Tartalomjegyzék

Grief SN, Waterman M (2019) Az elhízás kezelésének megközelítése az alapellátási környezetben. J Obes súlycsökkentő Medic 5: 024. doi.org/10.23937/2572-4010.1510024

KUTATÁSI CIKK | NYITOTT HOZZÁFÉRÉS DOI: 10.23937/2572-4010.1510024

Samuel N Grief * és Megan Waterman

Családorvosi Osztály, Illinois Egyetem, Chicago, USA

Az elhízás amerikai járvány, amely az amerikai felnőttek 35% -át és az amerikai gyermekek 17% -át érinti [1]. Az elhízás ezen aránya meghaladja az Egészséges Emberek 2020 30,5% -os, illetve 14,5% -os célkitűzését [2]. Az elhízás a testtömeg-index (BMI) ≥ 30 kg/m² [2].

Az elhízás évente több száz milliárd dollárba kerül az egészségügyi ellátórendszer számára, a 2-es típusú cukorbetegség 60% -ához kapcsolódik vagy közvetlenül összefügg, és a magas vérnyomás, a szívbetegségek és a stroke jól elismert kockázati tényezője [3,4].

Ez a cikk áttekinti az elhízással és annak kezelésével kapcsolatos étrend, testmozgás, életmód-tanácsadás, farmakoterápia és bariatrikus műtét okait, szűrési ajánlásait. Az elhízás kezelésének egyszerű áttekintése az 1. ábrán látható.

1. ábra: Az elhízás kezelése. Nézd meg az 1. ábrát

Az elhízás egy összetett, multifaktoriális betegség, amely a genotípus és a környezet kölcsönhatásából alakul ki. Hiányos a megértésünk arról, hogyan és miért fordul elő az elhízás; ugyanakkor magában foglalja a társadalmi, viselkedési, kulturális, fiziológiai, anyagcsere és genetikai tényezők integrálását [5]. A genetika gyakori változó volt, amelyet kutatók körében kutattak, és bizonyított a kapcsolat a genetikai hajlam és az elhízás kialakulásának valószínűsége között [6]. Több elhízási gént azonosítottak és megerősítettek, amelyek hajlamosak az elhízásra, és rontják az étvágyat és az étkezés szabályozását a hipotalamuszban [6]. Tekintettel azonban az elhízás gyors növekedésére az elmúlt három évtizedben az Egyesült Államokban és más nyugatiasodott országokban, valószínűleg a környezeti tényezők a legfőbb bűnösök ennek az egészségtelen trendnek a kiváltásában [7].

Az ülő életmód, például a médiaforrások előtt töltött idő, szoros összefüggést mutat az elhízás kialakulásával [8,9]. A gyerekeket egész gyermekkorukban nagyszámú televíziós reklámnak teszik ki, beleértve a magas kalóriatartalmú, alacsony tápanyagtartalmú ételhirdetéseknek való kitettséget. A Kaiser Alapítvány által végzett tanulmány megerősítette a médiareklám terjedő jellegét és annak kapcsolatát a gyermekkori elhízás kialakulásával [10].

A társadalmi-gazdasági helyzet (SES) gyakran az elhízás kockázati tényezőjeként szerepel. Úgy gondolják, hogy a társadalmi-gazdasági csoportok közötti egyenlőtlenség az elhízás elsődleges oka, mivel a magasabb jövedelmű csoportok alacsonyabb arányú elhízást élveznek a nyugatiasodott országokban [11]. Ez a kapcsolat az SES és az elhízás között a földrajztól függ. A nem nyugatiasodott országokban az alacsonyabb SES csoportok között alacsonyabb az elhízás aránya, többek között valószínűleg a helytelen táplálkozás miatt [11].

Az elhízás másik kevésbé nyilvánvaló, de mégis valószínű oka az alváshiány [12]. Az alváshiány hormonális változásokat indukál, amelyek elősegítik az elhízás kialakulását, többek között magasabb ghrelinszintet és alacsonyabb leptinszintet okozva [13,14].

Az Egyesült Államok Preventive Services Task Force (USPSTF) azt javasolja, hogy a klinikusok minden felnőttet megvizsgáljanak elhízás szempontjából (B ajánlás) [15]. Az Országos Egészségügyi Intézet és a megelőző egészségügyi ellátással foglalkozó kanadai munkacsoport szintén javasolja a BMI és a derékbőség alkalmazását a felnőttek elhízásának szűrésére [16,17].

