A kaparó teszt újbóli értékelése a máj szélének meghatározásához

Absztrakt

Háttér

A májméret fizikai vizsgálatsal történő megbízható és pontos megbecsülése fontos szempont a beteg klinikai értékelésében. A karcolásvizsgálat auskultációval állapítja meg az alsó májszélet, a szilárd és üreges szervek fölötti hasi üregen keresztüli hangátvitel különbségének felhasználásával. Úgy gondolják, hogy a teszt különösen akkor hasznos, ha a has feszült, kitágult, elhízott vagy nagyon gyengéd. Bár a jelet gyakran tanítják orvostanhallgatók és rezidensek számára, a máj szélének kimutatására szolgáló technika értéke vitatottá vált.

Mód

A vizsgálatot két részben hajtották végre. Az első részben 18 olyan beteget választottak véletlenszerűen felső hasi ultrahangon, amelyet járóbetegként kezeltek, és a karcolási tesztet két minősítő végezte egymástól függetlenül, majd az ultrahang (USG) volt a referencia standard. A vizsgálat második részében a két besoroló egymástól függetlenül, külön megválogatott, véletlenszerűen kiválasztott pácienseken (15 páciens 1 besorolással és 16 páciens 2 értékeléssel) végzett karcolási tesztet végzett, majd USG.

Eredmények

Az értékelők közötti egyetértés a karcos teszten nagyon magas volt, az osztályon belüli korrelációs együttható 0,97. A nézők és az USG közötti megállapodás 0,37 volt Spearman rho-jának felhasználásával. A Bland – Altman-féle cselekmény azt mutatta, hogy az értékelők átlagosan csak körülbelül 2,4 centiméterrel becsülték le a jobb borda margótól a máj széléig terjedő távolságot az USG-hez képest. Ez azt eredményezi, hogy az értékelők becslésének 37% és 54% -a esik az USG becslésének 2 és 3 cm-re. A BMI minden egységnövekedése 0,26 cm-rel növelte az értékelők és az USG közötti eltérést (p = 0,012).

Következtetés

A karcolási teszt nagyon jó reprodukálhatósággal rendelkezik, és a karcolási teszt és az USG között az egyetértés mérsékelt volt, a lándzsásember rho értéke 0,37. A pontosság potenciálisan javítható a maximális átviteli pont helyett az eredeti hangátviteli pont használatával. Megállapítottuk, hogy a karcolási teszt további vizsgálatot érdemel.

Háttér

A májméret fizikai vizsgálattal történő megbízható és pontos megbecsülése fontos szempont a beteg klinikai értékelésében. A májméret meghatározásához használt különféle vizsgálati technikák hasznossága kissé következetlen, és a képalkotó módszerekhez képest hiányzik a megfigyelők közötti korreláció [1–6].

A karcolási teszt egyfajta auscultatory ütőhangszer, amelyet általában Burton-Opitznak tulajdonítottak 1925-ben a szív sziluettjének azonosítására [7], bár hasonló technikákra való hivatkozások 1840-ből származnak, és különféle szervekre, köztük az alsó májszélre írtak le [8]. ]. A májra alkalmazva a karcolási teszt auskultációval állapítja meg a hasüregben a szilárd és üreges szerveken át történő hangátadás különbségét. A teszt általában abból áll, hogy a sztetoszkópot a xiphoid alá helyezik, és a bőrt könnyedén, de élénken simogatják a várható májszéllel párhuzamos irányban, a jobb alsó kvadránsból indulva, és lassan dolgoznak a jobb borda széléig a középső clavicularis vonal mentén. A máj szélének elérésekor a karcolás hangja átkerül a sztetoszkópba [9]. Az évek során azonban a technika számos változatát írták le [10], többek között:

a sztetoszkóp elhelyezése a köldök közelében, a parti margón vagy a máj felett

ütés ujjal és pleximéterrel, önmagában, sörtés kefével vagy hullámos rúddal

Simogatás körkörös, centripetális, centrifugális, oldalirányú vagy hosszanti irányban

Erről a technikáról azt mondják, hogy különösen hasznos, ha a has kitágult, elhízott, túl érzékeny a tapintásra, vagy ha a hasi izmok feszültek [9, 11].

A mai napig csak néhány tanulmány készült a karcolási teszt megbízhatóságának és pontosságának igazolására [2, 12, 13]. Ezeket a vizsgálatokat a betegek alacsony száma [12, 13] és korlátozott statisztikai elemzések akadályozták. Összességében azonban egyetértés van abban, hogy a tesztet rosszul teljesítették, és a legújabb ajánlások szerint a karcolási tesztet el kell hagyni [10, 14].

Úgy gondoljuk, hogy a karcolási teszt elutasítása korai és elégtelen bizonyítékon alapszik. Ezért arra törekedtünk, hogy kiegészítsük a bizonyítékokkal azáltal, hogy értékeltük a karcolási teszt megbízhatóságát és pontosságát a máj alsó határának meghatározásához, összehasonlítva az ultrahanggal (USG), mint referencia-standarddal.

Mód

Tervezés

A vizsgálatot két részben hajtották végre. Az első részben 18 beteget választottak véletlenszerűen felső hasi ultrahangon, járóbetegként különböző indikációkra; a karcolási tesztet két vizsgáló végezte egymástól függetlenül, majd ultrahang követte.

A vizsgálat második részében a két besoroló egymástól függetlenül, külön, véletlenszerűen kiválasztott járóbetegeken végezte a karcolási tesztet (15 beteget 1, 16 beteget pedig 2), majd felső hasi ultrahang.

Karcos vizsgálati eljárás

A karcolási tesztet egy pont jelzésével végeztük el a jobb parti margón a középklavikuláris vonalnál (A pont az 1. ábrán). Ezt a pontot használták referenciaként a májfesztávolság mérésére a bordás margó alatt. A sztetoszkóp membránját a xiphisternumra helyeztük (az 1. ábra C pontja). A bőr gyenge keresztirányú mozdulatait egyetlen ujjal, a feltételezett májéllel párhuzamosan, a jobb alsó kvadránsból a középklavikuláris vonal mentén haladtuk a bordahatárig. Amikor elértük a máj szélét (az 1. ábra B1 pontja), a karcoló hang átterjedt a szilárd májon, aminek eredményeként hirtelen megnőtt az auskultált hang intenzitása; a hang intenzitása tovább nőtt, amíg el nem érte a maximális értéket (B2 pont), és ezt a pontot vették a máj szélének legjobb becslésére. A pont és az A pont közötti távolságot (AB2 távolság) feljegyeztük egy adatlapra. A szonográfusok ugyanazt a referenciapontot használták a máj szélétől való távolság mérésére (A pont), de elvakultak a klinikai értékelők által kapott értékre. Az eredményeket centiméterben rögzítettük a jobb parti margó (RCM) és a máj éle között.

A hasi tereptárgyak illusztrációja a karcoláshoz használt mérésekhez képest.

Tájékoztatott, írásos beleegyezést kapott minden betegtől, és a vizsgálatot a Hunter New England Area Etikai Bizottság jóváhagyta.

Ultrahangos eljárás

Az ultrahangot Phillips iU22 ultrahangos készülékkel (Koninklijke Philips Electronics N.V., Hollandia) végeztük 5-2 MHz-es ívelt tömb-jelátalakítóval, az alapértelmezett hasi előre beállított értékkel. Az időnyereség-kompenzáció (TGC) görbéit a képminőség optimalizálása érdekében állítottuk be, ha szükséges. Egyetlen fokális zónát állítottunk a máj közepes parenchymájához. A felharmonikusok nem működtek. A betegeket arra kérték, hogy tartsák vissza a lélegzetüket az ultrahangvizsgálat során, de a karcolásos teszt során ne.

Statisztikai analízis

A társprimer eredmények a két megfigyelő közötti egyeztetés volt, az osztályon belüli korrelációs együtthatóval (ICC) mérve, valamint az egyes megfigyelők és az USG referencia standard közötti megállapodás, amelyet Spearman korrelációs együtthatójával (rho) mértek, ami a nem parametrikus egyenérték a Pearson-féle együttható.

A másodlagos eredmények között szerepelt a nézeteltérés mértéke és forrása, beleértve:

Bland-Altman ábrázolja az egyes értékelők és az USG (az y tengelyen) és az USG (az x tengelyen) közötti különbséget.

az értékelési érték aránya, amely a referenciaérték 1, 2 vagy 3 cm-en belül helyezkedik el.

hogy a távolság abszolút értéke vagy az alany testtömeg-indexe (BMI) befolyásolta-e a klinikai megfigyelő és az USG közötti hiba mértékét lineáris regresszió segítségével.

A szignifikancia küszöbértékének p-értékét úgy vettük

Eredmények

Összesen 49 beteget vontak be ebbe a vizsgálatba. Tizennyolc beteget két vizsgálóban, de egymástól függetlenül értékeltek. A vizsgálat második részében 15 beteget külön vizsgáltak a Rater 1, 16 beteget pedig a Rater 2. Mindhárom csoport jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza.

A 2. ábra a két vizsgáló közötti megegyezést mutatja a 18 vizsgált alany esetében két példányban. Az ICC nagyon magas volt, 0,97.

A 2 értékelő megállapodása a máj szélének helyéről cm-ben mérve a jobb borda szélétől.

A 2 értékelés és a referencia USG közötti megállapodást Spearman 0,37-es (p-értéke = 0,0024) rho-ja foglalja össze, amely mérsékelt egyetértést jelez. Az egyes értékelők és az USG közötti megállapodást más módon rögzítik a Bland Altman-diagram segítségével, amely ábrázolja az értékelők (összevonva, ha két példányban) és a referencia standard USG (az y-tengelyen) és az érték közötti különbséget. referencia standard USG (az x tengelyen) (lásd a 3. ábrát). Ez az adat azt jelzi, hogy az értékelők átlagosan kb. 2,4 centiméterrel alulbecsülik az RCM és a máj él közötti távolságot.

Bland-Altman diagram, amely megmutatja a különbséget az értékelők és az ultrahang értéke között.

Ez a különbség azonban nagymértékben függ attól, hol fekszik a máj széle; minél közelebb van az RCM-hez, annál jobban becsülik a megfigyelők a távolságot és minél távolabb van az RCM-től, annál inkább alábecsülik a megfigyelők a távolságot. Ez az átlagos, körülbelül 2,4 cm-es „eltolás” körülbelül az átvitel kezdetének pontja és a maximális átvitel pontja közötti különbségre vonatkozik, amelyet anekdotikusan figyeltünk meg a vizsgálat során, vagyis az 1. ábra B1 és B2 közötti különbségről.

Kiszámoljuk továbbá a minősítések arányát, amelyek 1, 2 vagy 3 cm-en belül vannak a referenciaértéktől (2. táblázat, 1. oszlop). Megjegyezzük, hogy a minősítések 37% -a a referenciaérték 2 cm-re, 53% -a pedig 3 cm-re esik. Ezek az arányok alacsonyak, részben a korábban megállapított átlagos „ellentételezés” miatt. Extrapoláljuk, hogy ha azt a pontot használnánk, ahol a karcolás továbbadása hallható (B1 az 1. ábrán), nem pedig a maximális átvitel pontja (1. ábra B2), akkor az „eltolás” megszűnik, és ezek az arányok növekednek (lásd: A 2. táblázat 2. oszlopa) a besorolások 43% -ánál a referenciától 2 cm-re, míg 76% -ig 3 cm-re.

A lineáris regresszió azt jelzi, hogy a BMI jelentősen befolyásolja a különbségeket az értékelők és az USG között, a BMI minden egységének növekedése 0,25 cm-rel növeli az eltérést (p = 0,002). Bár a legpontosabb értékelések a 30–35-ös BMI-nél voltak, a 2,4 cm-es „eltolást” figyelembe véve a legkevesebb különbség a besorolók és az USG között a

27. Az ennél magasabb vagy alacsonyabb BMI a májterület RCM-hez viszonyított túlértékeléséhez, illetve alulbecsléséhez vezetett (4. ábra).

A különbség az értékelők és az USG között az alany BMI függvényében.

Vita

Az értékelők közötti egyetértés a karcos teszten nagyon magas volt, az ICC értéke 0,97. Ez jóval magasabb, mint a korábbi dolgozatoké; például Joshi és mtsai. [6] 0,17-0,33 kappa-értéket talált, Tucker és mtsai. [12] 0,68 megbízhatósági együtthatót talált. Ennek oka valószínűleg az adatgyűjtés előtt a minősítők között végrehajtott szabványosítási munkamenet. Ezek azonban rövidek voltak (2 × 1 óra), és viszonylag rövid „tanulási görbét” jelentenek a többi fizikai vizsga manőverhez képest. Korábbi cikkek nem írtak le semmilyen szabványosítási kísérletet, és nem írták le a értékelők tapasztalatait a karcolással. Spekulálunk, hogy a szabványosítás hiánya részben hozzájárult a karcolás teszt gyenge teljesítményének korábbi becsléséhez.

Összehasonlítottuk a karcolási tesztet az USG-vel a máj szélének helyének meghatározásához, nem pedig a teljes májfesztávolsághoz, mert az USG nem megbízható a felső máj margó kimutatására, mivel ezt interkostális szondával kell megállapítani, és hogy a csont zavarja az ultrahang vezetőképességét . Korábbi tanulmányok összefüggésbe hozták a karcolási tesztet a teljes májfesztávolsággal [2, 12, 13], és úgy gondoljuk, hogy a felső máj szélének elhelyezkedésével kapcsolatos bizonytalanság, valamint a teljes májterjedelem és a Az RCM [12] egyaránt hozzájárult a karcolási teszt gyenge teljesítményéhez. Ezenkívül nem minden korábbi tanulmány egyértelművé tette, hogy a jobb oldali bordahatár középső clavicularis vonalánál mutattak-e közös pontot. Naylor és mtsai. [15] kimutatták, hogy ennek a pontnak a jelölése eltérhet akár 10 cm-ig is, és ez a mérési hiba hozzáadott forrása valószínűleg hozzájárult a korábbi értékelések karcolási tesztének gyenge teljesítményéhez is.

A karcolási teszt és az USG közötti általános megállapodás mérsékelt volt, a lándzsásember rho értéke 0,37. Bár ez jóval elmaradhat egy tökéletes teszttől (1-es rho-val), a fizikai vizsga manőverek kérdése nem az, hogy tökéletesek-e, hanem az, hogy elég hasznosak-e az információk nyújtásához. Ez az összefüggés azt jelenti, hogy az értékelések 37% -a esik a referenciaérték 2 cm-re, és 53% -a 3 cm-re. Ez összhangban van Tucker és munkatársai által talált eredményekkel. [12] 45%, illetve 55%, de elmarad a Fuller et al. Által 2 cm-en belüli 78% -os pontosságtól. [13], valamint 54% (2 cm-en belül) és 74% (3 cm-en belül) értékeket találtak Sullivan és mtsai. [2]. Hangsúlyozzuk azonban, hogy mindkét utóbbi két tanulmány értékelte a karcolási tesztet más manőverek összefüggésében, és hogy az értékelők nem voltak vakok a tapintás vagy más ütés során elért saját eredményeikkel szemben. Ezzel szemben a karcolási tesztet elszigetelten értékeltük, anélkül, hogy ismernénk a kórtörténetet, az USG feltételezett diagnózisát vagy okát, illetve a tapintás eredményeit. Ez ugyan „tisztább” becslést ad a karcolási teszt teljesítményéről, de alábecsülni fogja a teszt teljesítményét.

A Bland-Altman-diagram, amelyet egyetlen korábbi tanulmány sem ábrázolt, azt mutatja, hogy a karcolási teszt átlagosan körülbelül 2,4 centimétert alulbecsül az USG-hez képest. Anekdotikusan ez volt a távolság a hangátadás megkezdésének pontja és a maximális pont között (B1 - B2 pont az 1. ábrán). Feltételezzük, hogy a karcolási teszt pontossága növelhető a hangátadás megkezdésének pontján (B1), nem pedig a maximális átvitel (B2) alkalmazásával; ez lényegében érvénytelenítené a 2,4 cm-es „eltolást”, és a pontosságot a fent említett korábbi tanulmányokkal összhangban 43% -ra (2 cm-en belül) és 76% -ra (3 cm-en belül) növelné. Ezt azonban prospektív módon kell tesztelni.

A Bland-Altman-cselekményből az is kiderül, hogy az értékelők hajlamosak túlbecsülni a kis fesztávolságokat és alábecsülni a nagy fesztávolságokat. Ez azt jelezheti, hogy amikor a máj éle közeledik az RCM-hez vagy a jobb iliacus fossa-hoz, a karcolási teszt nehezebb pontosan elvégezni, és az emberek nagyobb és kisebb értékeket becsülnek az USG-hez képest. Ez az elfogultság a negatív kontroll elvégzése ellenére is jelen volt, vagyis ellenőrizte a bőr átterjedését a köldök mentén. Feltételezzük, hogy a torzítás nagyobb lett volna e negatív kontroll nélkül, mivel néhány intézkedés (n = 5) 0 értéket kapott, mivel az RCM alatti mért májterületet a bőr átvitelének tulajdonították. Ez az elfogultság nem felel meg a korábbi adatoknak, amelyek szerint a cirrhosisban szenvedő betegeknél nagyobb volt a pontosság, mint a kontrolloknál [1], de feltételezhetjük, hogy ennek oka lehet a testtömeg-index zavarása.

Valójában azt tapasztaltuk, hogy a BMI növekedése növeli a nézeteltérők és az USG közötti eltéréseket. Ez összhangban áll Wolfgang et al. [16]; 2080 beteg szonográfiai felmérése szerint a testtömeg-index (BMI) és a magasság voltak a legfontosabb tényezők, amelyek befolyásolták a máj mérését a midclavicularis vonalon.

Következtetés

Bár a legújabb tankönyvek szerint a karcolási tesztet el kell hagyni, úgy gondoljuk, hogy a bizonyítékbázis még mindig kevés és nem elég robusztus ahhoz, hogy kizárja e manőver hasznosságát. Nagyon jó reprodukálhatóságot találunk a bírálók között, valamint elégséges érvényességet találunk az USG-hez képest, hogy ez hasznos legyen a fizikai vizsga fegyverzetében. A Bland-Altman-diagramok használata, amelyet a múltban nem végeztek, azt sugallja, hogy az RCM és a máj éle közötti távolság alábecsülésének általános tendenciája kompenzálható a maximális hangátviteli pont helyett a kezdeti hangátviteli ponttal. mint a máj szélének indikációja. A negatív kontroll alkalmazása a köldök és a xiphoid közötti bőrátvitel ellenőrzésével szintén hozzájárulhat a pontosság növeléséhez. Megállapítottuk, hogy a karcolási teszt további vizsgálatot érdemel.