Diagnózis és terápiás kezelés a postcholecistectomiában Alithiasicus kolangitis

Mariana UNGUR

Oradiai és Gyógyszerészeti Kar, Nagyváradi Egyetem, Románia

Petru Aurel BABES

Oradiai és Gyógyszerészeti Kar, Nagyváradi Egyetem, Románia

„Maria” Egészségügyi és Képészeti Orvosi Központ, Románia

Adrian MAGHIAR

Oradiai és Gyógyszerészeti Kar, Nagyváradi Egyetem, Románia

Pelikán Kórház, Nagyvárad, Románia

Gheorghe Mircea POP

Oradiai és Gyógyszerészeti Kar, Nagyváradi Egyetem, Románia

Nagyváradi Sürgősségi Megyei Klinika Kórház, Románia

Bogdan FEDER

Oradiai és Gyógyszerészeti Kar, Nagyváradi Egyetem, Románia

Nagyváradi Sürgősségi Megyei Klinika Kórház, Románia

Absztrakt

Bevezetés:A jelenlegi retrospektív vizsgálat célja az alithiasis cholangitis prevalenciájáról és kezeléséről szóló kórházi betegeknél végzett személyes kutatás eredményeinek bemutatása.

Anyag és módszerek:A kutatás a következő kritériumokon alapult: eset kiválasztása nem, életkor és diagnózis szerint, anamnézis információk, klinikai, paraklinikai, képi és laboratóriumi vizsgálati módszerek, terápiás megközelítés.

Eredmények:2016-2018 között 109 esetben diagnosztizálták a postcholecystectomia cholangitist klinikai és paraklinikai vizsgálatokat követően. A cholangitis nagy százalékban alithiasis volt, a képek értékelése csak az intra- és/vagy a májon kívüli epeutak tágulását mutatta (81 eset, 91,01%).

Következtetések:Ebben a referenciavizsgálatban az alithiasis cholangitis volt a fő epeúti ok a postcholecystectomia patológiában (91,01%). Azoknál a kórházi betegeknél, akiknek fő diagnózisa az alithiasis cholangitis, a kiemelt endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) modern terápiás megközelítést jelentett; ez lehetővé teszi a sphincter Oddi funkcionális rendellenességeinek javulását sphincterotomia/sphincteroplasztika révén (6,75%).

Kulcsszavak:cholangitis, alithiasicus, nem invazív kezelés.

BEVEZETÉS

A postcholecystectomia cholangitis oka lehet bizonyos tényezők fennállása, amelyek a műtéti beavatkozás előtt fennálltak, a műtét teljesítésével összefüggő bizonyos okok, vagy a posztoperatív időszakban kialakult bizonyos okok. A postcholecystectomia cholangitis klinikai bizonyítékát különböző fokú fájdalom-szindróma képviseli, amely a has felső szintjén lokalizálódik, dyspepsia és láz. Sárgaság szindróma jelen lehet.

Az epebetegség jelenlegi tendenciája a legmegfelelőbb műtéti kezelés kiválasztása a gyulladásos folyamat mértéke és súlyossága, valamint a kapcsolódó rendellenességek alapján; ezzel a magatartással a tendencia a kórházi kezelés és a műtét utáni szövődmények időtartamának csökkentése, ezáltal a betegek életminőségének javítása.

A postcholecystectomia cholangitist az intra-hepatikus és/vagy a májon kívüli epeutak módosításai képviselik, amelyeket imaginikusan fordítanak le a megnagyobbodásukkal, parietális módosításokkal vagy anélkül, obstruktív sérülésekkel vagy anélkül, a terminális közös epeutak szintjén. A klinikai diagnózis akkor fordulhat elő, ha szigorú indikáció hiányában (diszpeptikus tünetek lithiasis hiányában) epebeli műtétet végeznek. A postcholecystectomia cholangitis előfordulásának elkerülése érdekében szigorú preoperatív értékelés szükséges. Az epekövekre jellemző klinikai megnyilvánulások és a lithiasis hasi ultrahang-érvelésének hiányában kolecisztektómiát nem végeznek.

A legtöbb beteg esetében a postcholecystectomia cholangitis polimorf etiológiáját klinikai, imagista és laboratóriumi vizsgálatok után állapítják meg. A tanulmány célja bemutatni a romániai nagyváradi Sürgősségi Megyei Klinikai Kórház Gasztroenterológiai Osztályán befogadott postcholecystectomia alithiasic cholangitis esetek prevalenciájáról, etiológiájáról és kezeléséről szóló személyes kutatás eredményeit.

