Antitrombotikus terápia szívprotézissel rendelkező betegeknél

HA Mohamed

Orvosi Osztály, Kardiológiai Osztály, Regina Általános Kórház. Regina, SK, Kanada

Absztrakt

A mechanikus szelepprotézissel rendelkező betegek egy életen át tartó antikoaguláns kezelést igényelnek. Úgy tűnik, hogy a warfarin és az alacsony dózisú aszpirin együttes alkalmazása csökkenti a szelep trombózisának és a szisztémás embólia kockázatát alacsony vérzési kockázat mellett. Különleges kihívást jelent a terhesség alatti szívprotézissel rendelkező nők kezelése, mivel nincsenek ellenőrzött klinikai vizsgálatok, amelyek útmutatást adnának a hatékony antitrombotikus terápiához. Az orális antikoagulánsok, például a Warfarin, magzati embriopátiát okoznak; a frakcionálatlan heparinról és az alacsony molekulatömegű heparinról beszámoltak, hogy hatástalanok a tromboembóliás szövődmények megelőzésében. Ez a cikk a rendelkezésre álló adatokat és a legújabb útmutatásokat tárgyalja a protézisszelepekkel rendelkező betegek antitrombotikus kezeléséről, valamint antitrombotikus terápiáról különféle klinikai helyzetekben, mint például a szívprotézissel rendelkező terhes nők és a nem szívműtéten átesett betegek.

Bevezetés

A mechanikus szelepprotézissel rendelkező betegek hosszú távú antikoagulációt és aszpirinadagolást igényelnek a tromboembólia kockázata miatt, amely gyakran a legnagyobb az első posztoperatív évben. Antikoagulánsok és aszpirin nélkül a tromboembólia előfordulása háromszor-hatszor nagyobb, mint amikor ezeknek a gyógyszereknek megfelelő adagokat adnak be [1].

A szívprotézis által előidézett rendellenes áramlási viszonyok növelik a trombózis és az embólia kockázatát. A protézisszelepek által okozott rendellenes áramlási viszonyok kétfélék: relatív stagnálás és nagy sebességű zavart áramlás, amely nagy nyírófeszültséget okoz [2]. Az aortaszelep protézisei nagy sebességű áramlással, nagy nyírófeszültséggel és viszonylag kis stagnálással járnak. Ezzel szemben a mitrális szelepes protézisek sokkal több stagnálással járnak, mivel az előre áramló sebesség sokkal alacsonyabb, és a bal pitvarba néznek, amely a relatív stagnálás területe. Ezek az alapvető különbségek mind a szelep trombózisának, mind az embólia gyakoribb előfordulását eredményezik a mitrális szelep cseréje (MVR) után, mint az aorta szelep cseréje (AVR) után [2].

Az új generációs mechanikus szelepek élettartamának, hemodinamikájának és trombogenicitásának javítása érdekében végrehajtott változtatások és módosítások ellenére a trombembólia és az antikoagulánsokkal kapcsolatos vérzések továbbra is az összes szövődmény 75% -át teszik ki a szelep mechanikus cseréje után [3].

Antitrombotikus kezelés szelepcsere után

A jelenlegi gyakorlat azt sugallja, hogy a warfarin terápiának körülbelül 2 nappal a protézis szelep elhelyezése után kell kezdődnie [3, 5].

Mechanikus AVR után az antitrombotikus terápia célja általában a műtétet követő első 3 hónapban 2,5-3,5 és ezen az időn túl 2,0-3,0 közötti nemzetközi normalizált arány (INR) elérése [4]. A Warfarin mellett alacsony dózisú aszpirint (napi 75–100 mg) is javasolnak [6]. Az antikoaguláció ezen szintjén a jelentős vérzés kockázata évente 1-2%.

A trombózis és a tromboembólia kockázata nagyobb a mitralis bármely mechanikus szelepénél, mint az aorta helyzetben, ezért a mechanikus mitralis szelepes protéziseknél általában magasabb INR-szintek (2,5–3,5) ajánlottak.

