Gasztrektómia

A gasztrektómia körülbelül 65% -kal csökkenti a plazma ghrelin koncentrációját, ami összeegyeztethető azzal az elképzeléssel, hogy néhány keringő ghrelin gyomoron kívüli eredetű (389).

sciencedirect

Kapcsolódó kifejezések:

  • Patkóbél
  • Örökletes nonpolyposis vastagbélrák
  • Neoplazma
  • Mutáció
  • Családi történelem
  • Cianokobalamin
  • Mellrák
  • Gyomorrák

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Gasztrektómia

Alexander Perez, Malcolm K. Robinson, a Gasztroenterológia enciklopédiájában, 2004

Gyomor és nyombélfekély

A gasztrektómia másik fő oka a gyomor és a nyombélfekély kezelése. A fekélyek kialakulhatnak a gyomor által termelt sav és pepszin hatására, amely a gyomor és/vagy a nyombél belső bélésén keresztül erodálódik. Alternatív megoldásként a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, mint például az aszpirin vagy az ibuprofen, fekélyképződéshez vezethetnek. Végül bizonyos típusú baktériumok, mint például a Helicobacter pylori, a gyomor és a nyombél fekélyesedéséhez vezethetnek. A múltban a gyomor- és nyombélfekélyeket rendszeresen részleges, egyes esetekben teljes gasztrektómiával kezelték. A különféle gyógyszerekkel végzett orvosi kezelések fejlődése azonban a legtöbb esetben szükségtelenné tette a műtétet. Ezek a gyógyszerek magukban foglalják az antacidokat és bizonyos antibiotikumokat.

Laparoszkópos nyombélváltási és hüvelyes gasztrektómiai eljárások

Crystine M. Lee M.D. Gregg H. Jossart M.D., F.A.C.S., az elhízás sebészeti kezelésében, 2007

Vertikális gasztrektómia a korábbi gasztroplasztikákkal és a Roux-en-Y gyomor bypass-szal összehasonlítva

A VG számos okból jelentős javulást jelent a korábbi gasztroplasztikai eljárásokhoz képest:

A VG valóban eltávolítja vagy eltávolítja a gyomor többségét. A gyomor feltárt fundusa felelős a ghrelin kiválasztásáért, amely hormon az éhség, a jóllakottság és az étvágy szabályozásáért felelős. A gyomor ezen részének eltávolításával, ahelyett, hogy a helyén hagyná, a ghrelin szintje csökkenthető, mint az a RYGB után, ami az étvágy elvesztését vagy csökkenését okozza. 28.

A gyomor maradék tubularizált kisebb görbülete a legkevésbé megfelelő része a gyomornak, amely ezért ellenállhat a feszítő erőknek, és jóllakottság érzetét keltheti nagyon kis mennyiségű étellel.

Végül azzal, hogy nincs idegen test a gyomor köré tekerve, megszűnik az ezekhez kapcsolódó problémák.

A VG ésszerű alternatívája a RYGB-nek számos okból:

Mivel nincs bél bypass, nincs veszély a malabszorptív szövődményekre, például a vitaminhiányra és a fehérjehiányra.

Nincs kockázata a marginális fekélynek, amely a betegek több mint 2% -ánál fordul elő RYGB után.

Nincs dömping szindróma.

A bélelzáródásnak nincs kockázata, mert nincs bél bypass.

Viszonylag könnyű módosítani egy alternatív eljárásra, ha a fogyás nem megfelelő, vagy a súly visszanyeri.

Tuberkulózis nem HIV immunszuppresszált betegeknél

Rodney Dawson, Eric D Bateman, Tuberkulózis, 2009

Műtét utáni felügyelet

A gasztrektómia után a betegeknek rendszeresen nyomon kell követniük a tbc kockázatával járó szövődmények jelenlétét - dömping szindróma, alultápláltság, fistula képződés és a daganat megismétlődése a gyomor maradványain belül. Az olyan tünetek, mint az izzadás és a súlycsökkenés, a dömpingnek tulajdoníthatók, de az éberséget meg kell őrizni, mivel ezek oka lehet a tbc is. A malabszorpcióban szenvedő betegeknél további szempont az, hogy TBC-kezelés esetén terápiás gyógyszerfigyelés szükséges-e a mikobaktericid gyógyszerek megfelelő szintjének biztosításához. Legalább egy jelentés leírta az MDR-TB kialakulását a Billroth II gastrojejunostomia után egy 73 éves férfiban. 75

