valamint alapos oktatásra van szükség az étrend fenntartásával kapcsolatban mind a beteg, mind a gondozók számára. Az alacsony szénhidráttartalmú és magas zsírbevitelből álló ketogén étrend kevés helyet hagy a gyógyszerek által biztosított további szénhidrátoknak. A napi szénhidrát-határértéket túllépő ketogén étrendben szenvedő betegeknél fennáll a rohamok visszaesésének kockázata, ami kórházi visszafogadást tesz szükségessé az étrend megkezdésének megismétléséhez. Ezeknek a betegeknek nagy a kockázata az étrendtől való eltérésnek. A kórházi körülmények között felvett betegeket gyakran több gyógyszerrel kezdik, és sok kórházi rendszer nincs felszerelve megfelelő ellenőrző rendszerekkel annak megakadályozására, hogy az orvosok magas szénhidráttartalmú gyógyszereket vezessenek be. A gyógyszerészek rendelkeznek olyan erőforrásokkal és szakértelemmel, amelyek segítenek azonosítani és megakadályozni a magas szénhidráttartalmú gyógyszerek bevezetését ketogén étrendben lévő betegeknél.
1. A diéta hatása az epilepsziára
A ketogén étrend szigorú étrend, amely minimális szénhidrát- és fehérjebevitelt, valamint fokozott zsírbevitelt tartalmaz. Nem gyógyszerészeti mechanizmusként használják a kezelhetetlen gyermekkori epilepszia szabályozására [1]. A ketogén étrendek utánozzák a test reakcióját az éhezésre azzal, hogy a zsírot használják elsődleges energiaforrásként megfelelő étrendi szénhidrátforrás hiányában. Normális anyagcsere alatt a szervezet szénhidrátokat metabolizál glükózzá, amely a test leggyorsabb energiaforrása, és jellemzően az egyetlen energiaforrás az agy számára. Böjt állapotban az aminosavak nem tudnak megfelelő energiaforrást biztosítani az agy számára, a zsírsavak pedig nem léphetik át a vér-agy gátat. A máj a zsírsavakat felhasználja keton testek előállításához, amelyek át tudnak lépni a vér-agy gáton és helyettesítik a glükózt, mint energiaforrást. A ketózis rohamok kezelésének mechanizmusa nem ismert; azonban az egyik elmélet szerint a ketonoknak antikonvulzív hatása van, amikor átlépik a vér-agy gátját. A mechanizmusuktól függetlenül a ketózis rohamkontrollra gyakorolt hatásait figyelték meg, mióta ezt az étrendet bevezették az 1920-as években [1].
2. A ketogén étrendek használata és hatékonysága
A ketogén étrend elsődleges javallata a kezelhetetlen gyermekkori epilepszia. A kezelést általában akkor ajánlják, ha a hagyományos antiepileptikus gyógyszerek (AED) kudarcot vallottak, vagy az AED-kezelés elfogadhatatlan mellékhatásokat okoz. Az epilepsziában szenvedő gyermekek hozzávetőlegesen 30% -ánál refrakter görcsrohamok alakulnak ki, amelyek nem reagálnak a farmakológiai kezelésre, vagy elviselhetetlen mellékhatásokat tapasztalnak az antiseizure-gyógyszerek miatt [2]. Az International Ketogenic Diet Study Group, egy 26 gyermek epilepszia szakorvosból és dietetikusból álló testület, konszenzusos jelentést tett közzé, amelyben egyetértettek abban, hogy a ketogén étrendet szigorúan fontolóra kell venni egy olyan gyermeknél, akinek két vagy három görcsoldó terápiája sikertelen volt, különösen a tüneti generalizált epilepsziában szenvedő betegeknél [3 ].
2.1. Hatékonyság és beavatás
Egy 19 megfigyelési vizsgálat (1084 beteg) 2006-os metaanalízise [6] azt mutatta, hogy a ketogén étrend megkezdése után a gyermekek kb. 60% -ánál a rohamok száma meghaladta az 50% -ot, a 30% -nál pedig a 90% -nál nagyobb volt a rohamok csökkenése. [6]. A metaanalízis eredményei arra is utalnak, hogy a ketogén étrenden tartott gyermekek jobb rohamkontrollal is képesek csökkenteni AED-jüket. Az étrendből a legjobban azok a gyermekek részesültek előnyben, akiknek általános rohama volt, valamint az 1 és 10 év közötti gyermekek [6].