ANYAG ÉS MÓDSZER

A Klinikai Gasztroenterológiai Osztályon kórházba került, kolecisztektómia utáni felső hasi tünetekkel rendelkező betegek klinikai megfigyelő lapjait használták anyagként.

A kutatás a következő kritériumokon alapult: az eset kiválasztása nem, életkor és diagnózis szerint, anamnézis információk, klinikai, paraklinikai, képi és laboratóriumi vizsgálati módszerek és terápiás megközelítés. Az ERCP szintén modern diagnosztikai és terápiás módszer volt (1. ábra). Az anamnesztikus adatok korábban kimutatták a kolecisztektómiát, a felső hasi fájdalom szindrómát, a dyspepsia, a láz és a sárgaság szindrómáját.

Jelen tanulmányban a biológiai paramétereket a nem specifikus gyulladásos szindróma (fehérvérsejtek és neutrofilszám) kifejezéseként elemeztük és hivatkoztuk; biliaryexcretory (szérum bilirubinszint, vizelet epe pigment); kolesztatikus és hepatocitolitikus szindróma: és transzaminázok-aszpartát-aminotranszferáz (ASAT/GOT), alanin-aminotranszferáz (ALAT/ALT), gamma-glutamil-transzferáz (GGT), alkalikus foszfatáz.

Az alvadási faktorok, a lipáz, a vérkultúra, a szérum vas, a vér karbamidja, a szérum glükóz, a tejsav-dehidrogenáz, az immunvizsgálati tesztek, az albumin hipofunkciós tesztek és az eritrocita ülepedési sebessége szintén fontos elemzés volt ebben a vizsgálatban. Az eritrocita ülepedési aránya megnő a postcholecystectomia cholangitis jandice-ban és a rosszindulatú etiológiában. A hipoleukocitózis rosszindulatú etiológiára vagy hemolitikusra utal az antehepatikus sárgaságban és a májcirrhosisban. A neutrophilia hiperleukocitózis biológiai markerként mutatkozott be a gyulladásos szindrómában a postcholecystectomia alithiasic cholangitisben.

Az imagisztikus vizsgálatokhoz hasi ultrahangot és komputertomográfiát, mágneses rezonancia kolangiográfiát (MRCP), felső gasztrointesztinális endoszkópiát és báriumfecske tesztet alkalmaztak. A postcholecystectomia alithiasis cholangitis terápiás lehetőségei nem invazív farmakológiai módszerekből és endoszkópos módszerekből (endoszkópos retrográd cholangiopancreatography - ERCP) álltak.

A farmakológiai módszerek összetettek voltak, a gyógyszerek különböző osztályai társultak. Epe refluxos gyomor- és nyombélbetegségekben elsősorban protonpumpa inhibitorokat alkalmaznak. A magnézium- és alumíniumsókat társították a kezeléshez, amelyek védőhatással voltak a nyelőcső-gyomor-nyombél nyálkahártyájára, és javították a dyspeptikus funkcionális zavarokat. Az antibiotikumokat monoterápiában vagy terápiás sémákban alkalmazták a Helicobacter pylori fertőzés felszámolása érdekében. Fájdalomcsillapítókat, szintetikus antikolinerg szereket, dopamin antagonistákat, fájdalomcsillapítókat adtak be a postcholecystectomia alithiasicus cholangitis okozta fájdalom vagy hasi diszkomfort tüneti kezelésére. A baktériumflóra újjáépítéséhez, a Helicobacter pylori fertőzés kezelésében és/vagy a béltranzit újjáépítéséhez probiotikumok is társultak, amelyek a tünetek remissziójával jártak. A probiotikumok beadása növelte a H. pylori felszámolás mértékét és megakadályozta a relapszusok kialakulását.

A prokinetikát tüneti gyógyszerként adták az emésztési motilitási zavarok kezelésében. Biliáris savakat (ursodeoxycholic acid) is adtak, mivel szerepet játszottak az epe reflux kezelésében. Modern terápiás megközelítésként az endoszkópos sphincterotomia/sphincteroplasztika lehetővé tette a sphincter Oddi dyskinesia javulását. A diétás kezelés a postcholecystectomia alithiasis cholangitis terápiájához kapcsolódott.

EREDMÉNYEK

A fent említett időszakban 109 beteget vettek fel a Gasztroenterológiai Osztályra posztkolecisztektómia-kolangitissel, és közülük 85 nő volt, ami a kórházi esetek teljes számának 77,98% -át tette ki (1. táblázat). A legreprezentatívabb életkorú évtized 55 és 64 között volt, a 109-ből 41 (37,11%) beteg volt.