A GYOMOR

Margaret E. Smith PhD DSc, Dion G. Morton MD DSc, Az emésztőrendszer (második kiadás), 2010

Átfogó vérszegénység

A gasztrektómia után a B 12 -vitamin hiányának következményeként végül kártékony vérszegénység alakul ki a belső tényező hiánya miatt, kivéve, ha helyettesítő terápiát indítanak. A B12-vitamin azonban a májban raktározódik, és a káros vérszegénység csak akkor alakul ki, ha az üzletek kimerülnek, vagyis valószínűleg több év múlva. Vészes vérszegénységben abnormális éretlen makrocita (nagy) vörösvértesteket termel a csontvelő. A beteg vérvizsgálatának eredményei alacsony vörösvértestszámot és a sejtek átlagos átlagos sejttérfogatát mutatnák. Az előnyös kezelés a B12-vitamin intramuszkuláris injekciója 3 havonta. Ennek az állapotnak a különböző okait a 8. fejezet ismerteti .

FRED F. FERRI M.D.,. EROBOGHENE E. UBOGU M.D., geriátriai klinikai tanácsadó, 2007

AKUT ÁLTALÁNOS Rx

Gasztrektómiát regionális lymphadenectomiával végeznek gyógyító potenciállal rendelkező betegeknél (•

Amikor a műtéti kúra nem lehetséges, a palliatív reszekció meghosszabbíthatja az élet időtartamát és minőségét.

A kemoterápia (FAM: 5-fluorouracil, adriamicin és mitomicin C) némi pallérozást biztosíthat; azonban általában nem hosszabbítja meg a túlélést. Kemoterápia docetaxellel, cisplatinnal és 5-fluorouracillal alkalmazható kemoterápiával nem kezelt, metasztatikus vagy lokálisan visszatérő gyomorrákos betegeknél.

Gyomorrák

15 Hogyan segít a stádium a gyomorrák kezelésében?

A gyomorrák gasztrektómia utáni túlélése közvetlenül összefügg a stádiummal. Például a stádiumban rétegzett 5 éves/10 éves relatív túlélési arány az Egyesült Államokban végzett, több mint 50 000 gyomorrákos esetet vizsgáló tanulmányban a következő volt:

A terápia, a prognózis és a nyomon követés személyre szabható a kezdeti stádium alapján.

Postgastrectomia szindrómák

Roux Stasis szindróma

A distalis gastrectomia és Roux-en-Y rekonstrukció után néhány betegnél a szilárd anyagok tüneti késleltetett gyomorürülése tapasztalható. Ezt a jelenséget Roux-szindrómának vagy Roux-stasis-szindrómának nevezték, mivel általában a Roux végtagok mozgékonyságának mérhető rendellenességeinek tulajdonították. A perisztaltika rendellenes egy Roux-végtagban, jelentős számú hajtószalag összehúzódási hullám a proximális irányban (vagyis a gyomor felé) halad. Feltehetően ez lassítja a gyomor kiürülését, különösen a szilárd ürítést. Érdekes módon a Roux-szindróma gyakoribb egy nagy gyomormaradék jelenlétében vagy vagotomia után, és meglehetősen ritka az RYGBP után. A műtét előtti késleltetett gyomorürülés szintén kockázati tényező. Ezek a klinikai megfigyelések azt sugallják, hogy a gyomor tasaknak jelentős szerepe van a Roux-szindróma etiológiájában, és ezek a tényezők kétségtelenül figyelembe veszik a probléma előfordulásának jelentett változékonyságát. A disztális gasztrektómia végrehajtása során a sebésznek ismernie kell a Roux-szindrómára hajlamosító tényezőket.

