Az elhízás megértése és a programban való részvétel a szegénység és az élelmiszer-bizonytalanság összefüggésében

Edward A. Frongillo, Az elhízás megértése és a programban való részvétel a szegénység és az étkezési bizonytalanság összefüggésében, The Journal of Nutrition, 133. évfolyam, 7. szám, 2003. július, 2117–2118. Oldal, https://doi.org/10.1093/jn/ 133.7.2117

Az egészségügyi tisztviselőket, a tudósokat és a közvéleményt egyre inkább aggasztja az elhízás járványa, valamint az ezzel járó morbiditás, halálozás, egészségügyi költségek és az életminőség csökkenése. Ez az aggály motiválta Gibson cikkét ebben a számban (1). A relatív súly eloszlásának gyors eloszlása a magasabb értékekhez azt eredményezte, hogy lényegesen több embert soroltak elhízottnak. Jelentős az érdeklődés az iránt, hogy milyen politikai és programozási intézkedéseket lehet és kell tenni ennek a változásnak a visszafordítására. Az új politikák és programok elkészítése mellett megkérdőjelezhetjük, hogy a meglévő politikák és programok akaratlanul is hozzájárulnak-e a problémához.

A múltban tervezett táplálkozási programok elsősorban a táplálkozási hiányosságok elhárítását célozták. A táplálkozási programok lehetséges nem szándékos hatásai iránti aggodalom nem új keletű (2), de erről nyilvánvalóan kevés bizonyíték áll rendelkezésre, amíg a programban való részvétel nemrégiben összekapcsolódott az elhízással. 2001-ben Townsend és munkatársai az országosan reprezentatív keresztmetszeti adatok felhasználásával arról számoltak be, hogy az élelmiszer-bélyegző programban (FSP) való részvétel és a túlsúly nőkhöz kapcsolódik, a férfiakhoz azonban nem (3).

Gibson (1) az FSP részvételét és az elhízást tanulmányozta, a Townsend-tanulmányban megpróbálta leküzdeni a korlátokat. A felhasznált adatok a National Longitudinal Survey of Youth 1979 1985–1996 közötti hullámai voltak; korábbi adatok a hosszú távú családi erőforrásokat mérték. Az FSP egyidejű és hosszú távú részvétele az elhízás abszolút kockázatának kb. 2, illetve 4,5 százalékponttal nőtt. A vizsgálatban longitudinális adatokat használtak, de nem voltak adatok az élelmiszerek bizonytalanságáról. Ez a kommentár Gibson adatainak felhasználását, a fogalmi kereteket, az élelmiszerek bizonytalanságát és a programban való részvétel szerepét taglalja.

A longitudinális adatoknak előnyei vannak a nem mért tényezők hatásainak csökkentésében, világos időbeli sorrendben, a változás közvetlen mérésében és a változás dinamikus összefüggéseinek becslésében más tényezőkkel (4). A véletlenszerű tervezés hiányában a legjobb eszközöket tudják biztosítani annak megállapítására, hogy a megfigyelt asszociációk nem zavaró okok és oksági okok (5). Gibson elemzése részben felhasználta ezeket az előnyöket. Az egyéneket ábrázoló indikátorváltozók nem mérhető időinvariáns tényezőket számoltak el, amelyek egyébként megzavarhatták az FSP részvétel és az elhízás kapcsolatát, de nem számolhatnak nem mérhető, időben változó tényezőket. Az időbeli sorrendet részben alkalmazták, amikor az egyéves elhízást az erőforrások és az FSP részvételének függvényében modellezték az előző öt évben. Az analitikai megközelítés azonban nem közvetlenül mérte a súly vagy az elhízás változását, és nem becsülte meg a teljesen dinamikus összefüggéseket.

Ezekkel vagy más longitudinális adatokkal végzett jövőbeni kutatásoknak közvetlenül meg kell vizsgálniuk, hogy a változás dinamikusan hogyan kapcsolódik más tényezőkhöz több időponttal. Például, hogyan viszonyul az FSP-ben való részvételtől a részvételhez a későbbi súlygyarapodás vagy az átmenet a nem elhízottból elhízott állapotba? Többéves adatok és dinamikus analitikus megközelítések (4, 6) segítségével ezeket az átmeneteket részletesen megvizsgálhatjuk, az időbeli sorrend segítségével megerősítve az asszociációk ok-okozati valószínűségét.

