A cukorbetegség kezelése a bariatrikus műtét előtt és után

Anders Thorell

1 Klinikai Tudományok Tanszék, Danderyd Kórház, Stockholm, Svédország

2 Sebészeti Osztály, Ersta Kórház, Stockholm, Svédország

Hagström-Toft Éva

3 Orvosi Osztály, Karolinska Egyetemi Kórház, Stockholm, Svédország

4 Belsta Osztály, Ersta Kórház, Stockholm, Svédország

Absztrakt

Növekszik a beteges elhízás miatt bariatrikus műtéten átesett betegek száma. A 2-es típusú cukorbetegség gyakori a bariatrikus műtéten áteső betegek körében. A bariatrikus műtétek hatása a glikémiára mélyreható cukorbetegségben szenvedő betegeknél, és a különböző bariatrikus műtéti eljárások között eltérő lehet. Ezért szinte mindig szükség van az antidiabetikus gyógyszeradagok kiigazítására a posztoperatív időszakban a hipoglikémia megelőzése érdekében.

Ezenkívül a műtét előtt nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend-protokollokat alkalmaznak számos központban, hogy megkönnyítsék a műtétet a máj térfogatának csökkentésével. Mivel az alacsony kalóriabevitel növeli az inzulinérzékenységet, ebben az időszakban is szükség van a glükózcsökkentő gyógyszerek dózisának módosítására. A bariatrikus műtét előtt és után kevés útmutatás van az antidiabetikus kezelés kiigazítására. Ebben a cikkben áttekintést nyújtunk a különböző bariatrikus műtéti eljárásokról, valamint azok hatásáról a cukorbetegségre. Javaslatot tesznek a perioperatív antidiabetikus kezelésre.

Bevezetés

Bariatrikus sebészeti eljárások

Függőleges sávos gasztroplasztika. Az e-SPEN engedélyével adaptálva. 8.

Állítható gyomorszalag. Az e-SPEN engedélyével adaptálva. 8.

Ujj gastrectomia. Az e-SPEN engedélyével adaptálva. 8.

Biliopancreaticus elterelés. Az e-SPEN engedélyével adaptálva. 22.

Biliopancreaticus terelés duodenális kapcsolóval. Az e-SPEN engedélyével adaptálva. 22.

Roux-en-Y gyomor bypass. Az e-SPEN engedélyével adaptálva. 2

A súlycsökkentés és a cukorbetegség javításának mechanizmusai bariatrikus műtéttel

Noha a különböző eljárások korlátozó, felszívódási vagy kombinált hatásainak hagyományos leírása néhány magyarázatot kínál arra a mechanizmusra, amely révén a különböző bariatrikus műtéti eljárások súlycsökkenést és a cukorbetegség javulását idézik elő, a legfrissebb adatok szerint ez túlzott leegyszerűsítés lehet. A pusztán korlátozó eljárásoknál a tápanyagok bevitelének csökkentett kapacitása lehet a legfontosabb, bár az étvágy hormonális szabályozása a leptin és a ghrelin koncentrációjának változásával szerepet játszik. 11 A tisztán malabszorptív eljárásokban, különös tekintettel a BPD-re, a bél abszorpciós felületének jelentős csökkenése feltételezhető a legalább a fogyás fő mechanizmusaként, 12 de a BPD-DS esetében a hüvelyes gasztrektómia kombinációja arra utal, hogy a hormonális szabályozás is mint korlátozó alkotóelem járul hozzá.

A gyomor bypass esetében a mechanizmusok még összetettebbnek tűnnek, mivel sem a tápanyagbevitel korlátozása a gastroenteroanastomosison keresztül, sem a felszívódási zavar a vékonybél viszonylag rövid elszakadt része miatt nem kínál egyedüli magyarázatot. Az anastomosis jellemzően elég széles ahhoz, hogy lehetővé tegye a felesleges tápanyagmennyiség áthaladását, és köztudott, hogy a 120 cm-es bél kiiktatása az idő múlásával történő adaptációval könnyen kompenzálható. A RYGB súlycsökkentő hatása mögött javasolt mechanizmusok közé tartoznak az étkezési szokások megváltoztatása kisebb és gyakoribb étkezések mellett, a zöldségek, gyümölcsök és hús előnyben részesítésével, szemben a magas zsír- és cukortartalmú tápanyagokkal. 13 Kísérleti modellekben is bebizonyosodott, hogy az energiafogyasztás jobban megmarad a gyomor megkerülése után, összehasonlítva a diéta utáni, hasonló mértékű fogyással. 14

Ami a RYGB antidiabetikus hatásait illeti, a helyzet még kevésbé jól meghatározott. Elméletileg a cukorbetegség javulása a kalóriabevitel csökkenésével, a zsírszövet csökkent mennyiségével, a gyomor-bélrendszeri hormonok szekréciójának változásával vagy a három kombinációjával magyarázható. 9 Érdekes módon a glikémiás kontroll javulását vagy akár a cukorbetegség feloldását gyakran korán érik el, még mielőtt bármilyen jelentős fogyás bekövetkezne. 9 Ez arra utal, hogy a fokozott glikémiás kontroll érdekében a zsírszövet tömegének jelentős csökkentése nem kötelező. A nagyon alacsony kalóriatartalmú étrendre való korlátozás [(VLCD), 600–800 kcal/nap] mindössze 1 hét alatt javítja a béta sejtek működését és az inzulinérzékenységet, és így hozzájárulhat a RYGB után korán észlelt hatásokhoz. 15 Ezenkívül fontos szerepet játszik a megváltozott anatómia a duodenum és a proximális vékonybél megkerülésével (foregut elmélet) és/vagy a tápanyagok juttatása a vékonybél távolabbi részeihez a GLP-felszabadulás növekedésével. 1 és YY peptid bél elmélet). 16 Ez utóbbiakról kiderült, hogy a korábbi jóllakottság, a csökkent kalóriabevitel, valamint a hasnyálmirigy béta sejtjeinek fokozott inzulin felszabadulása társul. 16.