A képalkotó értékelések azt mutatták, hogy a cholangitis 109 esete közül hatnak volt cholelithiasis; kettő, az intra-máj epeutak lithiasis; és négy, sclerosis odditis. Három esetben kolangitist figyeltek meg retrográd endoszkópos kolangiopancreatográfia (ERCP) után, öt másik esetben epevezeték-emésztőrendszeri anasztomózis után kialakult cholangitis, egy esetben pedig Vater papilla daganata (2. táblázat).

Nagy százalékban a cholangitis alithiasis volt (3. táblázat), a képalkotó vizsgálatok csak az intrahepatikus és/vagy közös epeutak tágulását mutatták ki.

A gasztroenterológiai osztályra felvett betegek körében elterjedt a nem specifikus gyulladásos szindróma, a 109-ből 62 (56,88%) alany vett részt (4. táblázat). A laboratóriumi vizsgálatok a leukocytózist neutrofíliával azonosították. A kórházi posztkolecisztektómiás kolangitisz másodlagos váladék diagnózisaként, a gyomor-nyombél-esoDiagnosis fagus epeúti reflux következményeként a referencia-tanulmány széles kóros változatosságot tárt fel (5. táblázat).

A kolecisztektómiát követő epeúti reflux miatt ugyanazon páciens esetén többszörös szerves károsodás léphet fel. A referenciavizsgálatban 12 hasnyálmirigy-károsodást észleltek, akut vagy cephalikus krónikus pancreatitis tüneteivel. 37 esetben a képek és a laboratóriumi vizsgálatok kóros májmódosításokat tártak fel, amelyeket kolesztázis és/vagy máj steatosis, szatellit hepatitis jelent másodlagos váladék diagnózisként. Amint a 6. táblázat mutatja, a gyógyszeres kezelés volt az alapterápia, amely lehetővé tette a betegek kedvező fejlődését.

VITA

Az ehhez a tanulmányhoz készített kutatás által szolgáltatott információk jelentősen azt mutatják, hogy a Klinikai Gasztroenterológiai Osztályon felvett posztkolecisztektómia-tünetekkel járó betegeknél cholangitis van kiválasztási diagnózisként. A posztkolecisztektómia-kolangitisz intrahepatikus csatornákhoz és gyakori epevezeték-módosításokhoz vezet, amelyeket a megnagyobbodásuk képzeletileg lefordít, az epeutak falának módosításainak hiányával vagy jelenlétével. Létezhet az alsó epevezeték alsó obstruktív elváltozásainak képi érvelése is (1-3). A befogadott esetek 89-ben, a klinikai és paraklinikai vizsgálatokat követően, az elsődleges kisülési diagnózis cholangitis volt, a fő epeutak lithiasisával vagy anélkül. Az irodalom leírja a postcholecystectomia cholangitis (4-6) gyakoriságát.

Ebben az összefüggésben a cholangitist klinikailag objektiválta a jobb hypochondrium területéről származó enyhe fájdalom szindróma, a gyulladásos szindróma jelenlétének biológiai markerei. A laboratóriumi vizsgálatok hiperleukocitózist és neutrofíliát és/vagy epeválasztó szindrómát és/vagy kolesztázis és májcitolízis szindrómát fedeztek fel (7, 8). A gasztroenterológiai osztályra felvett betegek körében gyakoribb volt a hiperleukocitózissal és neutrophiliával járó nem specifikus gyulladásos szindróma.

Az esetek többségében a máj, a hasnyálmirigy, a gyomor és a nyombél állapotát emelték ki, ami összetettséget és széles változatosságot teremtett a farmakológiai kezelés szempontjából. Az ilyen betegeknél gyakran társulnak kardiovaszkuláris állapotok is. A gasztroenterológiai osztályon kórházba került esetek többsége farmakológiai kezelést kapott gyomor- vagy májtisztító étrenddel együtt.

Számos gyomorállapotot diagnosztizáltak, köztük axiális hiatal sérv, gyomor-nyelőcső reflux betegség, reflux antropyloricus vagy antral gastritis, pseudopolypoid gastritis, atrófiás krónikus gastritis, erythematous vagy erozív pangastritis, antral gyomorfekély, reflux gastritis Helicobacter pylori, eros hipertrófiás krónikus gyomorhurut, prepylorus fekély stb. A postcholecystectomia szindróma további 20 esetben a duodenum gyomor-biliáris reflux volt az uralkodó etiológia, a felső emésztőrendszeri endoszkópiában a nyelőcső, a gyomor és a nyombél különböző mértékű károsodása is megfigyelhető volt. A jelenlegi tanulmányban a kórházi kórházi postcholecystectomia cholangitis esetei között széles kóros sokféleséget figyeltek meg másodlagos váladék diagnózisként ennek a gyomor-duodenum-nyelőcső-biliáris refluxnak köszönhetően, amely egy és ugyanazon páciens többszörös szerves károsodásáért felelős ( 9, 10).