Számos tanulmány vizsgálta, hogy a családok szegénysége és étkezési bizonytalansága összefügg-e az elhízással (3, 7–14). Az egyetlen következetes megállapítás az, hogy a szegénység, az élelmiszerhiány vagy mindkettő által mérhető erőforrás-korlátozott családokban élő fehér nők nagyobb valószínűséggel elhíznak. A gyermekek étkezési bizonytalansága nem jár túlsúlytal, kivéve az idősebb (8–16 éves), nem latin-amerikai fehér lányokat (11–12). Egy tanulmány megállapította, hogy bár az enyhe vagy mérsékelt élelmiszer-bizonytalanság az elhízás nagyobb kockázatával jár, a súlyos élelmiszer-bizonytalanság alacsonyabb kockázattal jár (9–10); három másik tanulmány hasonló, de jelentéktelen tendenciákat mutatott (3, 13–14). Mivel az erőforrásokkal szűkös családok nagyobb valószínűséggel vesznek részt a táplálkozási programokban, a programban való részvétel és az elhízás bármilyen összefüggését a szegénység és az élelmiszer-bizonytalanság összefüggésében kell értelmezni.

Gibson fogalmi kerete a személyes jellemzőket (beleértve a szegénységet és az FSP-ben való részvételt) az elhízás okozati összefüggésében ábrázolta, akár közvetlenül, akár táplálkozási bizonytalanság és egészségügyi magatartás révén közvetítették (azaz közvetve). Ez a keretrendszer általában összhangban áll a szegénység és más személyes jellemzők (de nem a programban való részvétel), az étkezési bizonytalanság és az eredmények fogalmi viszonyait ábrázoló másokkal (11, 15–16). Gibson keretrendszere és elemzése azonban két kérdéshez vezet. Először is, ésszerű-e az FSP részvétel elhelyezése a személyes jellemzők között a feltételezett ok-okozati összefüggések között? Másodszor, milyen következményei lehetnek annak, ha az élelmiszer-bizonytalanság mértékét nem veszik figyelembe az elemzésbe?

A keret azt feltételezte, hogy az FSP részvétele személyes jellemző, amely idővel eltér, és az ok-okozati áramlás az FSP részvételétől az élelmiszer-bizonytalanságig, az egészségügyi magatartástól az elhízásig terjed. Alternatív nézet az, hogy az FSP részvétele olyan viselkedés, amely reagál a személyes körülményekre, beleértve az élelmiszerhiányt is. Ez két alapvetően eltérő nézőpont. Az FSP részvétele képvisel-e valamit, ami egy személy, vagy amit egy személy csinál?

Különösen, ha az FSP részvétele viselkedés, akkor az elfogadható ok-okozati összefüggések eltérnek a keretrendszerben bemutatottaktól. Gibson megjegyezte, hogy az FSP-ben való részvétel hatásának értelmezése nehéz, ha az élelmiszer-bizonytalanság mind az FSP-ben való részvételt, mind az elhízást befolyásolta. Vagyis az ok-okozati viszony legalább részben megfordulhat, fordítva a Gibson által ábrázoltaktól.

Ezenkívül az FSP részvétele választható magatartás. A jogosult emberek kiválasztják magukat, hogy részt vegyenek-e vagy sem. Általában a társadalmi okság és a társadalmi szelekció két ellentétes magyarázat a társadalmi kapcsolatokra (17–18). E két magyarázat mértékének meghatározása olyan terveket igényel, amelyek megkülönböztethetik őket. Két ilyen terv strukturális összefüggéseket használ az adatokban (17) és a hosszanti adatokban (18). A dinamikus modellek potenciálisan megkülönböztethetik ezeket a magyarázatokat, ha elegendő számú ember változik az idő múlásával az élelmiszerhiány, az FSP részvétele és az elhízás terén (4-5).

Gibson azt írta, hogy az étkezési bizonytalanság és az egészségügyi magatartásnak az analitikai modellekbe való beépítése mind előnyt (átfogó becslést adott), mind hátrányt jelent (nincs betekintés a mechanizmusokba). Ezek azonban csak akkor valósulnának meg, ha a fogalmi keret ésszerűen ábrázolná a kapcsolatokat.