A Roux-szindróma tünetei közé tartozik a hasi fájdalom és duzzanat, étkezés utáni puffadás, émelygés és hányás. 76 A hányás általában szilárd táplálékot tartalmaz, és nem ellenkező. Baktériumok szaporodása hasmenéssel és tápanyagok felszívódási zavarával járhat. Endoszkóposan a gyomor maradványa megmaradhat étellel és nyálkahártya irritációval. Az anastomosis szabadalom, és a Roux végtag is kitágulhat. Nincs bizonyíték mechanikus obstrukcióra a CT-n vagy a felső GI-sorozaton. A szcintigráfia a szilárd anyagok jelentősen késleltetett kiürítését mutatja. A folyadék ürítése általában nem késik.

A legtöbb Roux-szindrómás beteg konzervatívan kezelhető diétás manipulációkkal és prokinetikus szerek alkalmazásával, 77 azonban néhány betegnek átdolgozásra van szüksége a gyengítő tünetek enyhítésére és a táplálkozási állapot javítására. A bél és/vagy a gyomor ingerlését potenciális nem sebészeti kezelésként vizsgálták, de ez még nem bizonyult hatékonynak, mint hosszú távú kezelés. 78

A Roux-szindróma operációjának megválasztása némileg függ a gyomortáska anatómiájától, a Roux végtag állapotától és a beteg állapotától. A tápláló jejunostomia hozzáadása általában körültekintő. Általánosságban elmondható, hogy ha az eredeti gasztrektómia a gyomor kevesebb mint felét távolította el, akkor fontolóra lehet venni egy új Roux végtag anastomosisos subtotalis gastrectomiáját (általában az eredeti Rouxot kell resectálni), vagy B2 rekonstrukcióval és Braun enteroenterostomiával. Az epe-reflux gasztritisz és a nyelőcsőgyulladás azonban továbbra is kockázatot jelent az utóbbi eljárás során. Bár a TA-tűzővonal hozzáadása az afferens végtaghoz, amely a Braun anastomózistól disztális és a B2 GJ közelében található, megőrzi a normál vékonybél motilitását az efferens végtagban, és eltávolítja az epét a gyomorból (a „vágatlan Roux” eljárás [lásd . 62.6B]), utóbbi hatás átmeneti, mert a tűzővonal elkerülhetetlenül megnyílik. 79–81

Ha az eredeti gastrectomia eltávolította a gyomor több mint felét, akkor mérlegelni kell a teljes gastrectomiát Roux rekonstrukcióval. Ebben a helyzetben, ha a bal gyomorartér sértetlen, ugyanolyan jó eredményeket lehet elérni 95% -os gyomoreltávolítással, így egy kicsi, függőlegesen orientált, kisebb görbületű gyomortáska marad, amely analóg a Roux-en-Y gyomor bypass bariatrikus eljárásához. A tágulás és a pangás lehetősége miatt kerülni kell egy kicsi, vízszintesen orientált maradék gyomortáskát. Mivel a Roux-stasis tüneteinek gyakorisága magasabb lehet, ha a Roux-en-Y végtagok hosszabbak, a Roux-szindróma revíziós műtéte során a Roux-ot 50 cm hosszúra kell korlátozni. 62,68,79,80

Biliopancreaticus elterelés nyombél kapcsolóval

Gyomor térfogata

A BPD/DS segítségével vertikális gasztrektómia képződik a páciens táplálékfelvételének korlátozására.

A függőleges gasztrektómia a pylorus-megtakarító tulajdonságával megkülönbözteti ezt a műveletet a legtöbb egyéb korlátozó bariatrikus eljárástól, de a korlátozott térfogat egyszerű koncepciója továbbra is kulcsfontosságú a betegek számára a túlsúly csökkenésében. Bár a táplálékfelvételt korlátozó méretre csökkentik, a gyomrot úgy kell kialakítani, hogy elég nagy legyen ahhoz, hogy elegendő fehérje és kalória fogyaszthassa a fehérjehiány és a túlzott fogyás megelőzését.

A korai BPD/DS műtétek gyomrát konzervatív módon építették fel úgy, hogy a jelenlegi műveletek során a gyomor térfogatának kétszerese legyen. Később megállapították, hogy a gyomor annál kisebb lehet, anélkül, hogy a beteget jelentős komplikációk veszélyeztetnék. A csökkentett gyomor 90–120 ml elegendően korlátozza a betegek táplálékfelvételét, miközben lehetővé teszi számukra, hogy többet fogyasszanak, mint más korlátozó eljárások után lehetséges. A gyomor azonban idővel megnagyobbodik, és körülbelül 2 éven belül, miután a túlsúly nagy része elveszett, a betegek majdnem normális mennyiségű ételt fogyaszthatnak. Ezért fontos, hogy a gyomor elég kicsi legyen, így végül nem tágulhat olyan méretűre, amely lehetővé teszi a beteg számára, hogy hízik.