Preoperatív nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend

A bariatric műtét során a gyomorhoz való hozzáférés érdekében a máj bal lebenyét az övvisszahúzóknak ki kell tolniuk. A kóros elhízásban szenvedő betegek változatlanul szenvednek bizonyos fokú hepatosteatosisban, vagy akár alkoholmentes steatohepatitisben 17, megnövekedett májtérfogattal, ami technikailag megnehezítheti a műtéti eljárást. Ezért sok, ha nem a legtöbb bariatrikus sebészeti központban, a VLCD preoperatív periódusát 2-3 hétig javasoljuk a máj térfogatának csökkentése érdekében. Kimutatták, hogy ez a rutin a máj térfogatának hozzávetőleges 15% -os csökkenésével jár, 18 ami csökkenti a sebész által az eljárás során észlelt komplexitást és a posztoperatív szövődményeket is. 19 Bár a kontrollos vizsgálatok nem erősítették meg, a preoperatív VLCD alkalmazása szintén javasolt a posztoperatív súlycsökkenés javulásához. 20 Mivel a kalória-korlátozásról ismert, hogy növeli az inzulinérzékenységet, fontos tudomásul venni a hipoglikémia kockázatát a glükózcsökkentő gyógyszereket szedő betegeknél, ha preoperatív VLCD-t írnak fel, és szükség esetén ennek megfelelően kell beállítani a gyógyszert.

Perioperatív antidiabetikus kezelés

Amint azt korábban említettük, nyilvánvaló szükség van a cukorbetegek körültekintő gondosságának monitorozására és az egyidejű glükózcsökkentő terápia kiigazítására mind a bariatrikus műtétek előtt, mind azok után. Inzulint vagy inzulinszekretagógokat (szulfonilureák és meglitinidek) szedő betegeknél kombinált korlátozó és felszívódó műtéti technikák, például RYGB, gyors változásokat idéznek elő az inzulinérzékenységben és a hipoglikémia kockázatát. Sőt, azoknál a betegeknél, akiknek preoperatív VLCD-periódust írtak elő, valószínűleg minden glükózszint-csökkentő gyógyszert csökkenteni kell. A jelenlegi irányelvek nem kínálnak részletes ajánlásokat az antidiabetes gyógyszerek kiigazításáról a bariatrikus műtét előtt vagy után, és a bizonyítékalap kevés. Amíg a vizsgálatok eredményei nem állnak rendelkezésre, tapasztalataink szerint az alábbi ajánlások a legtöbb beteg esetében alkalmazhatónak bizonyultak. Meg kell jegyezni, hogy az ajánlások kizárólag a klinikai tapasztalatainkon alapulnak, és nem egyetlen vizsgálat eredményein alapulnak (lásd az ajánlások összefoglalását az antidiabetikus gyógyszerek kiigazításához a bariatrikus műtét előtt és után).

Ha lehetséges, a preoperatív glikémiás kontrollt étrenddel, fizikai aktivitással és antidiabetikus gyógyszerekkel kell optimalizálni, bár az ilyen erőfeszítések hatását ebben a betegcsoportban nem nagyon tárják fel. A bariatrikus műtéten áteső T2DM-ben szenvedő betegek retrospektív elemzésében kiderült, hogy a preoperatív hemoglobin A1c (HbA1c)> 6,5% összefüggésbe hozható a rosszabb műtét utáni glikémiás kontrolltal és a kisebb súlyvesztéssel, összehasonlítva az alacsonyabb HbA1c-értékű csoporttal. Minden inzulint vagy inzulinszekréciót szedő beteget ismernie kell a vércukorszint önellenőrzésében és a gyógyszer szükség szerinti beállításában. Ezenkívül nagy jelentőséggel bír az egészségügyi szakemberekkel (cukorbetegség-ápoló, általános orvos vagy diabetológus) való konzultációhoz való gyors hozzáférés.

Bár sokkal ritkábban fordul elő a T2DM-hez képest, az 1-es típusú cukorbetegségben és a kóros elhízásban szenvedő betegeknek szintén szükségük lehet bariatrikus műtétre. Az 1-es típusú cukorbetegségben folyamatosan szükség van inzulinra a túléléshez, és ha ezt a sebész vagy a műtéti személyzet nem ismeri fel, akkor a megvonás kevesebb mint 24 órán belül ketoacidózist okozhat. Ezeket a betegeket gondosan ellenőrizni kell, és bőségesen konzultálni kell a diabetológussal. Míg az étkezéshez kapcsolódó inzulin (gyors hatású) gyakran jelentősen csökkenthető, a bazális inzulint (hosszú hatású analógok vagy NPH inzulin) nagy körültekintéssel kell csökkenteni.

Az antidiabetikus gyógyszerek kiigazítására vonatkozó ajánlások összefoglalása a bariatrikus műtét előtt és után

Tábornok

Az inzulint vagy inzulinszekretagógokat szedő betegeknél fontos az otthoni glükózmonitorozás jó ismerete a terápia kiigazítása érdekében

Az egészségügyi szakemberrel folytatott konzultációnak könnyen elérhetőnek kell lennie

A betegeknek fel kell ismerniük a hipoglikémia tüneteit és tudniuk kell kezelni őket