A lisztérzékenység kialakulása a krónikus hepatitis C interferon alapú hármas terápiával történő kezelése után

1 Crozer Chester Medical Center, One Medical Center Boulevard, Felvidék, PA 19018, USA

kialakulása

2 Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195, USA

3 gasztroenterológiai osztály, Pennsylvania Kórház, 230 W. Washington Square, 4. emelet, Philadelphia, PA 19106, USA

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A krónikus hepatitis C (HCV) a májátültetés egyik leggyakoribb oka. Legalább 5,2 millió ember él krónikus HCV-vel az Egyesült Államokban ma [1]. A krónikus HCV 1-es genotípusú fertőzés kezelésének szokásos kezelési módja az újabb interferonmentes kezelési módok jóváhagyása előtt egy hármas kombinációs terápia volt, amelyben pegilált alfa-interferon, ribavirin és NS3/4A proteáz-inhibitor (boceprevir, telaprevir és simeprevir) szerepelt. nukleotid-analóg NS5B polimeráz inhibitor (sofosbuvir) vagy önmagában peginterferon és ribavirin. Egyes betegeknél az interferon kezelés alatt autoimmun mellékhatások alakulhatnak ki a mögöttes rendellenességekkel kapcsolatban [2]. Itt bemutatunk egy 53 éves nő esetét, akinek hármas terápiáját (interferon, ribavirin és boceprevir) kezdték HCV-kezelésben, majd a terápia eredményeként celiacia (CD) alakult ki.

2. Esetleírás

C. K.-t, egy 53 éves kaukázusi nőt az alapellátó orvosa rendellenes májfunkciós tesztekre utalta. Először 2005-ben diagnosztizálták a 3a genotípusú HCV-expozíciót, és hat hónapon keresztül hetente pegilált interferon monoterápián esett át. Elérte a kezelés végét. Ezt követően továbbra is intravénás szereket használt. Klinikánkon 2011. április 5-én bemutatva kiderült, hogy a páciens újrafertőződik az 1a genotípussal, HCV vírusterhelés 29 000 NE/ml. Nem volt hányingere, hányása, gyomorégése, hasi fájdalma vagy dysphagia. Fogyott egy kicsit, de fogyókúrázott. Tagadta az intravénás drog- és alkoholfogyasztást az elmúlt 3 évben.

Korábbi kórtörténete figyelemre méltó volt a meticillin-rezisztens staphylococcus aureus (MRSA) endocarditis, csigolya osteomyelitis, hiperlipidémia, diverticulosis és Helicobacter pylori gyomorhurut. A családban nem volt lisztérzékenység, 1-es típusú cukorbetegség vagy bármilyen más autoimmun betegség. Volt dohányos. Gyógyszerei közé tartozott a butalbital/acetaminofen/koffein, a szimvasztatin és az ezomeprazol.

Az első fizikai vizsgálat 98,2 ° F hőmérsékletet, 72 ütés/perc impulzust, 116/70 mm/Hg BP-t és 146 font súlyt mutatott. A fizikai vizsgálat normális volt, „májbetegség, alultápláltság stb. Megbélyegzése nélkül”.

A kezdeti látogatás laboratóriumi adatai normális teljes vérképet (CBC), teljes metabolikus profilt (CMP) és vasvizsgálatokat mutattak. Megállapították, hogy a Pt HCV vírusterhelése 4,515,392 NE/ml és az 1a genotípus. A májbetegségek egyéb okait, köztük a hepatitis B-t, az autoimmun hepatitist, a Wilson-kórt és a HIV-t kizárták. A beteg májbiopszián esett át, amely Metavir 2. fokozatú gyulladásos aktivitást és 1. stádiumú fibrózist mutatott (1. ábra).


A kolonoszkópiát 2008.06.25-én is elvégeztük különböző létesítményekben, amelyek nem mutattak polipokat, de a leszálló vastagbél és a sigmoid vastagbél divertikuláris betegségét mutatták. A páciensnek felső emésztőrendszeri endoszkópiát (EGD) vetettek alá 2009. október 7-én, ami nem volt figyelemre méltó.

A kezelést duális terápiával kezdték pegilezett alfa-2a-interferonnal 180-nál μg szubkután heti plusz 600 mg ribavirin orálisan naponta kétszer egy 4 hetes bevezető fázisban, majd háromszoros terápia 800 mg boceprevirt (BOC) használva orálisan naponta háromszor, összesen 28 hétig. A 4., 8., 12., 21. és 24. héten összegyűjtött HCV vírusterheléseket nem lehetett kimutatni polimeráz láncreakcióval. A kezelés során a betegnél neutropenia és anaemia alakult ki, amelyeket pegfilgrasztimmal és alfa darbepoetin-nal kezeltek.

Körülbelül 4 héttel a hármas kezelés megkezdése után a páciens laza, nem véres bélmozgást kapott, amiről akkor még nem számoltak be. Hányingert és csökkent étvágyat tapasztalt, de hányást vagy hasi fájdalmat nem okozott. Időnként dagadtnak érezte magát. Nem volt láz, hidegrázás vagy bőrkiütés.