Melyik működik jobban a fogyás, a diéta, a testmozgás vagy mindkettő elérése és fenntartása érdekében? A hagyományos viselkedésterápiával végzett beavatkozások, amelyek mind a csökkent energiafogyasztást (pl. ≥ 500 kcal/d), mind a megnövekedett fizikai aktivitást (pl. Heti 150 perc gyaloglás) magukban foglalják, nagyobb súlycsökkenést eredményeztek, mint mindhárom specifikus komponens nélküli beavatkozások [ 18]. A súlycsökkentő klinikai vizsgálatok metaanalízise megerősítette, hogy mind az étrendet, mind a testmozgást ötvöző beavatkozások nagyobb súlycsökkenést értek el és tartottak fenn négy év alatt, szemben az étrenddel vagy a testmozgással [19].

Meggyőző bizonyíték van arra, hogy az elhízott felnőttek önmagában a fizikai aktivitás, vagyis az aerob testmozgás szerény súlyvesztést eredményez, és hogy a túlsúlyos és elhízott felnőttek fizikai aktivitása növeli a kardiorespirációs alkalmasságot, függetlenül a fogyástól [16]. Más bizonyítékok azonban azt mutatják, hogy a táplálkozási tanácsadás a fogyás elérésében hatékonyabb, mint a fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadás [20]. Az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége (AACE) legújabb elhízási klinikai gyakorlati útmutatóiban határozottan ajánlja az egészséges étkezési terv, a fizikai aktivitás és a viselkedési beavatkozások triádját minden elhízás miatt kezelt beteg számára [21].

Különböző táplálkozási stratégiákat, köztük alacsony szénhidráttartalmú, alacsony zsírtartalmú, magas zsírtartalmú, magas fehérjetartalmú, mérsékelt szénhidráttartalmú és mediterrán stílusú táplálkozási stratégiákat vizsgáltak fogyás céljából, hasonló rövid/hosszú távú fogyási kimenetekkel [22-27]. Más étrendi stratégiák hasznosak az elhízás kezelésére. Az adagkontroll, az elfogyasztott dokumentálása, a mérlegelés és az étkezés megtervezése mind a fogyásban, mind a testsúly fenntartásában segítenek [19]. A hagyományos ételek adagkontrollált adagjainak rendszeres használata javítja a fogyás indukcióját a viselkedésalapú megközelítésekben [28-30]. Az étkezést helyettesítő stratégiák szintén kimutatták, hogy javítják a túlsúlyos és elhízott egyének eredményeit [31].

Az alacsony kalóriatartalmú étkezési terveket (LCMP) olyan étkezési tervekként határozták meg, amelyek körülbelül 500–1000 kcal/nap csökkenést biztosítanak a szokásos bevitelhez képest [32]. A nagyon alacsony kalóriatartalmú étkezési tervek (VLCMP) olyan étkezési tervek vagy folyékony készítmények, amelyek napi 200 és 800 kcal közötti energiaszintet biztosítanak [32]. Ezeket az étkezési terveket úgy tervezték, hogy gyors testsúlycsökkenést eredményezzenek olyan betegeknél, akiknél a BMI több mint 30 kg/m², és akiknek egyéb jelentős társbetegségeik vannak, vagy más megközelítéssel nem jártak sikerrel [33]. A VLCMP-ket és az LCMP-ket összehasonlító hosszú távú eredmények nem teszik egyértelműen megkülönböztetést arról, hogy melyik étrendi stratégia működik jobban [34,35].

Gyakorlat

A testmozgás és a fizikai aktivitás a fogyáskezelés alapjainak másik része. Számos tanulmány megerősíti, hogy a rendszeres testmozgás és a fizikai aktivitás elősegíti a fogyást, egyszerűen több energiát éget el, mint fogyaszt. [16] A testmozgás az egészség számos más aspektusát is javítja, fokozza az összpontosítást és a koncentrációt, javítja a hangulatot, csökkenti a zsigeri zsírokat, csökkenti a vérnyomást és számos más pozitív hatást gyakorol [16]. A rendszeres testmozgás csökkenti az elhízással összefüggő állapotok kockázatát és csökkenti az elhízott személyek mortalitását [36]. Egy Cochrane-felülvizsgálat megerősítette, hogy a testmozgás hasznos beavatkozás a fogyás lehetővé tételéhez [37]. Amerikaiak próbálkoznak - a legfrissebb adatok azt mutatják, hogy a 18 éves vagy annál idősebb felnőttek aránya aerob testmozgásban és izomerősítő tevékenységben meghaladta az Egészséges emberek 2020 20,1% -os vagy annál nagyobb fizikai aktivitásra vonatkozó célkitűzését [2].