A gasztroenterológiai osztályunkra felvett betegek kolecisztektómia utáni rendellenességeinek összetett etiológiája volt, beleértve a gyomorhurutot, a hiatus sérveket, a reflux oesophagitist, a duodenumot - a gyomor biliaris refluxját, a krónikus duodenális bulbitist, a krónikus vagy akut pancreatitist, a zsíros májat (máj steatosis), reaktív szatellit hepatitis, intrahepatikus lithiasis, közönséges epevezeték lithiasis, odditis, oddian dyskinesia, relapszusos akut vagy krónikus cholangitis, amely bizonyos epe-emésztőrendszeri anastomosison alapszik, és irritábilis bél. A gyomor-nyombél-nyelőcső biliáris refluxja kóros nyelőcső, gyomor- és nyombélmodifikációk kialakulásához vezet (11, 12). A nyelőcső szintjén az endoszkópia felfedheti a nyelőcsőgyulladást vagy a szűkületet vagy a hiatal sérv típusú sérüléseket. Ritkán láthatók Barret-hám sérülések (13). A gyomor-duodenum típusú sérülések gyakran együtt élnek. A reflux oesophagitis gyakori következménye ennek a biliáris lúgos refluxnak. Ezen nyelőcső nyálkahártya-denudációs sérülések súlyosságának értékelésére a Los Angeles-i reflux oesophagitis osztályozást fogadták el. A referencia vizsgálatban a felső emésztőrendszeri endoszkópiában gyakrabban mutattak ki könnyebb típusokat, a Los Angeles-i reflux oesophagitis.

A referencia vizsgálat endoszkópos vizsgálataival feltárt másik patológia az epeúti reflux okozta emésztőrendszeri rák volt. Az irodalom szerint ennek a rosszindulatú patológiának az előfordulása a kolecisztektómiát követi (13, 14). Az epesavak detergens mechanizmus révén agresszíven hatnak a gyomornyálkahártya lipidjeire. A biliáris reflux gasztritisz számos endoszkópiás típusát tapasztalták ebben a vizsgálatban, például exudatív erythematous, antral erosive vagy antro-corporealis, B típusú antral - Helicobacter pylori fertőzés, hypertrophiás, atrophiás és gastritis (pangastritis). A Helicobacter pylori fertőzés kockázata növekszik a kolecisztektómia után (15, 16).

Pontos etiológiai megkülönböztetés nem hajtható végre postcholecystectomia cholangitis esetén, mert ott máj- és/vagy hasnyálmirigy-károsodás is fennállhat. A referenciavizsgálatban 12 olyan hasnyálmirigy-károsodást észleltek, amelyeknél akut pancreatitis vagy cephalus krónikus pancreatitis tünetei voltak. 37 esetben a képek és a laboratóriumi vizsgálatok májkóros elváltozásokat tártak fel, kolesztatikus és/vagy májsteatózisos szatellit hepatitis diagnosztikai kifejezésként. A 37 esetből 27-ben másodlagos kisülési diagnózisként figyelték meg a műholdas hepatitist. Minden információ megerősíti a publikált tanulmányokban közölt megállapításokat, nevezetesen azt, hogy ezek a máj-sejtes és hasnyálmirigy-állapotok gyakran fordulnak elő postcholecystectomia cholangitisben (17).

Sokszor ezek a betegek olyan szív- és érrendszeri vagy anyagcsere-betegségek környékén is jelen vannak, mint például a diszlipidémia, a II-es típusú diabetes mellitus, amelyek inzulint igényelnek. A Gasztroenterológiai Osztályon kórházba került betegek poscholecystectomiás cholangitissel történő gyógykezelése főként farmakológiai volt. Hat esetben (6,75%) végeztek endoszkópos kezelést. Az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia egy modern terápiás módszer, amely a sphincterotomia/sphincteroplasztika révén elősegíti az Oddi sphincter diszkinézia javulását (18-22). Oddi záróizom diszkinézia esetén a kezdeti orvosi lehetőséget olyan gyógyszerek képviselik, mint a nitroglicerin, nifedipin, antikolinerg szerek, amil-nitrit (23-25). Eseteink 94,5% -ában gyógyszert adtak be (6. táblázat), ami összhangban áll az irodalommal (26-28).

