Elhízás a terhesség alatt: következmények az anya és a gyermek egész életen át tartó egészségére. Konszenzusos nyilatkozat

Tárgyak

Absztrakt

KONSZENZUS NYILATKOZAT

Világszerte a szülészorvosok és a szülésznők szembesülnek az elhízás fokozódásával a terhes nők körében. Angliában, ahol az elhízás gyakorisága a nők körében a legmagasabb Európában, reprod minden reproduktív korú nőből 1 mindenik elhízott [BMI> 30 kg/m 2; 1]. Az elhízott nők kialakult hipertóniával jelentkezhetnek az antenatális ellátásban, és néhányuk diagnosztizálhatatlan 2-es típusú cukorbetegségben szenvedhet. Egyéb komplikációk később jelentkeznek a terhességben, a szülésnél vagy a szülés után (2,3). Az elhízás a szuboptimális terhességi kimenetel, valamint az anya és a csecsemő halálának fokozott kockázatával jár, de az elhízott terhes nők többsége nincs tisztában a szembesülő problémákkal. Tekintettel e szövődmények növekvő költségeire, az egészségügyi költségvetés egyre növekszik (4). Ezenkívül egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy egy elhízott anya gyermeke szuboptimális expozíciótól szenvedhet a méhben és hogy ezek a korai élethelyzetek felnőttkorra is kiterjedhetnek (5,6).

2009 szeptemberében az ILSI Europe nonprofit tudományos alapítvány, amely a tudományos élet, a kormány és az ipar véleményére támaszkodva azonosítja az aktuális problémák megoldását, workshopot hívott össze az elhízott terhes nők egészségének és táplálkozásának áttekintésére, különös tekintettel a nők egészségére. gyermek hosszú távon. A munkacsoportot tájékoztatták arról, hogy megvitassák és rangsorolják azokat a cselekvéseket, amelyek javíthatják az elhízott terhesség eredményeit, és védik az anya egészségét és a születendő gyermek egész életen át tartó egészségét. A konszenzus álláspontját itt foglaljuk össze.

ELHÍZÁS ÉS TERHESSÉG EREDMÉNYE

Nyilvánvaló, hogy az elhízott terhes nők fokozottan veszélyeztetik az anyák halálát és szövődményeit a terhesség és a vajúdás alatt. Az Egyesült Királyságban az anyák és gyermekek egészségével kapcsolatos legfrissebb bizalmas vizsgálat (CEMACH) arról számolt be, hogy a (késői) terhesség vagy a vajúdás során közvetlen vagy közvetett okokból bekövetkezett halálozások több mint fele túlsúlyos vagy elhízott nőknél volt (7). Az elhízás szinte minden terhességi szövődmény, például terhességi magas vérnyomás, preeclampsia, terhességi cukorbetegség (GDM), nagy terhességi korú (LGA) csecsemő szülésének és a veleszületett rendellenességek nagyobb előfordulásának fokozott kockázatával jár, mind gyakrabban fordulnak elő, mint normál BMI-vel rendelkező nők (2,3,8). A császármetszés aránya szintén jóval magasabb, és az érzéstelenítés problémás lehet. Figyelemre méltó kivétel a gastroschisis és a spontán koraszülés, mindkettő ritkábban fordul elő. Az elhízott nők gyakran szembesülnek a szoptatás megkezdésével és fenntartásával (9). Néhány, de nem minden tanulmány arra utal, hogy a prekoncepciós fogyás, akár életmód, akár bariatrikus műtét révén, javítja a termékenységet és a terhesség kimenetelét (10, 11), és alátámasztja az okozati összefüggést az adipozitás és a terhesség káros következményei között. Ezek hangsúlyozzák a fogyás lehetséges előnyeit a reproduktív korú elhízott nők körében.

A GESTACIONÁLIS SÚLY NÖVEKEDÉSE

AJÁNLÁSOK

A klinikai és a lakosság egészségügyi gyakorlatának minden olyan reprodukciós korú nő elhízásának csökkentésére irányuló beavatkozásokra kell összpontosítania.