Peptikus fekélybetegség műtéte

Gyomor reszekciós eljárások

Noha korábban a nyombélfekély betegség kezelésére szubtotális gasztrektómiát alkalmaztak, jelenleg leggyakrabban gyomorfekély és disztális gyomor rosszindulatú daganatok esetén alkalmazzák. A kezelhetetlen nyombélfekélynél gyakoribb gyomorreszekció az antrectomia (40% disztális gastrectomia), amelyet TV-vel vagy SV-vel kombinálnak. A vagotomia és az antrectomia egyidejű hatása mind a kolinerg, mind a gasztrin ingerét eltávolítja a savszekrécióhoz. A bazálsav-szekréció gyakorlatilag megszűnik, és a stimulált szekréció közel 80% -kal csökken. Az antrectomia után a gasztrointesztinális folyamatosságot valamilyen rekonstrukcióval helyre kell állítani. A maradékot vagy a duodenumba (Billroth I [B I]), vagy a nyombél csonkjának lezárását követően a Treitz szalagjától disztális jejunumba (Billroth II [B II]) anasztomózizáljuk (59.6. Ábra). A B I rekonstrukciónak számos elméleti előnye van:

A normál GI folytonosság helyreállítása

Speciális nyombél nyálkahártyát hagyva a gyomor nyálkahártyája mellett

Kerülje az afferens és efferens végtaggal kapcsolatos problémákat

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) és a bél endoszkópos vizsgálatának könnyebb elvégzése

Csökkent gyomorrák előfordulása a maradék gyomorban. 44.

Az elméleti fiziológiai előnyök ellenére ezek a rekonstrukciók még soha nem mutattak ki fontos funkcionális különbségeket. Bár a vizsgálatok nagyobb széklet zsírvesztést mutatnak a B II eljárást követően, ennek valószínűleg nincs jelentősége. A rák kockázatának különbsége valós, de csak hosszú követési periódus (> 15 év) után jelentős. 45,46 A választás tipikusan a duodenum hegesedésének mértékén és a duodenum és a gyomor maradványának összeillesztésén alapszik. A B I és B II műveletek több változatát írták le, és ezeket az 1. és 7. ábra foglalja össze. 59,7 és 59,8 .

Mindkét Billroth rekonstrukció epe refluxhoz vezethet, ami rokkantsági tüneteket eredményezhet. Az ilyen bonyodalmak elkerülése érdekében egyesek a Roux-en-Y rekonstrukcióját támogatják. Egy olyan vizsgálat hosszú távú eredményei (12–21 év), amelyben a betegeket randomizálták B II vagy 60 cm-es Roux-en-Y rekonstrukcióra, megerősítik a betegek elégedettségének javulását, valamint a nyelőcső és a gyomor maradványainak endoszkópos megjelenését a Roux-en után -Y rekonstrukció. 47 Sajnos a Roux-en-Y rekonstrukciót Roux stasis szindróma sújtja. Tanulmányok azt mutatják, hogy a B II Braun-variációja (lásd 59.8. Ábra) az epefluxus előfordulási gyakorisága alacsonyabb; következésképpen néhány szerző ezt ajánlja standard rekonstrukciós technikának. 48 Ugyanakkor más szerzők elősegítik a „vágatlan” Roux-en-Y rekonstrukciót 49 (59.9. Ábra).