A súlycsökkentő gyógyszerek alkalmazása potenciálisan javallható túlsúlyos betegeknél, akiknek egy vagy több elhízással összefüggő társbetegsége van, és bármelyik elhízott beteg esetében [38]. Számos vényköteles gyógyszer ma már Food and Drug Administration (FDA) által jóváhagyott, mind rövid, mind hosszú távú alkalmazásra a fogyás kezelésében [39]. A fentermin a legnépszerűbb étvágycsökkentő (étvágytalanság) vény alapján, de az FDA csak 12 hétig engedélyezi egymást követő használatra [39,40]. Más anorexiások is rendelkezésre állnak, de mellékhatásaik (fizikai/pszichológiai függőség, magas vérnyomás, álmatlanság, szívdobogás, szájszárazság, gyomor-bél rendellenességek stb.) Potenciáljuk kevésbé optimalizálja őket az elhízás kezelésében [41]. A hosszú távú farmakoterápiás szerek, mint például a fentermin/topiramát, a lorcaserin, a naltrexon/bupropion és a liraglutid, mind viszonylag hasonló hatékonysággal bírnak egy év alatt [39,42].

Ezeknek a hosszú távú szereknek a mellékhatásai eltérőek, és a tipikus adagolással és a súlycsökkentés hatékonyságával együtt az 1. táblázatban szerepelnek [38,43,44].

1. táblázat: Az FDA által jóváhagyott súlycsökkentő gyógyszerek. Tekintse meg az 1. táblázatot

Az Orlistat vény nélkül vagy recept nélkül kapható, és mérsékelt testsúlycsökkentéssel rendelkezik egy év alatt [42]. Nincs arra utaló jel, hogy a jelenleg rendelkezésre álló elhízás elleni gyógyszerek pulmonalis hipertóniával, szelepdiszfunkcióval vagy a korábbi elhízás elleni gyógyszerekkel társított egyéb kardiovaszkuláris rendellenességekkel járnának [38,42].

Az alábbi 2. táblázat összefoglalja a 2015-ös metaanalízis eredményeit, amelyek a másodlagos súlyváltozással járó gyakori gyógyszereket vizsgálták [45]. Az inzulinkezelést közvetlenül nem vizsgálták a metaanalízis során, de ismert, hogy súlygyarapodást okoz [46-49]. A súlygyarapodáshoz más gyógyszercsoportok is tartoznak, beleértve a béta-blokkolókat, [50] antihisztaminokat, [51] bizonyos szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlókat (paroxetin, citalopram, escitalopram és nortriptilin), [52] csak progesztint tartalmazó fogamzásgátlók (implantátum, levonorgesztrelt felszabadító méhen belüli rendszer, vagy injektálható medroxiprogeszteron), [53] és kombinált orális fogamzásgátlók, [54] de a 2015. évi metaanalízis statisztikailag jelentéktelen vagy alacsony minőségű bizonyítékokat talált a súlyra gyakorolt hatásuk megerősítésére vagy tagadására.

2. táblázat: A súlygyarapodáshoz/változáshoz kapcsolódó gyógyszerek. Tekintse meg a 2. táblázatot

Mint fentebb tárgyaltuk, jóllehet jól bebizonyosodott, hogy a táplálkozás és a fizikai aktivitás módosítása súlycsökkenést eredményez, sok beteg nem hajtja végre ezeket a módosításokat. A családorvosok intenzív, rövid életmód-tanácsadással, ütemezetten nyújthatnak segítséget a betegek számára a súlycsökkenés elérésében és fenntartásában (a kezdeti testsúly legalább 5% -áig) [55]. Az USPSTF emellett nagy intenzitású viselkedési beavatkozásokat javasol, évente 12-26 alkalom gyakorisággal, mint a fogyás sikerének legvalószínűbb formája [15].

A hatékony súlycsökkentési tanácsadás sarokköve a motivációs interjú, amelyet "ügyfélközpontú, irányelvszerű módszerként szolgálnak a belső motiváció növelésére az ambivalencia feltárásával és feloldásával" [56]. A különféle motivációs interjúk áttekintése megerősíti ennek a viselkedési tanácsadó technikának a hatékonyságát a felnőttek fogyásának elérésében és fenntartásában [57]. Folyamatos figyelemmel kísérés és tanácsadás szükséges a fogyás fenntartásának elősegítéséhez, különben valószínűleg a súly helyreállítása következik be [58].

Egy másik modell, amelyet a háziorvosok hatékonyan alkalmaztak az irodai környezetben, az "5 A" modell, amelyet Kolasa 2010-ben módosított az elhízás kezelésében (lásd a 3. táblázatot) [59]. Ezt a modellt akkor lehet a legjobban alkalmazni, ha a betegnek nincs hiánya a témához kapcsolódó ismeretekről, de kifejezheti a változásra való meglévő készségét.

3. táblázat: Az elhízás értékelésének és kezelésének 5 A-ja.
Újranyomtatva a JFP engedélyével "Súlycsökkentő stratégiák működnek", Kolasa, 2010: Az elhízás értékelésének és kezelésének 5 A-ja. Tekintse meg a 3. táblázatot

A bariatrikus műtét, más néven fogyókúrás műtét biztonságosabbá és hatékonyabbá vált az elmúlt két évtizedben [60]. Az Egyesült Államokban leggyakrabban alkalmazott súlycsökkentő műtéti eljárások, valamint azok hosszú távú hatékonyságának és kardiovaszkuláris kockázatának összehasonlítását máshol részletezzük [61]. A hüvelyes gasztrektómia, amint a duodenális kapcsoló eljárásából alakult ki, ma a legnépszerűbb műtéti eljárás a fogyáshoz [61]. Számos tanulmány és áttekintés megerősíti rövid és most hosszabb távú hatékonyságát a fogyás fenntartásában felnőtteknél, hasonlóan testvérei súlycsökkentő műtéti eljárásaihoz [62-65]. A hosszú távú adatok viszonylagos hiánya miatt a bariatrikus eljárások és a nem bariatrikus súlycsökkentési megközelítések előnyeinek közvetlen összehasonlítása három éven túl továbbra sem világos [66]. Azonban egy prospektív longitudinális kohortos vizsgálat kimutatta a laparoszkóposan beállítható gyomorszalag (LAGB) hatékonyságát a műtét előtti státusztól számított, akár 47% -os 10 éves átlagos súlyvesztés fenntartásában [67].

Megállapították a bariatrikus műtét indikációit, amelyek az utóbbi években befogadóbbá váltak. (Lásd az alábbi 4. táblázatot.) A bariatrikus műtét ellenjavallatai közé tartozik a műtét végrehajtása kifejezetten a lipidek csökkentése, a szív- és érrendszeri kockázat vagy a glikémiás kontroll elérése érdekében; kezeletlen súlyos depresszió vagy pszichózis; mértéktelen étkezési rendellenesség; hatóanyagok vagy alkoholfogyasztás; súlyos szív- és érrendszeri betegségek; és a táplálékkiegészítők betartásának képtelensége [68].

4. táblázat: A bariatrikus műtét indikációi [68,69]. Tekintse meg a 4. táblázatot

Gyermekeknél és serdülőknél a súlycsökkentő műtétet nem vizsgálták jól. Hiányoznak a randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek összehasonlítják a súlycsökkentő műtétet és a súlycsökkentés nem műtéti megközelítését, és hasonlóan hiányzik a hosszú távú nyomon követés a műtét hatásának felmérésére a betegek felnőtt korában [70].

A súlycsökkentő műtétek, különösen a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) és a LAGB költséghatékonyságát számos szisztematikus felülvizsgálat során megállapították [71-75].

Noha nem minden tanulmány mutatta a fogyókúrás műtéthez kapcsolódó csökkent egészségügyi költségeket [76-78], a laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia népszerűségének növekedése valószínűleg bebizonyítja, hogy ugyanolyan vagy még költséghatékonyabb, mint egy műtéti lehetőség [79].

Az elhízottak és a súlyosan elhízott betegek együttes megbetegedései a szokásosak. Különösen a 2-es típusú cukorbetegek több mint 90% -a túlsúlyos vagy elhízott [80]. A súlycsökkentő műtét hosszú távú remissziót indukál a 2-es típusú cukorbetegségben, és hatékonyabb, mint a gyógyszeres kezelés vagy az életmód önmagában remisszió kiváltásában és fenntartásában, mind rövid, mind hosszú távon [81-84].

Egy másik gyakori együttes megbetegedés a preoperatív bariatrikus betegek körében a depresszió. Egy metaanalízis során a súlycsökkentő műtétet kereső és áteső betegek 19% -ában volt depresszió [85]. Kimutatták, hogy a bariatrikus műtét következetesen összefügg a depresszió prevalenciájának postoperatív csökkenésével [85].

Végül ismertek a bariatrikus műtétek morbiditási és mortalitási kockázatai, bár a közzétett halálozási arány 0,3% [86,87]. Éppen ellenkezőleg, vannak új adatok, amelyek öt és tíz év után alacsonyabb halálozási arányt mutatnak a bariatrikus műtéten átesett betegek között a kontrollokhoz képest, az abszolút kockázatcsökkenés megközelíti a 10% -ot [88].

Gyermekgyógyászati betegeknél az elhízás határértékei eltérnek a felnőttektől; változatlanok maradtak, de a terminológia jelentősen megváltozott. A 95. percentilis és a 85. percentilis BMI meghatározza a határértékeket az úgynevezett gyermekkori elhízásnak és túlsúlynak, amelyek a testzsírszinttel kapcsolatos kockázati kategóriákba utalnak. Kivételek a szabály alól:

1. Serdülők, ahol az elhízás meghatározását meg kell adni, ha a BMI legalább 30 kg/m², vagy a 95. percentilisnél vagy annál magasabb, attól függően, hogy melyik alacsonyabb; és

2. 2 évesnél fiatalabb gyermekek, ahol a BMI helyett a magasság súlya értékeket alkalmazzák [89,90].

Az elhízás diagnosztizálásakor a gyermekek felmérésekor a háziorvosoknak meg kell szerezniük a táplálkozással és a fizikai aktivitással kapcsolatos előzményeket (csakúgy, mint a felnőtteknél), és fizikai vizsgálatot kell végrehajtaniuk; ha kockázati tényezőket (például az elhízás vagy annak társbetegségei kórelőzményében, rendellenes vizsgálati eredmények vagy a rendszerek pozitív áttekintése) azonosítanak, laboratóriumi szűrést kell végezni, beleértve az éhomi glükózszintet, a lipidprofilt és a májfunkciós teszteket [90,91]. Az elhízás másodlagos okainak további vizsgálatát és kivizsgálását (pl. MC4R genetikai mutáció, hypothyreosis, szindrómás okok, gyógyszeres mellékhatások) csak akkor szabad elvégezni, ha a fizikális vizsgán egyéb rendellenes megállapítások vannak, különösen a magassághiány [91].

A gyermekkori elhízás kezelésében az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) hasznos algoritmust tett közzé, amely egy fokozódó 4 fokozatú megközelítést vázol fel a gyermek elhízásának súlyosságától és a gyermek kezelésre adott válaszától függően [92]. Az AAP szakértői bizottsága arra kéri az orvosokat, hogy legyenek "támogatóak, empatikusak és ítéletmentesek", amikor a gyermekekkel súlyról beszélnek [90].

Az elhízás folyamatosan növekvő állapot az alapellátásban. A háziorvosok ideálisak ennek az állapotnak a felismerésére, értékelésére és kezelésére. A jelenlegi rendelkezésre álló kutatások alapján és a családorvosi stílusnak megfelelően az átfogó, folyamatos és együttérző ellátás biztosítása, a rövid és hosszú távú célok kitűzése, valamint a betegek megfelelő és rendszeres nyomon követése az életmód módosítása során a legjobb megközelítés a betegek fogyásának elősegítésében és a fogyás fenntartásában. A kiegészítő terápiák, beleértve az FDA által jóváhagyott súlycsökkentő gyógyszereket és/vagy bariatrikus műtéteket, szintén nagyon hasznos eszközök az elhízás kezelésében.