Minden terhes nőt figyelmeztetni kell az egészséges, kiegyensúlyozott étrendre, és az elhízott nőket tájékoztatni kell az elhízás és a terhesség kimenetelével járó lehetséges kockázatokról.

A mai napig nincs elegendő bizonyíték az elhízott (vagy az összes) terhes nőknél a GWG nyomon követésére a perinatális és későbbi egészségügyi eredmények javítása érdekében. Nem javasoljuk a GWG antenatalis monitorozásának újbóli bevezetését az Egyesült Királyságban és Európában, amíg további bizonyítékok nem adnak útmutatást.

Ha a hangsúly továbbra is a GWG-n marad, akkor további vizsgálatokra van szükség a különböző etnikai alcsoportokba tartozó nők körében, és standard kimenetekkel rendelkező mérések alkalmazásával. Ezek megfigyelési szempontból lehetnek, például. kortárs kohorszokból vagy a folyamatban lévő RCT-k vezérlő karjának használatával.

A GWG ellenőrzésének biztonságának és hatékonyságának meghatározása szempontjából kulcsfontosságú a nagy RCT beavatkozások résztvevőinek rövid és hosszú távú nyomon követése, amelyek az IOM irányelvein belül sikeresen korlátozzák a GWG-t.

A terhesség kimenetelének javítását célzó RCT-k elsődleges eredményeit figyelembe kell venni; olyan klinikai végpontok, mint a terhességi cukorbetegség, a preeclampsia vagy az LGA, és a terhességi életkor szempontjából kicsiek (SGA), relevánsabbak lehetnek, mint a GWG.

Szükség van az elhízással járó káros hatások - például terhességi cukorbetegség és preeclampsia - jobb kezelésére vagy kezelésére.

ANYAI ELHÍZÁS ÉS A GYERMEK EGÉSZSÉGE A KÉSŐBBI ÉLETBEN

Így a bizonyítékok jelenlegi szintje alapján nem következtethetünk arra, hogy a jelenlegi elhízási járványt az intrauterin környezetben közvetített generációk közötti transzmisszió vezérli. Az anyai, az apai és a gyermeki elhízás közötti összefüggésekre azonban sürgősen foglalkozni kell olyan kohorszokban, amelyeknél az anya elhízása előfordul, amely tükrözi a kortárs lakosságot. Sőt, jobb megfigyelési vizsgálatokra van szükség, amelyek a testvérek összehasonlításait és talán a mendeli randomizációs megközelítéseket (35) hasznosítják az utódok gondos nyomon követésével. Az elhízott anyák életmódbeli beavatkozása valószínűleg különösen informatív.

GDM ÉS AZ EGÉSZSÉG TEREMTÉSE

Az anyák terhesség előtti elhízása szorosan összefügg a GDM kockázatával, ezért megfontoltuk a GDM és az utódok egészségének összefüggését is. A különböző populációk megfigyelési bizonyítékai állandóan összefüggést mutatnak a GDM és a makrosomia között. A vércukorszint és talán más metabolitok kevésbé mélyreható zavarai szintén befolyásolhatják a makrosómiát és a csecsemő testének összetételét, amint azt a HAPO-tanulmány kimutatta, amelyben az éhomi és poszt-kihívás glükóz, valamint a makrosomia és az újszülöttkori zsírosodás előfordulása között erős lineáris összefüggést találtak 23 000 cukorbeteg anya-baba pár (36). A releváns RCT-k közé tartozik az ausztrál szénhidrát-intolerancia terhes nőknél (ACHOIS) tanulmány GDM-ben szenvedő terhes nőknél, amelyben a súlyos perinatális morbiditást, beleértve az LGA-t is csökkentették diétás tanácsok és szükség esetén az inzulin (20%). Érdekes módon 1,4 kg-mal kevesebb GWG volt az intervenciós csoportban (37). Ez és a közelmúltban hasonló kialakítású RCT enyhe GDM-ben szenvedő nőknél (38) bizonyítékokkal szolgál az anyai glikémiás kontroll, valamint az LGA és a kövérebb csecsemő szülés közötti okozati összefüggésre.