A farmakológiai kezelés bonyolult, különböző gyógyszeres osztályokkal társul. Alapja antibiotikumok, antispasztikumok, fájdalomcsillapítók, protonpumpa-gátlók, prokinetikus szerek, májvédők, epesav-helyettesítők (ursodeoxycholic acid) (29) hasnyálmirigy-enzimek; oddian dyskinesis esetén - nifedipinek, nitroglicerina, amil-nitrit (23).

Ismételt relapszusos cholangitis, parazita fertőzések, vagy korábbi műtéti vagy endoszkópos beavatkozások esetén az antimikrobiális kezelésre adott válasz hiányozhat. Az antimikrobiális terápia és az epe dekompressziója az akut kolangitisz jelenlegi terápiás kezelésének fő pillére. A postcholecystectomia cholangitis etiológiájának kezeléséhez társul a szív- és érrendszeri rendellenességek, valamint a lipid-, triglicerid- és koleszterin-anyagcsere-zavarok kezelésére szolgáló megfelelő gyógyszer is. Nem ritka, hogy ezek a betegek kórtörténetükben II-es típusú inzulinfüggő diabetes mellitusban szenvednek. A kórházban megkezdett farmakológiai kezelést ambulánsan folytatták, ami a tünetek remissziójához vezetett. A gyógyszeres kezelést gyomor-, máj- és hasnyálmirigy-tisztító étrend kísérte (34, 35).

A kolecisztektómia utáni patológia kezelése összetett, figyelembe véve a kórokozás sokféleségét és a tüneteket, amelyek kényelmetlenséget okoznak, befolyásolják a betegek társadalmi és családi életét. Az étrendi kezelés nemcsak a gyomor-bélrendszer aktiválásához járul hozzá, hanem az anyagcsere folyamatokhoz is, beleértve a sejtszintet is. Bizonyos szervek hosszan tartó megkímélése a kóros folyamat előrehaladását, számos kompenzációs mechanizmus alkalmazkodását eredményezi. A diétaterápiának kiegyensúlyozott táplálkozást kell kínálnia, összhangban a test energetikai szükségleteivel, valamint más tényezőkkel, például kor, nem, foglalkozás stb. A gyomor-, májkímélő étrend javítja a postcholecystectomia cholangitis tüneteit. Az életminőség mind a beteg klinikai állapotától, mind a műtét előtti diagnózis pontosságától függ.

KÖVETKEZTETÉS

A nem specifikus gyulladásos szindróma gyakoribb a gasztroenterológiai osztályon felvett postcholecystectomia alithiasis cholangitisben szenvedő betegeknél; nagy százalékban a képértékelések csak megnagyobbodott intrahepatikus csatornákat és/vagy közös epevezetéket mutattak.

Másodlagos kisülési diagnózisként több szervi károsodás is fennállhat egy és ugyanazon betegnél, akit alithiasis postcholecystectomia cholangitisben szenvednek a gyomor-duodenum-nyelőcső epeúti refluxja miatt. A postcholecystectomia alithiasis cholangitis kezelése nem invazív, főként gyógyszeres kezelésen alapul.

A Klinikai Gasztroenterológiai Osztályon hospitalizált betegek posztkolecisztektómiás alithiasis cholangitissel végzett fő vizsgálata a jelenlegi diagnózis kiemelte, hogy az ERCP modern terápiás módszer; ez a sphincterotomia/sphincteroplasty eljárás révén lehetővé teszi a sphincter Oddi funkcionális rendellenességeinek javulását.

Összeférhetetlenség: nincs bejelentve

Pénzügyi támogatás nincs bejelentve.

A szerzők közreműködése: Mariana Ungur kidolgozta a kutatás ötletét és elméletét, elemezte az adatokat, elvégezte az eredmények megvalósítását, értelmezését és megvitatását.

Emellett elvégezte az analitikai számításokat, megírta a kéziratot és lefordította angolra. Petru Aurel Babes segített az eredmények értelmezésében és dolgozott a kéziraton. Ezenkívül felügyelte az egész munkát, kritikai visszajelzéseket adott és közreműködött a kézirat végleges változatában.

Minden szerző megvitatta a kézirat végeredményeit és következtetéseit.

Köszönetnyilvánítás: A szerzők köszönetet mondanak Dr. Carp-nak, a nagyváradi Sürgősségi Megyei Klinikai Kórház vezetőjének, aki technikai támogatást nyújtott.