Gibson azt javasolta, hogy az alacsony jövedelmű férfiak közötti kapcsolat hiánya az FSP-ben való részvétel és az elhízás között a nőkéhez képest az FSP-nek való alacsonyabb kitettséggel magyarázható. Ennek a magyarázatnak lehet értelme, ha elfogadjuk Gibson keretrendszerét, de nem illik bele az ésszerűbb elképzelésekbe, miszerint az FSP részvétele olyan viselkedés, amely legalább részben reagál a szegénységre és az élelmiszerhiányra. Ezután nem meglepő, hogy az FSP részvétele nincs összefüggésben a férfiak elhízásával, mivel a szegénység és az élelmiszerhiány nem jár a férfiak elhízásával (7, 11).

Az FSP részvétele és az elhízás közötti összefüggés nyilvánvaló lehetséges magyarázata az, hogy mindkettőt részben az élelmiszerhiány okozza. Vagyis az FSP részvétele az élelmiszer-bizonytalanság mutatója. Az emberek kiválasztják magukat egy táplálkozási programban való részvételhez, mert szükségük van rá (5). A jövedelem alapján való alkalmasság nem ragadja el teljesen az igényt, és az élelmiszer-bizonytalanság jobb, de még mindig nem teljes módot kínálhat a szükségletek megragadására. Például a programokban részt vevő élelmezésbizonytalan időseknek volt a legrosszabb az eredménye, valószínűleg azért, mert az élelmezésbizonytalanok között nagyobb szükség volt rájuk, ezért részt vettek (5). Gibson a jövedelmet számolta el, de nem az eszközöket az FSP-re való jogosultság kiigazításakor, és nem volt mértéke az élelmiszer-bizonytalanságnak, így az FSP igényét nem sikerült megfelelően lefoglalni.

A kiválasztás más magyarázatokat is hozhat. Például lehetséges forgatókönyv az, hogy az egyedülálló, munkanélküli nők súlyosabbak. Ha gyermekük van (maga is hozzájárul a súlygyarapodáshoz), akkor valószínűbb, hogy FSP résztvevőkké válnak. Az FSP részvétele ekkor hamis az erőforrás-korlátok és az elhízás összefüggéseivel szemben.

Gibson két lehetséges magyarázatot vitatott meg: az elhízáshoz vezető többféle étel fogyasztása, valamint a hónapon belüli változékonyság, amely időszakos túlfogyasztást eredményez. Egyikükről sem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték ahhoz, hogy tudjunk ezek fontosságáról.

A programban való részvétel Gibsonétól eltérő szerepének konceptualizálása különböző magyarázatokhoz vezet. Az élelmiszerek bizonytalansága stressz, vagyis stresszhez vezet. A stressznek széles hatásai vannak (19–20), és kifejezetten az étkezési magatartáshoz és az elhízáshoz kapcsolódik (21). A stressz közös modellje azt ábrázolja, hogy a kondicionáló tényezők módosítják, hogy a stresszorok stresszt eredményeznek-e, és hogy a stressz rossz eredményeket okoz-e. Fontos betekintést nyerünk annak megvizsgálásával, hogy a programban való részvétel hogyan módosítja az élelmiszer-bizonytalanságot és az eredményeket. Ennek az elképzelésnek a bizonyítéka, hogy a táplálkozási programokban részt vevő, élelmezésbizonytalan lányoknál alacsonyabb volt a túlsúly kockázata, mint a nem részt vevő háztartásokban élelmezésbizonytalan lányokkal szemben (22).

Gibson átgondolt jelentése ellenére nem tudjuk megállapítani, hogy az FSP részvétele elhízást eredményez-e a tanulmány fontos korlátai miatt. További kutatásokra van szükség annak megértéséhez, hogy a szegénység, az élelmiszerhiány és a programban való részvétel hogyan kapcsolódik az elhízáshoz, és milyen mechanizmusok működnek. Ez a kutatás segít tisztázni, hogyan lehet a szakpolitikákat és programokat a szegénység és az étkezési bizonytalanság enyhítésére legjobban megtervezni, ami fontos politikai cél, tekintettel arra, hogy ezek a nélkülözési formák súlyos testi és lelki egészséggel, tudományos és pszichológiai problémákkal társulnak, különösen gyermekeknél (11).

Sonya Jones és Wendy Wolfe értékes észrevételeket tett egy korábbi tervezetről.