Az Egyesült Államokban (de Mexikóban nem) élő pima-indiánoknál magas az elhízás, a 2-es típusú cukorbetegség és a GDM előfordulási gyakorisága, amely az utódok nagyobb BMI-vel és az elhízás kockázatával jár együtt 21 éves korig. Más, különösen az európai és észak-amerikai populációk bizonyítékai erre az asszociációra kevésbé következetesek. A pima lakosság körében annak bizonyítéka, hogy az asszociáció legalább részben tükrözi az intrauterin mechanizmusokat, egy testvérvizsgálatból származik, amely kimutatta az elhízás fokozott kockázatát az anyáktól született utódoknál a cukorbetegség diagnózisa utánazaz. utódoknak való kitettség a méhben anyai GDM) összehasonlítva az anyák diagnózisa előtt született testvérekkel (akiknek nincs kitéve a méhben anyai GDM) (39). Újabb tanulmányok más populációkból, például. Dániából is nyújt némi támogatást a GDM hatása az utódok túlsúlyos/metabolikus szindrómájára (40).

Az anyai cukorbetegség, az elhízás és az utódok zsírosodásának összefüggéseinek kölcsönös függősége vagy függetlensége elkerülhetetlenül nehéznek bizonyult, és ezeket újra kell kezelni, ha a Diabétesz és Terhességi Kutatócsoportok Nemzetközi Szövetségének (IADPSG; 41. hivatkozás) ajánlásai azért fogadják el, mert a terhességi cukorbetegség diagnosztizált küszöbértéke növeli az elhízott nők számát a GDM diagnózisával.

MEGTEKINTÉS MECHANIZMÁKBA

Az eredményesség és a terhesség káros következményei közötti összefüggésért felelős mechanizmusok mélyreható értékelése alapvető fontosságú, ha hatékony biztonságos beavatkozásokat tervezünk. Számos anyagcsere út valószínűleg befolyásolja a magzat fejlődését és az újszülöttek kimenetelét, és hozzájárul az anyák káros hatásaihoz. A placenta tápanyag-transzportját az anyák elhízása is befolyásolhatja.

Az anya vércukorszintje finoman megnő az elhízott nők körében (42). Még a mérsékelt lépések is befolyásolhatják a magzat növekedését és zsírosságát, amit a HAPO tanulmány bizonyít (20,36). Ezek az asszociációk azonban nem bizonyítják az okságot. További releváns paraméterek az emelt triglicerid és zsírsavak emelése, valamint a magzati inzulinkoncentrációk, amelyek hozzájárulhatnak az utódok zsírfelhalmozódásához. Az anyai és a köldökzsinórvér leptin koncentrációja megemelkedik, és bizonyítékok vannak alacsony fokú gyulladásos állapotra az anyában, magasabb C-reaktív fehérje (CRP) és IL-6 szinttel (43,44). Felnőtteknél ez a gyulladásos mediátorok emelkedése összefügg az inzulinrezisztenciával, ami arra utal, hogy ugyanazok a mechanizmusok alapozhatják az anya glükóz-, lipid- és aminosav-növekedését az elhízott terhesség során. Fontos, hogy egy elhízott terhességekkel kapcsolatos nemrégiben végzett tanulmány hasonló összefüggést mutatott ki a magzati zsírosság és a magzati inzulinrezisztencia között. a méhben a gyulladásos mediátor, az IL-6 vezetékes vérének koncentrációjának növekedésével, ami azt sugallja, hogy elhízott anyák csecsemőiben már születéskor károsodhat az anyagcsere (42).

Az a mechanizmus, amely révén a korai életkor tápanyag-állapota állandóan befolyásolhatja az utódok metabolikus fenotípusát, valószínűleg magában foglalja a DNS epigenetikai módosítását; ez a szerv struktúrájának vagy a sejtek számának állandó változásához vezethet, amint azt fentebb vázoljuk, vagy tartósan megváltozott gén expresszióhoz vezet, amely megváltozott metabolikus funkcióhoz vezet. Állatkísérletek bizonyítékokkal szolgáltak a nem-mendeli transzgenerációs öröklés ezen módjának alátámasztására (59). Az állatokon végzett vizsgálatok arra a hipotézisre irányulnak, hogy az elhízással összefüggő anyagcsere-diszfunkció elemei az anyában megváltozott DNS-metilációs vagy acetilezési státuszhoz, vagy megváltoztathatják az utódok hisztonszerkezetét. Az ilyen epigenetikus folyamatok hozzájárulhatnak például az IGF-2 és a kulcsfontosságú mikroRNS-ek nemrégiben leírt megváltozott máj expressziójához az egerek felnőtt utódainál. a méhben laktáció alatt anyai zsírban gazdag étrend (60).

