Ételek elutasítása és diszfágia: 3 külön eset

Úgy gondoltam, hogy 3 különböző, de érdekes diszfágia esetről írok, teljes elutasítással. Ezek a gyermekek mind különböző életkorúak voltak, de korábban egészséges gyermekek, akiknek nem voltak jelentős orvosi problémáik, és akik teljesen elutasították az ételt. Még a kedvenc ételeiket, rágcsálnivalókat és cukorkákat sem voltak hajlandók. Mindegyiküket kiértékelésre utalták, és folyadékokból és/vagy tubusos táplálékból éltek. A beavatkozás biztosításához csapat megközelítést alkalmaztak.

Hivatkozó tünetek: 4 éves nőstény, 3 hetes kórtörténetében teljes elutasítás történt. 3 héttel a kinevezés előtt E.B. aki korábban jó evő volt, abbahagyta a szilárd ételek fogyasztását. A gyermekorvos meglátogatta, majd húgyúti fertőzést (UTI) és székrekedést diagnosztizált nála. Székletlágyítón, az UTI antibiotikumán és étvágygerjesztõn (ciproheptidin) kezdte. 2 hét múlva nem változott az étkezése, és 3 kg-ot fogyott. Csak gyümölcslevet, gatorádét, tejet és vizet ivott. Ezután az etetés értékelésére utalták.

Értékelés: Az értékelés feltárta a normális orális motoros struktúrákat és funkciókat. Pt-t nehézségek nélkül megfigyelték a gatorade-ot. Nem voltak jelei vagy tünetei az aspirációnak vagy a pulmonalis problémáknak. Aktivitása és motorikus képességei tipikusak voltak. Amikor felkérték, hogy egyél a Cheetos-t, az egyik legkedveltebb ételt, E.B. megtagadta. A felszólítással minden nehézség jele nélkül megnyalta őket. Ezután megkérdeztük E.B. részt venni egy „viselkedési” etetési játékban, ahol jutalomért száraz kanalat fogadott el. Ezután egy kanálhoz költöztettük, egy kis falat almásszal. Elfogadta, de aztán kiutasította, és sírni kezdett, mondván, hogy nem tud lenyelni.

A differenciáldiagnózis magában foglalta a gyomor-nyelőcső refluxját és a fájdalmas fecskét, az eozinofillus nyelőcsőgyulladást (ez ismét a szilárd anyagok lenyelésének nehézségét jelentheti), vagy valami neurológiai alapú dolgot.

Közbelépés:

E.B. gyomor-nyelőcső refluxra (protonpumpa-gátló, például prevacid) alkalmazott gyógyszerre helyezték, folytatta a székletlágyítót, és az orvos azt mondta neki, állítsa le az étvágygerjesztőt, amely nem segít enni ételeket. (Bővebben a ciproheptidin használatáról egy későbbi bejegyzésben, és a legjobb módszer arra, hogy segítsen a gyerekeknek többet fogyasztani). Magas kalóriatartalmú tápszert kapott étkezés helyett, hogy segítsen neki megfelelni a kalória- és tápanyagigénynek, amíg meg nem javul.

E.B. 1 hét múlva tért vissza a klinikára. Naponta 4-6 pediázist ivott, és visszanyerte fogyását. Reflux gyógyszerét úgy fogyasztotta, hogy nem változott az étkezési magatartása.

Terápia: Újra viselkedési etetési játékot használtam vele a bevitel ösztönzésére. Ezúttal száraz kanalat, mártott kanalat használtunk gyümölcslében és jellót. Könnyen elfogadta a száraz és mártott kanálokat. Elfogadott 3 jello falatot. 1-et lenyelt maximális jelzéssel és bátorítással. Grimaszolt a fecskével. A következő 2 falatot több mint 10 percig sírva tartotta a szájában, majd kiűzte őket. Ezután megitta a „tej turmixolt változatát”, amely egyszerűen sűrűtől mézesre sűrűsödött. Nem okozott nehézséget a sűrített folyadék lenyelése. Az egész foglalkozás során arra biztattam, hogy „működnek a nyelési izmai”, és hagytam, hogy érezze a fecskémet.

Megbeszéltük a további orvosi munkát vagy a pszichológiára utalást. Egy óra múlva azonban az apja felhívott, hogy jelentse, hogy joghurtot és perecet eszik, mondván: „Meggyógyítottak”. Valójában fogalmam sincs, mi segített neki, kivéve, hogy valószínűleg a refluxtól fájt és a nyeléstől félt. A refluxot kezelték, és a terápia, amely vastagabb folyadékok lenyelésével és a nyelés folyamatának átbeszélésével, valamint a viselkedés megerősítésével járt magában, bizalmat adott a továbblépéshez.

Hivatkozó tünetek: T. C. 6 éves férfi volt, 8 hetes kórtörténetében teljes elutasítás és fogyás volt tapasztalható. T.C. tejből, vízből és gyümölcslevekből élt, és korábban jó evő volt.

Értékelés: Az értékelés során kiderült, hogy a szájüregi motor szerkezete és működése normális volt. Pt-n megfigyelték, hogy nehézség nélkül ivott gyümölcslevet. Nem voltak jelei vagy tünetei az aspirációnak vagy a pulmonalis betegségnek. Tevékenységi szintje és motorikus képességei tipikusak voltak. Amikor a kekszet fogyasztották, T.C nem volt hajlandó. A felszólítással T.C. kipróbált egy crackert és öklendezett. Anya leírta a rossz lehelet, a gyomorfájás panaszait és a csecsemőként való köpködést. Kérdésre T. C. azt mondta, hogy néha „feldobta” a száját.