A ketogén étrend hatékonyságát vizsgáló tanulmányok mind megfigyelésen alapulnak, és azokra a betegekre összpontosítanak, akik megfeleltek az étrendnek; e tanulmányok többségének azonban nagy a lemorzsolódása. A fenti metaanalízis során a betegek körülbelül fele esett ki. A családok elsősorban a rohamkontroll javulásának hiánya miatt hagyták abba az étrendet [6].
Újabban randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek a ketogén étrend hatékonyságának tesztelésére gyógyszerrezisztens gyermekkori epilepszián [7]. A vizsgálatban 145, 2 és 16 év közötti gyermek vett részt, akiknek legalább napi rohamai voltak, és legalább két antiepileptikumra nem reagáltak. A gyermekeket véletlenszerűen osztották be ketogén étrendre azonnal, vagy egy kontroll csoportba, amely a diétát 3 hónappal a randomizálás után kezdte meg. A ketogén étrend megkezdését megelőző 3 hónap alatt a kontrollcsoport étrendi korlátozások nélkül folytatta a szokásos étrendet. Az elsődleges végpont a rohamok csökkenése volt a 3. hónapban, és a kezelésre irányuló szándék elemzést használták. A 3. hónapban a kiindulási rohamok átlagos százalékos aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a diétás csoportban, mint a kontroll csoportban, ahol a rohamok növekedése tapasztalható volt a kiindulási értékhez képest (62% szemben 137%;
) [7]. Ezenkívül a diétás csoport 28 gyermeke, míg a kontroll csoport 4 gyermeke a rohamok csökkenését több mint 50% -kal tapasztalta (
), és öt diétás csoportban a rohamok száma 90% -nál nagyobb volt, szemben a kontrollcsoport nulla gyermekével (
). A vizsgálatból kieső betegek közül csak hat betegről számoltak be, hogy intoleránsak a diéta miatt a rohamok gyakorisága, rendkívüli álmosság, székrekedés, hányás vagy hasmenés miatt [7]. A vizsgálatból kivonult hat beteg egyike a vesetörmeléktől másodlagos hematuria-t fejlesztett ki, ami a vesekő képződésének kockázatát jelzi ketogén étrend alatt [7].
A ketogén étrend megkezdése leggyakrabban fekvőbeteg-környezetben történik egy epilepsziás központban a glükózszint és a vizelet-ketonszint biztonságos ellenőrzése érdekében. Hagyományosan a diétát 24–48 órás éhgyomorra kezdik, és lassan vezetik be, amíg a páciens sikeresen el nem éri a teljes ketogén étrendet, amelyet haza kell engedni [3]. Az átlagos kórházi tartózkodás négy nap, amely alatt a családot és a beteget diétára nevelik. Ha a ketózis nem áll fenn, a betegnek vissza kell térnie a kórházba, hogy újraindítsa az étrend megkezdésének teljes folyamatát; ezért az étrend betartása elengedhetetlen.
A betegek étrendnek való megfelelése elsősorban az étrend típusától és a betegpopulációtól függ [3]. Az enterálisan táplált gyermekek általában nagyon magas megfelelési arányt mutatnak, míg a 4,5: 1-nél nagyobb zsír: nem zsír arányú étrend általában gyenge megfelelést eredményez [3]. Az idősebb gyermekek és serdülők általában nehezen tudják betartani a szigorú étrendarányt. Így ennél a populációnál gyakran alkalmaznak alacsonyabb zsír: nem zsír arányt [3].
2.2. A ketogén diéták típusai
A ketogén étrendnek több változata létezik, de a leggyakrabban a klasszikus ketogén étrendet, a módosított Atkins-diétát, az alacsony glikémiás indexű diétát, a közepes láncú triglicerid (MCT) étrendet és a módosított MCT-diétát írják elő (1. táblázat). [4]. A klasszikus ketogén étrend a legrégebbi a diéták közül, és az egyik legszigorúbb diéta. Az ételadagok mérlegeléséhez gramm skála szükséges, mert becslés nem megengedett. Az étrend korlátozza a páciens dietetikusa által kiszámított napi kalóriákat 85–90% hosszú láncú zsírsav, 6–8% fehérje és 2–4% szénhidrát eloszlásával [4]. A 2. táblázat bemutatja az étrend napi energiaigényének mintaszámítását.
