A gyomor adenomák a családi adenomatózus polipózisban gyakoriak, de finomak és jóindulatúak

Absztrakt

Háttér

A familiáris adenomatous polyposisban (FAP) szenvedő betegeknél ismert, hogy fokozott a gyomor-adenomák kockázata. A gyomor adenomák klinikai jellemzőit az FAP-ban nem jellemezték jól, és hiányzik a standardizált megközelítés ezen elváltozások kezelésére.

A gyomor adenomák endoszkópos megjelenésének, kockázati tényezőinek, klinikai lefolyásának és terápiára adott válaszának tanulmányozása FAP-ban szenvedő betegeknél.

Mód

Retrospektív módon áttekintettük 97 FAP-os beteg nyilvántartását, akik 2004 és 2013 között a Mayo Klinikán (Florida, Rochester és Arizona) esophagogastroduodenoscopián (EGD) estek át.

Eredmények

Kilenc betegnél (9%) volt biopsziával igazolt gyomor adenoma. Az adenomák az antrumban (öt beteg), a testben és a fundusban helyezkedtek el a fundus mirigy háttérpolipjai (FGP) hátterében (három beteg), és az FGP-hez nem társított testben (egy beteg). Az adenoma mérete 3–40 mm volt, és az egy betegre jutó adenomák száma 1 és 20 között mozgott. Az antrumban lévő adenomák laposak és finomak voltak, míg a gyomor testében vagy a fundusban lévők polipoidok és nehezen különböztethetők meg a betegeknél megfigyelt cisztás FGP-ktől az FAP segítségével. Az endoszkópos szakemberek az adenomák azonosításával kapcsolatos nehézségekről számoltak be, és hat betegnél volt legalább egy EGD az elmúlt három évben, ahol a gyomor adenomáját nem jelentették. Az adenomákat nyolc betegnél tubulárisnak, egy betegnél tubulovillusnak sorolták. Magas fokú diszpláziát figyeltek meg egy betegnél. A medián, 63 hónapos követés után (interkvartilis tartomány: 20–149 hónap) egyetlen kohorszunkban sem (gyomor adenómával vagy anélkül) egyetlen beteg sem alakult ki gyomorrákban. Azoknál a betegeknél, akiknél a gyomor adenoma kialakult, és a gyomor adenoma nélküli betegeknél, nagyobb valószínűséggel voltak fiatalabbak (36 ± 12 vs. 48 ± 15 évesek, p = 0,02], egyidejűleg krónikus gastritisük van [22% vs. 0%, p = 0,008], és desmoid daganataik vannak [5 (56%) vs. 19 (22%), p = 0,04].

Következtetések

A gyomor-adenomák nem ritkák az FAP-ban szenvedő betegeknél, és gyakran nehéz őket endoszkóposan azonosítani. Az endoszkópos szakembereknek magas fokú gyanúval kell rendelkezniük a gyomor adenomáiról ezeknél a betegeknél, és alacsony a biopszia küszöbértéke. A jóindulatú klinikai lefolyás miatt az ajánlott kezdeti kezelés konzervatív, endoszkópos terápiával és időszakos megfigyeléssel.

Háttér

A családi adenomatózus polipózis (FAP) egy örökletes autoszomális-domináns betegség, amelyet elsősorban a colorectalis adenomák és carcinomák kialakulása jellemez. Az FAP-ban szenvedő betegeknél másodlagosan kialakulhat nyombél-, gyomor- és pajzsmirigy-daganatok, valamint desmoid tumorok is [1]. A közelmúltban az endoszkópos és genetikai szűrővizsgálatok széles körű alkalmazásával profilaktikus vastagbélműtétekkel [2] a vastagbélrák előfordulása csökkent FAP betegeknél. Ennek eredményeként a FAP-betegek hosszú távú túlélését várhatóan az extracolonicus neoplasia kialakulása határozza meg [3]. Míg a nyombél és a pajzsmirigy neopláziáját és a desmoid daganatokat jól tanulmányozták FAP betegeknél, a gyomor adenomákról részletes klinikai adatok hiányoznak.

A gyomor-adenomák előfordulása az FAP-ban körülbelül 10% volt az Egyesült Államokból származó sorozatban, és három ázsiai tanulmányban 36-50% között mozgott [4–6]. Nem világos, hogy az FAP-betegek gyomor-adenómái az adenoma-carcinoma szekvencia vagy más út révén megnövekedett kockázatot jelentenek-e a karcinogenezishez. A gyomor adenómák kialakulásának kockázati tényezői az FAP hátterében, tipikus endoszkópos megjelenésük és a megfelelő kezelés nincs egyértelműen meghatározva. Intézményünkben esophagogastroduodenososcopián (EGD) átesett FAP betegek retrospektív áttekintését végeztük ezen elváltozások diagnosztikai és klinikai kezelésének optimalizálása érdekében.