Részleges gasztrektómia Billroth I rekonstrukcióval

Tűzött gasztroduodenosztómiához egy gasztrotómiát hoznak létre a gyomor elülső felületén, legalább 3 cm-rel a tűzőrögzítéshez közeli elektrokautériával (59.16. Ábra). Az üllő nélküli végpontok közötti tűzőeszközt az elülső gasztrotómiába vezetjük, miközben a rúd a gyomor hátsó falán keresztül halad előre, ismét 3 cm-re a tűzött élhez közel. Az üllőt a duodenumba vezetik be, miután egy erszényes varratot helyeztek el a duodenum végén (59.17. Ábra). A végponttól végig tartó anasztomotikus tűzőgépet (EGT) lezárják, kirúgják és kivonják. Az anasztomózist megvizsgálják a megfelelő vérzéscsillapítás biztosítása érdekében. Ezután eltávolítják az üllőt és ellenőrzik, hogy a duodenum és a gyomor szöveti fánkjai is jelen vannak-e. A gasztrotómiát TA tűzőeszköz alkalmazásával zárják le, vagy két rétegben varrják össze (59.18. Ábra). A laparoszkópos parciális gastrectomiát B I rekonstrukcióval sokféle műtéti technika alkalmazásával írták le. Lineáris vagy end-to-end tűző eszközökkel végezhető el, a sebész preferenciájától és a duodenum mobilitásától függően.

Részleges gasztrektómia Billroth II rekonstrukcióval

Tűzött gasztroenterosztómiához a jejunális végtagot a gyomor kapcsolt vonal mellé helyezzük. Vontató varratokat helyeznek el. Egy lineáris tűzőt egy kis gasztrotómián és egy kicsi enterotómián keresztül helyeznek el a gastrojejunostomia létrehozásához. Az enterotomia helyeket TA tűzőgéppel vagy kézi varrással zárják le. A nyílt technikához hasonlóan laparoszkópos parciális gastrectomiát és B II rekonstrukciós eljárást hajtunk végre a korábban leírt sorrendben.

Részleges gasztrektómia Roux-en-Y rekonstrukcióval

Az antrectomia és a nyombélzáródás után a Roux-en-Y gastrojejunostomiával történő rekonstrukciót úgy végezzük, hogy a jejunumot körülbelül 40 cm-re disztálva osztjuk el Treitz szalagjától. A mesenterium egyenes vonalban van felosztva az eredetig, hogy a Roux végtag nagyobb mozgékonyságot biztosítson. Egy 50-70 cm-es Roux végtag jön létre, és egy oldalsó jejunojejunal anastomosis épül fel. A mesenterialis hibát futó 2-0 selyemvarrattal zárjuk le a belső sérvek megelőzése érdekében. A középső kólika-erek bal oldalán a Roux végtag befogadásához elég nagy mezokoládé ablak jön létre. Ezután a Roux végtag az ablakon keresztül halad a proximális gyomorig. Vigyázni kell arra, hogy a manőver végrehajtása során ne csavarja el a Roux végtag fonalát. Alternatív megoldásként a Roux végtag antekolikus helyzetbe kerülhet. A gastrojejunostomia kézi varrással, EEA-val vagy oldalról lineárisan kapcsolt anasztomózissal végezhető.

Műtét utáni endoszkópos anatómia

Gastrojejunostomia gyomorreszekció nélkül

A gastrojejunostomia endoszkóposan függőleges anastomosisként jelenik meg, két sztómás nyílással, amelyek megfelelnek az afferens és efferens végtagoknak. A műtét során alkalmazott technikától függően bármelyik végtag lehet felső (felső) vagy alsó (alsó) helyzetben. Ha izoperisztaltikus gastrojejunostomiát hoztak létre, akkor az afferens végtag nyitására a felső helyzetben kell számítani. Az endoszkópos szakembernek gondosan meg kell keresnie a gastrojejunostomiát a felső traktus elzáródásában szenvedő betegen, akit műtéten estek át. Ez az anastomosis könnyen figyelmen kívül hagyható, mert általában nem nagy, általában ödémás gyomorredők között helyezkedik el, és a kimeneti elzáródásból eredő gyomortartalommal jár (lásd 12.6B. Ábra). A fekélyek szintén gyakoriak, és károsíthatják a szövetek visszahúzódásából eredő jejunális nyílások intubációját. 64 A papillához való hozzáférés úgy érhető el, hogy az endoszkóp retrográd átjut az afferens végtagon, amikor a gyomor kimeneti obstrukciója megállapításra került. A Braun-eljárás hozzáadható a gastrojejunostomy-hoz, a Billroth II rekonstrukciónál korábban leírtak szerint (lásd a 12.6C. Ábrát).