A szokásos Atkins-diétával ellentétben a módosított Atkins-diéta nem korlátozza a kalóriákat, korlátlan fehérje- és zsírbevitelt tesz lehetővé, és engedékenyebb az adagméretek becslésének alkalmazásával. A módosított Atkins-féle étrendi követelmények 60-70% hosszú láncú zsírsavat, 25-30% fehérjét és 5% szénhidrátot tartalmaznak [4]. Az alacsony glikémiás indexű (alacsony GI) kezelési étrend korlátozza a beteg szénhidrátfogyasztását alacsony GI tartalmú szénhidrátokra, lehetővé téve a szénhidrátok nagyobb napi bevitelét. A glikémiás index az egyes szénhidrátokat az egyes élelmiszereknek a vércukorszint-emelésre gyakorolt hatása alapján értékeli a fogyasztást követő két órán belül. Az étrend étrendi eloszlása 60-70% hosszú láncú zsírsav, 20-30% fehérje és 10% szénhidrát [4]. A normál étrendi zsír többnyire hosszú láncú triglicerideket tartalmaz. A közepes láncú trigliceridek (MCT-k), például a dekánsav és az oktánsav, hatékonyabban szívódnak fel, és ketogénebbek, mint az LCT-k, mivel metabolizálva több ketont termelnek energiaegységenként. Az MCT diétát folytató betegek több szénhidrátot és fehérjét vezethetnek be étrendjükben, mint a klasszikus ketogén étrend [4]. Az MCT étrend 71% közepes láncú zsírsavból, 10% fehérjéből és 19% szénhidrátból áll. Alternatív megoldásként a módosított MCT étrend kombinálja mind a hosszú, mind a közepes láncú zsírsavak alkalmazását. A módosított MCT étrend a kalóriákat 30% MCT olaj, 40-50% hagyományos vagy hosszú szénláncú zsírsav, 10-20% fehérje és 5-10% szénhidrát formájában osztja el [4]. A klasszikus és a módosított MCT ketogén étrend ugyanolyan hatékony, és a tolerálhatóságbeli különbségek statisztikailag nem szignifikánsak. Rugalmassága ellenére az MCT diéta kedvezőtlen, mivel az MCT olaj drágább, mint más zsírok, és nem fedezik a biztosító társaságok [8]. 2.3. Monitorozás és tolerálhatóságA ketogén étrend időtartama betegenként változó. A terápia várható időtartamát a diéta megkezdése előtt meg kell vitatni a pácienssel és/vagy a családdal, de a legtöbb betegnek minimum 3 hónapos próbaidőre kell számítania [3]. Ami a diéta hatásainak figyelemmel kísérését illeti, a görcsoldó aktivitás az idő múlásával fokozatosan növekszik, de észrevehető hatásának észleléséhez általában néhány naptól hetekig tart. A hat hetes kezelési időszak általában elegendő a siker vagy a kudarc meghatározásához. Ha néhány hónap múlva optimalizálják a rohamkontrollt, az AED-terápia csökkenhet vagy leállítható. A vizelet-ketonok monitorozása szükséges az étrend megfelelő kezelésének biztosításához, bár a vizelet-ketonok mennyisége nem feltétlenül korrelál közvetlenül a rohamkontrollal [1]. A ketogén étrend, csakúgy, mint bármely más kezelés, nincs kockázat nélkül, és a szövődmények ellenőrzését igényli. A rövid távú káros hatások közé tartozik a dehidráció, az enyhe metabolikus acidózis és az éhgyomri hipoglikémia [4]. A hosszú távú káros hatások közé tartozik a nephrolithiasis, a székrekedés, a vitamin- és ásványianyag-hiány, a megnövekedett koleszterinszint, a kisgyermekek növekedésének visszamaradása és a csont ásványianyag-sűrűségének csökkenése [4]. Különböző laboratóriumi értékeket kell kezdetben és rutinszerűen ellenőrizni (általában az 1. év 3 havonta), amikor a betegek ketogén étrendet kezdenek. Ilyen laboratóriumok közé tartozik, de nem kizárólag, a szérum glükóz, albumin, teljes fehérje, éhomi koleszterin és trigliceridek, valamint a szérum kreatinin [3]. A ketogén étrend hozzáadása a beteg jelenlegi epilepsziaellenes gyógyszeres kezeléséhez általában jól tolerálható és biztonságos. Néhány bizonyíték bizonyítja, hogy a ketogén étrend és a zonisamid kombinációja előnyös a rohamok