Az aorta helyzetben lévő homograftok és a legtöbb bioprotetikus szelep nem igényel hosszú távú antikoagulációt, feltéve, hogy a beteg sinus ritmusban van, és megfelelő bal kamrai szisztolés funkcióval rendelkezik. Van azonban bizonyíték arra, hogy az antikoaguláns terápia az első 3 hónapban, amíg a varrógyűrű endotelizálódik, csökkenti az embólia nagyobb előfordulását ebben az időben. Három hónap elteltével a szöveti szelepet úgy lehet kezelni, mint egy natív szelepet, és a Warfarin a biológiai szeleppel rendelkező betegek több mint kétharmadánál leállítható. A fennmaradó betegeknél, akiknél a tromboembólia kockázati tényezői vannak (1. táblázat), az egész életen át tartó warfarin-terápia javallt 2,0 és 3,0 közötti INR elérésére [5, 7, 8].

Asztal 1

A protézis szelep trombózisának kockázati tényezői

A bal kamrai diszfunkciót (LVEF 1. táblázat) és a hiperkoagulálhatóság okait lehetőség szerint korrigálni kell. A pitvarfibrilláció a stroke kockázatának ötszörös növekedésével jár, ezért fontos megpróbálni helyreállítani a sinus ritmusát. A magas vérnyomást, az elhízást és a hiperlipidémiát kezelni kell, le kell állítani a cigarettázást, tanácsot kell adni az étrendről, a testmozgásról és a potenciálisan trombogén gyógyszerek kerüléséről. Ezen tényezők korrigálása jelentősen csökkenti a trombózis kockázatát.

Azon betegeknél, akiknek határozott embolikus epizódja van, miközben megfelelő antitrombotikus terápiát kapnak, az antitrombotikus terápia adagját meg kell növelni, ha klinikailag biztonságos (3. táblázat) [4].

3. táblázat

Ajánlott terápiás beavatkozások protézisszeleppel rendelkező betegeknél, akik embolikus eseményt szenvedtek, miközben megfelelő antitrombotikus terápiát kaptak.

Aktuális terápia Jelenlegi INR tartomány Beavatkozás a további embolikus események megelőzésére

Warfarin	2,0–3,0	Növelje a warfarin adagját, hogy az INR 2,5–3,5 legyen
Warfarin	2,5–3,5	Növelje a warfarin adagját, hogy elérje az INR értékét 3,5–4,5
Nem veszi az ASA-t	Adjon hozzá ASA 75-100 mg naponta.
Warfarin plusz ASA 75–100 mg/nap	Növelje az ASA-t napi 325 mg-ra.
Önmagában aszpirin	Növelje az ASA-t napi 325 mg-ra, adjon hozzá 75 mg Clopidogrel/nap és/vagy adjon hozzá Warfarint.

Mechanikus szelepprotézissel rendelkező betegeknél, akik az optimális antikoagulációs terápia ellenére ismételt szisztémás embolizációt tapasztaltak, az embolizáció előfordulási gyakorisága csökkenhet egy szöveti (bioprotetikus) szeleppel történő pótlás esetén.

A tricuspidis szelep helyzetében a mechanikus protézisek trombózisának kockázata meglehetősen magas, ezért a bioprotéziseket előnyben részesítik ezen a helyen [9].

El kell ismerni, hogy a Warfarin beadása saját halálozással és morbiditással jár, azaz súlyos vérzéssel jár.

A warfarin terápia megszakítása invazív eljárások vagy nem szívizom műtétek esetén

Az antikoaguláció megszakítása a protézisszeleppel rendelkező betegeknél potenciálisan veszélyes, és protézisszelep trombózist és tromboembóliát eredményezhet. Sokkal nagyobb a kockázat a mitrális protézisekkel, a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél és a trombogénebb protézisű betegeknél.

Az antitrombotikus terápiában részesülő pácienssel végzett eljárás során a megnövekedett vérzés kockázatát mérlegelni kell a kezelés abbahagyása által okozott trombembólia fokozott kockázatával.

Azoknál a betegeknél, akiknél alacsony a trombózis kockázata, olyan betegeknél, akiknek bileaflet mechanikus AVR-je van, és nincsenek kockázati tényezői, ajánlatos a Warfarint az eljárás előtt 48-72 órával leállítani (tehát az INR 1,5 alá csökken), és 24 órán belül újra kell kezdeni. az eljárás után. A heparin általában felesleges [4, 10].