Három hónappal a kezelés abbahagyása után a beteg folyamatos gyengeségről és nehézlégzésről panaszkodott, amely a terápia megkezdése után kezdődött, de nem oldódott meg teljesen. Tízkilós fogyása volt a kezelés során, amely továbbra is fennállt, de most azt is elismerte, hogy az előző öt hónapban 5-6 vizes laza bélmozgás volt. Az ismételt CBC alacsony hemoglobinszintet, 10,7 g/dl-t mutatott (kiindulási érték 14 g/dl). A beteg nem adott székletmintákat elemzés céljából. EGD-n és kolonoszkópián esett át. Az EGD során a gyomor nyálkahártyája és a duodenum második és harmadik része normálisnak tűnt, de a duodenum második részéből származó biopsziák enyhe villous tompa, enyhe kripta hiperpláziát és minimális intraepithelialis limfocitákat mutattak, amelyek összhangban állnak a CD-vel (2. ábra). A szöveti transzglutamináz IgA 85 U/ml volt. A beteget gluténmentes étrenden kezdték. Bél tünetei javultak és a hemoglobin normalizálódott.


3. Megbeszélés

Krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél beszámoltak CD-ről [3, 4], és CD-aktivációt is leírtak az alfa-interferon megkezdése után [5–8]. Vannak olyan tanulmányok, amelyek tagadják a CD egyértelmű összefüggését vagy megnövekedett prevalenciáját HCV-ben szenvedő betegeknél [9–11], ellenkezőleg, vannak olyan tanulmányok, amelyek alátámasztják a celiakia autoantitestek fokozott előfordulását krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél és a csendes CD az interferon kezelés alatt [7, 8].

Az autoimmun mellékhatások, köztük hyperthyreosis, hypothyreosis, diabetes mellitus, interstitialis pneumonitis, autoimmun thrombocytopeniás purpura, hemolitikus anaemia, rheumatoid arthritis és szisztémás lupus erythematosus, mind az interferon terápia során súlyosbodnak vagy kialakulnak [2].

A CD egy autoimmun betegség, amely elterjedt az európai származású kaukázusiaknál (1: 200–300), és a CD4 limfociták közvetítik a bevitt gluténre reagálva genetikailag hajlamos egyéneknél. A glutén által stimulált gama interferontermelés aktiválja a vékonybél nyálkahártyájának lamina propriáiban a CD4 limfocitákat, ami bélnyálkahártya károsodást eredményez villous atrophiával, crypts hyperplasia; nyálkahártya infiltrációval CD3 + limfocitákkal [6]. A CD különféle klinikai módokban jelen lehet, például potenciális, látens, néma, atipikus és klasszikus módokban.

Krónikus HCV esetén az alfa-interferon és a ribavirin-kezelés felfedheti a cöliákia tüneteit [5–8]. Az IFN-alfa terápia eredményeként azonban előfordulhat hasmenés is, amely a coeliakia jellemző tünete. [12] Az interferon használata súlyosbíthatja az autoimmun betegségeket akár a szövetekre gyakorolt ​​közvetlen hatások révén, akár az immunrendszerre gyakorolt ​​hatása révén, megváltoztatva a limfocita populációt és a citokintermelés profilját. Míg az alfa-interferon a T helper (Th) 2 sejtek Th1 sejtekké differenciálódva hat és javítja a T-sejtek és a természetes gyilkos sejtek citotoxicitását [6], a ribavirin elősegíti a Th1 citokin által közvetített immunválaszt, elnyomva a Th2 választ [13]. Hasonlóképpen, a lamina propria Th1 sejtek glutén indukálta aktiválása, majd az IFN gamma szekréciója fontos kórokozó mechanizmus a CD-ben [14]. Így feltételezhető, hogy a Th1/Th2 egyensúlyhiány szerepet játszhat a CD aktiválásában egyes betegeknél. Betegünk boceprevirt (BOC) kapott IFN-nel és ribavirinnel együtt.

4. Következtetés

Alfa-interferonnal kezelt krónikus HCV-betegeknél a kezelés alatt vagy után celiakia alakulhat ki. Pozitív autoantitesttel rendelkező betegeknél mérlegelni kell az orális-IFN-mentes kezelést. A coeliakia megfontolandó azoknál a betegeknél, akiknél CD-szerű tünetek jelentkeznek az alfa-interferon terápia befejezése után és röviddel azután.

Beleegyezés

Az esetjelentéshez nem volt szükség tájékozott beleegyezésre. Minden azonosító beteginformációt eltávolítunk a beteg adatvédelme érdekében.

Érdekkonfliktus

A szerzők igazolják, hogy az esettanulmányban szereplő információk pontosak, és a hivatkozások a publikált szakirodalomból származnak. Nincs semmiféle pénzügyi támogatás semmilyen forrásból. A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.

A szerzők közreműködése

Amandeep Singh, az elsődleges szerző/kezes volt felelős az adatgyűjtésért, az irodalomkeresésért és az esetjelentés megírásáért.