AJÁNLÁSOK

Az anyai elhízás és az utódok egészségének összefüggéseinek értékelését megkönnyítenék a kortárs születési kohorszokban végzett vizsgálatok, amelyeknél nagyobb az anyai elhízás előfordulási gyakorisága, és a nőknél született gyermekeknél a folyamatban lévő, elsősorban a terhesség kimenetelének javítását célzó vizsgálatok intervenciós és kontroll karjai (például. UPBEAT, New Life, LIMIT és Fit for 2).

Az elhízott terhes nők jövőbeni RCT-jének étrendi beavatkozásait jobban hozzá kell igazítani a jelenlegi elmélethez, például. az anyai glikémiás terhelés csökkentése és az inzulinrezisztencia megelőzése, az anya étrendi n-6: n-3 arányának csökkentése és az újszülöttkori leptin csökkentése. Foglalkozni kell az anyai étrend-összetétel és a rövid és hosszú távú gyermekkori eredmények közötti összefüggésekkel.

A legutóbbi RCT-k, amelyek célja a cukorbetegség terhességében történő beavatkozás hatékonyságának kezelése az anyai és a rövid távú újszülött kimenetelén, és olyan nagy megfigyelési tanulmányok, mint a HAPO, lehetőséget nyújtanak az elhízás öröklődésének kikérdezésére gyermekkori nyomon követés révén.

A hosszú távú nyomon követést bele kell foglalni az elhízott terhességek vizsgálatára vonatkozó protokollokba, és biztosítani kell a finanszírozást, amely lehetővé teszi a gyermekkori és felnőttkori megszakítás nélküli követést.

Az elhízás öröklődésének kihallgatásakor szükség lehet a szülői, újszülöttkori és gyermekkori zsírosodás és zsíreloszlás meghatározására, specifikus módszertan alkalmazásával, a hagyományosabb intézkedések mellett., például. BMI. Értékes lenne a magzat növekedési pályáinak mérése.

Az elhízás kockázatának öröklődésének felmérését megkönnyítené az apai, anyai és gyermeki DNS összegyűjtése az anyai és a köldökvér biomarkerek mellett, a gének metilációs állapota az epigenetikus utak, a placenta transzport útvonalak és a tápanyagátviteli mechanizmusok kezelésére.

KÖVETKEZTETÉSEK

Az elhízás a terhes nők körében az egyik legfontosabb női egészségügyi kérdés ebben az évtizedben. Az anyára és a gyermekre gyakorolt rövid és hosszú távú egészségügyi hatásokról rendelkezésre álló bizonyítékok jelenleg a terhesség előtti súly ellenőrzésére és az elhízás megelőzésére irányulnak a reproduktív korú nőknél. Ezt az ajánlást az RCT-kből vagy az alapvető tudományos mechanizmusokból származó jó kutatási bizonyítékok hiánya vezérli, amelyek alátámasztanák az anya és a gyermek egészségkimenetelére vonatkozó GWG-ajánlások feltételezett előnyeit. Ez minden terhes nőre és alcsoportra vonatkozik. RCT-kre sürgősen szükség van, hogy megalapozott tudományos alapon értékeljék a terhességi táplálkozási és viselkedési beavatkozások rövid és hosszú távú kimenetelét az anyában és a gyermekben. Az a javaslat, miszerint az anyai elhízás nongenomikus mechanizmusok révén az elhízás kockázatát átterjesztheti a gyermekre, bár állatkísérletek is alátámasztják, további részletes vizsgálatot igényel humán RCT-kben, biztosítva a gyermekek hosszú távú nyomon követését.