Átkötő antikoaguláns terápia ajánlott a magasabb kockázatú egyének számára, beleértve a mechanikus mitrális vagy tricuspid protézist vagy a mechanikus aorta protézissel rendelkezőket, akiknél rizikófaktorok vannak (1. táblázat). Az ajánlott áthidaló terápia az intravénás nem frakcionált heparin (UFH). Az UFH vagy az alacsony molekulatömegű heparin LMWH) szubkután dózisa is figyelembe vehető [4, 10].

Az áthidaló terápia meghozatalához szükséges döntés alapos megfontolást igényel a tromboembólia és a vérzés relatív kockázatairól az egyes betegeknél.

Az ACC/AHA iránymutatások az áthidaló terápiát javasolják mechanikus szeleppel rendelkező betegeknél, akiknek a Warfarin-terápia megszakítását igénylik:

Magas trombózis kockázatú betegeknél, akiket bármilyen mechanikus MV-pótlással vagy bármilyen mechanikai AVR-rel rendelkező rizikófaktorral jellemeznek (1. táblázat), az intravénás UFH terápiás dózisát akkor kell elkezdeni, amikor az INR 2,0 alá csökken (általában 48 órával a műtét előtt)., a beavatkozás előtt 4-6 órával leállt, a műtét után már korán újra elkezdték, amint a vérzési stabilitás lehetővé teszi, és addig folytatták, amíg az INR ismét terápiás lehet Warfarin terápiával.

Magas trombózis kockázatú betegeknél (1. táblázat) a szubkután UFH (15 000 U 12 óránként) vagy LMWH (100 U/kg 12 óránként) terápiás dózisát fontolóra lehet venni a szubterápiás INR időszakában. Az LMWH vonzó, mert könnyebben alkalmazható a kórházon kívül.

Antikoaguláció terhesség alatt

A bioprotetikus szeleppel rendelkező nők többsége nem igényel antikoagulációt terhesség alatt. Minden mechanikus protézisszeleppel rendelkező terhes betegnek folyamatos terápiás antikoagulációt kell kapnia. Mechanikus szeleppel rendelkező nőknél a három antikoaguláns lehetőség (Warfarin, UFH és LMWH) előnyeinek és hátrányainak részletes ismertetése szerepel.

A warfarin (K-vitamin antagonista terápia) hatékony antitrombotikus szer nőknél a terhesség alatt. A warfarin áthalad a placentán, és spontán abortusz, koraszülés és halva születés gyakoribb előfordulásával jár, ha az adag> 5 mg/nap [11].

A warfarin valószínűleg biztonságos a terhesség első 6 hetében, de fennáll az embriopathia veszélye, ha a warfarint 6 és 12 terhességi hét között szedik. A varfarin a terhesség második és harmadik trimeszterében is viszonylag biztonságos, de a szülés előtt néhány héttel fel kell függeszteni és át kell állítani egy heparin vegyületre.

Számos tanulmány szerint az UFH vagy LMWH terápia biztonságos a magzat számára [9–13]. A heparin nem hatol át a placentán, és nem képes magzati vérzést vagy teratogenitást okozni. Így a heparint általában az embriopátia kialakulása szempontjából biztonságosabbnak tekintik a terhesség alatt, mint a Warfarin [14]. Sok szakértő azonban megkérdőjelezte a heparin hatékonyságát a terhesség alatti tromboembóliás szövődmények megelőzésében. Számos esetsor és betegregiszter igazolja a thromboemboliás szövődmények magas előfordulási gyakoriságát (12% - 24%), beleértve a végzetes szelep trombózist is a magas kockázatú terhes nőknél, akiket szubkután UFH vagy LMWH kezelnek [13–16].

Az alacsony molekulasúlyú heparint (LMWH) ajánlott antikoagulációs lehetőségnek tekintik a protézisszelepekkel rendelkező terhes nőknél [17]. Potenciális előnyei vannak az UFH-val szemben a terhesség alatt (2. táblázat).

2. táblázat

Az LMWH potenciális előnyei az UFH-val szemben a terhesség alatt

Kevesebb heparin által kiváltott thrombocytopeniát okozhat;