Hivatkozások

  1. E. Chak, A. H. Talal, K. E. Sherman, E. R. Schiff és S. Saab: „Hepatitis C vírusfertőzés az USA-ban: a valódi prevalencia becslése” Máj Nemzetközi, köt. 31. szám 8, 1090–1101, 2011. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  2. F. L. Dumoulin, L. Leifeld, T. Sauerbruch és U. Spengler: „Az interferon által kiváltott autoimmunitás-α krónikus vírusos hepatitis terápiája ” Biomedicina és gyógyszerterápia, köt. 53. sz. 5-6., 242–254., 1999. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  3. K. D. Fine, F. Ogunji, Y. Saloum, S. Beharry, J. Crippin és J. Weinstein: „Celiac sprue: a hepatitis C-hez társuló másik autoimmun szindróma” Az American Journal of Gastroenterology, köt. 96. sz. 1, 2001.– 138–145. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  4. A. Teml és H. Vogelsang: „Re: cöliákia: egy másik autoimmun szindróma, amely a hepatitis C-vel társul” American Journal of Gastroenterology, köt. 96. sz. 8, 2522–2523, 2001. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  5. E. V. Martins Jr. és A. K. Gaburri: „A lisztérzékenység a krónikus hepatitis C pegilált interferon- és ribavirin-kezelése után jelentkezik” Arquivos de Gastroenterologia, köt. 41. sz. 2, 132–133., 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  6. L. E. Adinolfi, E. D. Mangoni és A. Andreana: „A krónikus hepatitis C interferon- és ribavirin-kezelése aktiválhatja a lisztérzékenységet”. American Journal of Gastroenterology, köt. 96. sz. 2, 607–608., 2001. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  7. E. Durante-Mangoni, P. Iardino, M. Resse és mtsai. „Néma cöliákia krónikus hepatitis C-ben: az interferon kezelés hatása a betegség kialakulására és a klinikai eredményre” Journal of Clinical Gastroenterology, köt. 38. sz. 10, 901–905, 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. J. L. Narciso-Schiavon és L. D. L. Schiavon: „Autoantitestek krónikus hepatitis C-ben: klinikai perspektíva” World Journal of Hepatology, köt. 7. szám 8, 2015. oldal: 1074–1085. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  9. L. Hernandez, T. C. Johnson, A. J. Naiyer és mtsai: „Krónikus hepatitis C vírus és lisztérzékenység, van-e összefüggés?” Emésztőrendszeri betegségek és tudományok, köt. 53. sz. 1, 256–261., 2008. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  10. T. Thevenot, J. Denis, V. Jouannaud et al., „Celiacia krónikus hepatitis C-ben: francia multicentrikus prospektív tanulmány” Táplálék-farmakológia és terápiák, köt. 26. sz. 9, 1209–1216, 2007. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  11. T. Thevenot, A. Boruchowicz, J. Henrion, B. Nalet és H. Moindrot: „A lisztérzékenység nem jár krónikus hepatitis C-vel” Emésztőrendszeri betegségek és tudományok, köt. 52. sz. 5, 1310–1312, 2007. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  12. G. Dusheiko: „Az alfa-interferon mellékhatásai krónikus hepatitis C-ben” Hepatológia, köt. 26. sz. 3, p. 112S – 121S, 1997. Megtekintés: Google Scholar
  13. R. C. Tam, B. Pai, J. Bard és munkatársai: „A ribavirin polarizálja az emberi T-sejtek válaszait egy 1-es típusú citokin profil felé”. Hepatológiai Közlöny, köt. 30. sz. 3, 376–382., 1999. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  14. D. Schuppan: „A lisztérzékenység patogenezisének jelenlegi fogalmai” Gasztroenterológia, köt. 119. sz. 1, 2000, 234–242. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  15. M. P. Manns, J. Mccone, M. N. Davis et al., „A boceprevir, valamint az alfa-2-peginterferon és a ribavirin általános biztonságossági profilja krónikus hepatitis C 1. genotípusú betegeknél: 3 fázisú, 2/3 klinikai vizsgálatok kombinált elemzése”. Máj Nemzetközi, köt. 34. sz. 5, 707–719., 2014. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  16. M. R. Nejad és S. M. Alavian: "Meg kell-e fontolni a cöliákia rutinszűrését, mielőtt krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek interferon/ribavirin-kezelést kezdenének?" Bratislavské lekárske listy, köt. 113. sz. 4., 2012. 251. cikk. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  17. G. Casella, M. T. Bardella, D. Perego és V. Baldini: „Meg kell-e fontolni a celiakia rutinszűrését, mielőtt krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek interferon/ribavirin-kezelést kezdenének?” European Journal of Gastroenterology & Hepatology, köt. 16. sz. 4. o. 429, 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  18. S. Aggarwal, B. Lebwohl és P. H. R. Green: „A lisztérzékenység szűrése átlagos és magas kockázatú populációkban” A gasztroenterológia terápiás előrelépései, köt. 5. szám 1, 2012. 37–47. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  19. A. Rubio-Tapia, I. D. Hill, C. P. Kelly, A. H. Calderwood és J. A. Murray: „ACG klinikai irányelvek: a lisztérzékenység diagnózisa és kezelése” Az American Journal of Gastroenterology, köt. 108. sz. 5, 2013. 656–676. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas