Kemoterápia sztereotaktikus test sugárterápiával (SBRT) kombinálva oligometasztatikus hasnyálmirigyrák esetén

Nyikolaj Vorobjov

1 Sugár onkológia, Orvosi Intézet n.a. Berezin Sergey, Szentpétervár, Oroszország

2 Onkológia, Szentpétervári Állami Egyetem, Szentpétervár, Oroszország

Ivan Rykov

2 Onkológia, Szentpétervári Állami Egyetem, Szentpétervár, Oroszország

3 Orvosi Onkológia, Orvosi Intézet n.a. Berezin Sergey, Szentpétervár, Oroszország

Rashida Orlova

2 Onkológia, Szentpétervári Állami Egyetem, Szentpétervár, Oroszország

4 Onkológia, Klinicheskaiia bol’nitsa no 122 imeni L G Sokolova, Szentpétervár, Oroszország

Mihail Cserkasin

5 Sebészet, Orvosi Intézet n.a. Berezin Sergey, Szentpétervár, Oroszország

Absztrakt

A metasztatikus hasnyálmirigyrákot rossz prognózis jellemzi. A kemoterápia magas toxicitása korlátozza annak alkalmazását idős, súlyos társbetegségben szenvedő betegeknél. Eközben áttétes betegségben a helyi kezelés nem mutatta ki a várható élettartamra gyakorolt pozitív hatást. Egy 72 éves nő klinikai esetét mutatjuk be metasztatikus hasnyálmirigy-adenokarcinóma tumorban, csomópontban, áttétekben (T3N0M1) (a Nemzetközi Rákellenes Unió hetedik TNM besorolása szerint). A kemoterápia részleges reakcióhoz vezetett, de később súlyos toxicitás miatt leállították. Ezt követően konszolidáló sugársebészeti kezelést végeztek. A hasnyálmirigy- és májelváltozások dózisa 35 Gy volt öt frakcióban. 9 hónap elteltével MRI-vel csak egy, stabil méretű májelváltozást és primer hasnyálmirigy-daganatot határoztak meg. Jelenleg a beteg életben van és jó állapotban van, a betegség a sztereotaktikus test-sugárterápia (SBRT) után 50 hónappal stabil. Az SBRT magas szintű helyi kontrollt biztosít, és a szisztémás kezeléssel kombinálva potenciálisan növelheti a túlélést.

Háttér

A metasztatikus hasnyálmirigyrákot rendkívül rossz prognózis jellemzi. A kezeletlen metasztatikus betegségben szenvedő betegek átlagos túlélése kevesebb, mint 6 hónap. A közelmúltig a szokásos kezelés a monoterápia volt a gemcitabinnal, ami enyhítheti a tüneteket és kissé növelheti a túlélést. 1 A gemcitabin és más citotoxikus gyógyszerek kombinációja nem mutatott szignifikáns túlélési növekedést. Csak a folinsav, a fluoruracil, az irinotekan, az oxaliplatin (FOLFIRINOX) séma megjelenése növelte a medián túlélést 11 hónapig. 2 Ennek a rendszernek a magas toxicitása azonban korlátozza annak alkalmazását idős, súlyos társbetegségben szenvedő betegeknél. Eközben áttétes betegségben szenvedő betegeknél a helyi kezelés nem mutatott pozitív hatást a várható élettartamra. Az alacsony toxicitású hatékony kezelés kiválasztásának kérdése továbbra is nyitott.

Eset bemutatása

Egy 72 éves nőt további onkológushoz irányítottak további kiértékelés és kezelés céljából, 4 hetes kórtörténetében mérsékelt fájdalom jelentkezett az epigastriumban, hasmenés, súlycsökkenés 3 kg-mal 1 hónap alatt. A CT 45 × 55 × 63 mm-es tömeget mutatott a hasnyálmirigy fejében és két elváltozást a májban (a legnagyobb dimenzióban 18, illetve 27 mm). A magtű biopszia pozitív volt a közepesen differenciált adenokarcinómában. A stádium metasztatikus hasnyálmirigy-adenokarcinóma tumor 3-at mutatott, 0. csomópont, metasztázisok 1. A kezdeti CA 19–9 10,3 U/ml, a CEA pedig 2,1 ng/ml volt. A beteg mérsékelt Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) teljesítményállapotú volt (ECOG pontszám = 2).

Kezelés

Megkezdték az erlotinib – gemcitabin kombinált kemoterápiát. Az erlotinibet napi 100 mg-os dózisban adták be megszakítás nélkül. A gemcitabint (1000 mg/m 2) 30 perces intravénás infúzióval adtuk be az 1., 8. és 15. napon. A ciklusokat 28 naponta megismételtük. A tumorválaszokat CT-n keresztül értékeltük 8 hetente (két ciklus). Két ciklus után a beteget stabil betegségnek minősítették. De a negyedik ciklus után végzett CT-vizsgálat során kiderült a betegség progressziója (a hasnyálmirigy és a máj elváltozásainak leghosszabb átmérőjének összege 35% -kal nőtt).

Úgy döntöttek, hogy kemoterápiát folytatnak, amely dublettből áll - kapecitabin és oxaliplatin. A beteg kapecitabint kapott 2000 mg/m 2/dózisban az 1. és 14. napon, és az oxaliplatint 130 mg/m 2/dózisban az 1. napon, 21 naponként. Két ciklus után a CT-vizsgálat részleges választ mutatott ki, amely a negyedik ciklus után is fennmaradt. Sajnos a súlyos toxicitás (III. Fokozatú hasmenés, II. Fokú aszténia) és a betegek gyenge teljesítményállapota (ECOG = 3) miatt a kemoterápiát leállították. A további progresszió nagy kockázata miatt úgy döntöttek, hogy konszolidáló sztereotaktikus test sugárterápiát (SBRT) végeznek.

Az SBRT-t a Cyberknife, egy képpel vezérelt rádiósebészeti rendszer, a mozgó célpontok szinkron légzéskövetésével végeztük. Az elváltozások légzés közbeni elmozdulásának nyomon követésére egy arany fiduciális markert ültettek be a hasnyálmirigy daganatába, négy markert pedig a májba a céltérfogat körül perkután, szonovezérelt eljárással 10 nappal a tervezési CT-vizsgálat előtt. 1 mm szeletvastagságú kontraszt szimulációs CT-t hajtottunk végre. A daganatmennyiség megfelelő körülhatárolása érdekében a hasnyálmirigy és a máj MRI-jét rendezték, és összeolvasztották a tervezési CT-vel.

A hasnyálmirigy és a máj légzés közbeni aszinkron mozgása miatt két külön besugárzási tervet készítettek (egyet hasnyálmirigy-elváltozásra és egyet májelváltozásokra) (1. ábra). A hasnyálmirigy-elváltozás bruttó tumor térfogata (GTV) 26,3 cm 3 volt. A GTV minden irányban 3 mm-re bővült a tervezési céltérfogat létrehozása érdekében. A hasnyálmirigy-elváltozás dózisa öt frakcióban 35 Gy volt, minden másnap beadva. Az előírt perifériás izodóz 80% volt. Két májelváltozás dózisa 35 Gy volt öt frakcióban, minden másnap beadva. Az előírt perifériás izodóz 77% volt. Az összes kritikus struktúra dózisa mindkét tervben elfogadható volt. Mindazonáltal két terv összegének értékelése során kiderült, hogy a gyomor és a nyombél dózisa meghaladja a lehetséges tolerálható dózist. A szövődmények elkerülése, de a kezelési dózis beadása és a daganatellenes hatás megőrzése érdekében két hét között 4 hetes fékezésről döntöttek.