csökkentésében [9]. Alternatív megoldásként a fenobarbitált szedő gyermekek kevésbé sikeresek a rohamok kezelésében, amikor ketogén étrendet adtak hozzá [9]. Van néhány gyógyszerkölcsönhatás a ketogén étrendekkel, amelyek gondos megfigyelést sürgetnek, ha az interakció nem kerülhető el. Különösen figyelje a hidrogén-karbonát szintjét azoknál a betegeknél, akik karboanhidráz-gátlót, például acetazolamidot vagy metazolamidot tartalmazó AED-terápiát kapnak. A hidrogén-karbonát szint csökkentése a ketonok által okozott megnövekedett sav mellett metabolikus acidózist okozhat [10]. 3. A gyógyszerészek részvétele a ketogén étrendben szenvedő betegek eredményeinek javításábanA gyógyszerészek fontos szerepet játszhatnak a magas szénhidráttartalmú gyógyszerek használatának korlátozásában. Végül olyan rendszereket kell létrehozni, amelyek megvédik a beteget a magas szénhidráttartalmú gyógyszerektől a ketózis fenntartása és ezáltal a rohamkontroll érdekében. A 3. táblázat tartalmazza a gyermekkori epilepszia elleni gyógyszerek és azok szénhidráttartalmának felsorolását [5]. A karbamazpin-szuszpenzió, az etoszuximid-szirup, a fenobarbitális elixír és a valproinsav-szirup tartalmazzák a legnagyobb mennyiségű szénhidrátot, és ketogén diétás betegeknél kerülni kell őket. A tabletta vagy kapszula kiszerelésének kiválasztása ezen gyógyszerek mindegyikéhez csökkenti a napi szénhidrát bevitelt, miközben továbbra is ugyanazt az adagot adja a betegnek. Általános ökölszabály, hogy a szénhidráttartalom a legmagasabb a szuszpenziókban és oldatokban, alacsonyabb a rágható és széteső tablettákban, a legalacsonyabb azokban a tablettákban és kapszulákban, amelyeket egészben kell lenyelni. A „cukormentes” feliratú címkék félrevezetőek lehetnek, és gyakran tartalmaznak szénhidrátokat, például szorbitot. A „cukormentes” címkét elsősorban cukorbetegeknél használják, és tartalmazhat szénhidráttartalmú segédanyagokat, amelyek nem befolyásolják a glikémiát, de az étrendben a ketózist [11]. . A magas szénhidráttartalmú (≥2 g/adag) gyógyszereket félkövéren kiemelik. A 4. és 5. táblázat tartalmazza a gyakori gyermekgyógyászati antibiotikumok és lázcsillapítók felsorolását a szénhidráttartalommal, mivel ezek a gyógyszerek gyakran előfordulnak gyermekgyógyászati populációkban [5]. Annak szemléltetésére, hogy a gyógyszerek mennyire képesek megváltoztatni a ketogén étrendet, egy beteg esetét ismertették (lásd 1. háttérmagyarázat). . A magas szénhidráttartalmú (≥2 g/adag) gyógyszereket félkövéren kiemelik. . A magas szénhidráttartalmú (≥2 g/adag) gyógyszereket félkövér betűkkel emelik ki. 4. KövetkeztetésMivel a ketogén étrend hatékonynak bizonyult a kezelhetetlen epilepsziában szenvedő betegek számára, elengedhetetlenné válik az egészségügyi szolgáltatók számára a ketózis fenntartásában a rohamok visszaesésének megakadályozása érdekében. A gyógyszerészek erőforrásaikat felhasználva alacsony szénhidráttartalmú készítményeket ajánlhatnak a ketogén diétát folytató betegek számára. Általános szabály, hogy a folyékony készítményekben nagyobb a szénhidráttartalom, mint a rágható és széteső tablettákban, a tablettákban és kapszulákban található szénhidrát-tartalom a legkevesebb. Miután az orvosok ketogén étrendet kezdeményeztek a betegek számára, a gyógyszerek szénhidráttartalmának nyomon követésére szolgáló gyógyszerészi protokoll kezdeményezése kiváló lépés lenne a ketózis kezelésével kapcsolatos hibák minimalizálása felé. ÉrdekkonfliktusA tanulmány elkészítéséhez semmilyen finanszírozási forrást nem használtak fel. A szerzőknek nincs olyan összeférhetetlenségük, amely közvetlenül kapcsolódna a cikk tartalmához. Hivatkozások
| |||||||||||||