Diagnózis: A tünetek a gastrooesophagealis refluxra utalnak.

Közbelépés: Visszafolyatás céljából protonpumpa inhibitorra helyezték. Magas kalóriatartalmú kiegészítést kapott étkezésként, hogy ellensúlyozza a közelmúltbeli fogyást és biztosítsa a megfelelő kalória- és tápanyagigény kielégítését, amíg kezeljük.

T.C. 4 hét múlva tért vissza a klinikára. Visszatért a rendszeres étrendhez, sok tünet megszűnt, és nem panaszkodott gyomorfájásra vagy refluxra. 3 hónappal később minden tünet megszűnt.

Hivatkozó tünetek: 16 éves, jellemzően fejlődő nő, 5 éves anamnézisben dysphagia és g-tubus függőség. P.D. 11 éves kor körül súlyos hányás, dehidráció és fogyás volt a kórtörténetében. A helyi kórházi munka nem volt meggyőző és P.D. g-csövet helyeztek el táplálkozás és súlygyarapodás céljából. Nem volt képes lenyelni a turmixnál vastagabb konzisztenciákat, és jól tolerálta a tubusos etetéseket. Amikor arra kérték, írja le a problémáját, azt mondta, hogy nem tud lenyelni szilárd anyagot, nem fognak lemenni. Korábban orvosi és pszichológiai munkát végzett.

Értékelés: P.D. normális orális motoros szerkezete és működése volt. Képes volt vékony folyadékokat lenyelni aspiráció nélkül, és nem volt tüdőelőzménye. Kora miatt kiváló együttműködéssel vehetett részt a vizsgán. Amikor egy kekszet nyeltek le, P.D. megfigyelték, hogy szinte azonnal megrágja a kekszet, lenyeli, majd visszasurgul. Ezt többször megismételték.

Diagnózis: Hányás és lehetséges kérődzési szindróma, cricopharyngealis achalasia vagy nyelőcső motilitási rendellenesség vagy eozinofillus nyelőcsőgyulladás.

Közbelépés: Módosított báriumfecske vizsgálatot (MBSS) végeztek nyelőcső söpöréssel annak megállapítására, hogy a szilárd anyagok átjutnak-e a nyelőcsövén. Annak ellenére, hogy P.D. nem voltak tipikus aspirációs jelei, a csapat úgy döntött, hogy MBSS-t kap, hogy tovább értékelje szájüregi, garat- és nyelőcsőfázisait étellel. (Bárium-ezofagrammát vettek figyelembe a nyelőcső mozgékonyságának értékelésére, azonban ezt a vizsgálatot tipikusan folyadékokkal végzik, és P. D. tünetei szilárd anyagokkal jelentkeznek). Az MBSS eredményei rendellenesek voltak. Elárulták, hogy P.D. aspiráció nélkül képes volt lenyelni a folyékony és szilárd konzisztenciákat. Azonban a bolusnak csak egy része hagyta el a szájüreget normál garat- és nyelőcsőátjárás mellett. Körülbelül 2-4 másodperccel a fecske után P.D. súlyos nyelvdugulása/öklendezése volt olyan tartalom kiűzésével, amely soha nem hagyta el a száját. Valójában nem hányt, és a nyelőcső tranzitja működőképesnek tűnt. Ez gyenge szájérzetre és a probléma lehetséges neurológiai alapjainak öklendezésére utal.

Ezen eredmények alapján P.D. a nyelv E.M.G (elektromiográfia) neurológiai szakterületére utalták a nyelvi funkció értékelésére. (elektromiográfia meghatározása: diagnosztikai eljárás az izmok és az őket irányító idegsejtek (motoros neuronok) egészségének értékelésére). Az eredmények normálisak voltak.

Ezután agyi MRI-t végeztek. Az eredmények azt mutatták, hogy P.D. Chiari 1 rendellenessége volt.

„A chiari fejlődési rendellenességek (CM) a kisagy, az agy egyensúlyát ellenőrző részének szerkezeti hibái. Normális esetben a kisagy és az agyszár részei behúzott térben ülnek a koponya alsó hátsó részén, a foramen magnum (tölcsérszerű nyílás a gerinccsatorna felé) felett. Ha a kisagy egy része a foramen magnum alatt helyezkedik el, akkor azt Chiari-rendellenességnek nevezzük. " (információ: http://www.ninds.nih.gov/disorders/chiari/detail_chiari.htm).

A P. U-t az uboccipitalis craniectomiára és a C1 laminectomiára tervezték a Chiari malformáció dekompressziója céljából. Két nappal a műtét után P.D. szilárd ételeket fogyasztott nehézségek nélkül. A G-csövet röviddel ezután eltávolították.

Következtetés: Mindhárom eset hasonlóan mutatta be a súlyos elutasítást, de nagyon eltérő etiológiájú volt; viselkedési, emésztőrendszeri és neurológiai. Minden eset különféle beavatkozásokat tartalmazott az esetleges megoldás érdekében. Az orvosokat, a terápiát és a táplálkozást alkalmazó csoportos megközelítésre volt szükség ahhoz, hogy minden gyermek visszatérjen a normális étkezéshez.