Mód

97 FAP és legyengített FAP beteget azonosítottunk, akiknek 2004. január és 2012. december között volt EGD-je a Mayo Klinikán (Arizona, Florida és Minnesota). A betegeket több klinikai adatbázis retrospektív áttekintésével azonosították. Valamennyi betegnél FAP-diagnózis vagy gyengített FAP-diagnózis volt megállapítva, amelyet elfogadott kritériumok alapján állapítottak meg személyes és családi anamnézis, klinikai vizsgálat, hisztopatológiai értékelés és APC génmutációs tesztelés. A tanulmányt a Mayo Clinic Institutional Review Board jóváhagyta.

Minden beteg esetében adatokat gyűjtöttünk, beleértve az életkorot, nemet, a gyomorrák családtörténetét, a cisztás fundus mirigy polipok (FGP) jelenlétét, a gyomor adenomáit és a nyombél adenomáit súlyossággal, módosított Spigelman osztályozással [7], a desmoid daganatok, dohányzási előzmények és nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) és/vagy protonpumpa inhibitorok (PPI) alkalmazása. Gyomor adenómában szenvedő betegeknél adatokat gyűjtöttünk az endoszkópos és szövettani jellemzőkről, az irányított terápia típusáról, az eljárással összefüggő szövődményekről, a rák kialakulásáról és a követés hosszáról.

statisztikai elemzések

A kategorikus változó és a gyomor adenoma jelenléte közötti egyváltozós asszociációk értékelésére a Pearson chi-square tesztet vagy Fisher-pontos tesztet használtunk. A tanuló t tesztet használták az életkorra. Minden elemzés során kétfarkú p-értéket alkalmaztunk. A p-érték

Eredmények

97 FAP-ból kilenc betegnek (9,2%) volt biopsziával igazolt gyomor adenoma. Az átlagos életkor a gyomor adenoma diagnosztizálásakor 36 év volt (18–52 év közötti tartomány). A teljes követés medián követése 63 hónap volt (interkvartilis tartomány: 20–149 hónap). Magas fokú diszpláziát (HGD) találtak egy betegnél (7. beteg) a gyomor adenoma kezdeti diagnózisakor (1. táblázat).

A kilenc gyomor adenomában szenvedő beteg közül négynek adenoma volt a gyomor antrumában, háromnak FEN-hez kapcsolódó adenómás polipja volt, egynek adenoma volt a gyomor testében, alapját képező FGP nélkül, egynek pedig adenoma volt a gyomor antrumában és a gyomor szívében. A gyomor adenomák mérete 3-40 mm, az adenomák száma betegenként egy és 20 között mozgott. Az antrumban lévő adenomák laposak, ülőkék és finomak, villiform vörös színűek, míg a gyomortestben vagy a fundusban lévők polipoidak, lobulárisak, halványsárga felületűek, és nehezen különböztethetők meg az FAP-ban szenvedő betegeknél tapasztalt jóindulatú FGP-től (1. és 2. ábra) ). Az endoszkópos szakemberek többsége arról számolt be, hogy az adenómákat nehéz volt azonosítani. Hat betegnek volt legalább egy EGD-je az elmúlt három évben, és nem jelentettek adenomára utaló endoszkópos eredményeket. A szövettan nyolc betegen tubuláris volt, egy betegnél tubulovillus. A gyomor adenómában szenvedő kilenc beteg közül egyikben sem volt Helicobacter pylori.

5. beteg (A) Számos kicsi ülőgumás tubuláris adenoma a 39 éves férfi gyomor antrumában, családi adenomatous polyposisban (nyilak). Az adenomák lapos tetejű, villiform megjelenésűek. (B) Ennek a betegnek a gyomor adenoma fotómikrográfiája egy alacsony fokú diszpláziával járó tubuláris adenomát mutat be, amelyet nukleáris hiperkromázia és mirigytömeg jellemez (H&E folt, nagyítás × 100).

2. beteg (A) Körülbelül 4 cm átmérőjű kocsányos adenomát találtak egy 24 éves, familiáris adenomatózisos polipózisú férfibetegben. Az elváltozásnak lobuláris, halványsárga felülete van, és a gyomor testében lévő cisztás fundus mirigy polipok hátteréből származik. (B) Ugyanannak a polipnak a mikroszkópos felvétele, amely egy mögöttes cisztás fundus mirigy-poliphoz kapcsolódó alacsony fokú dysplasia adenómát mutat (H&E folt, nagyítás × 100).

Különböző endoszkópos technikákat hajtottak végre a gyomor adenomák diagnosztizálására és kezelésére (1. táblázat). Kilenc betegnél hétnek volt utánkövetési EGD-je (a 3. és 4. beteg kivételével mindegyik). Hét betegből négynél (1., 6., 8., 9. beteg) nem volt maradék adenoma. Ezeknek a betegeknek viszonylag kicsi volt az adenomájuk (3-6 mm), és mindegyiket hideg biopsziás csipesszel kezelték. Három betegnél (2., 5., 7. páciens), akiknek számos (13 és 20 közötti) és nagyobb méretű adenoma volt (8–40 mm), maradék adenoma volt a követési EGD során. A HGD-t tartalmazó antrális gyomor többszörös adenómájában szenvedő 7. beteg három endoszkópos reszekción esett át forró csapdával, és a legújabb utóbiopsziák még mindig HGD-t mutattak. Ez a beteg desmoid tumor szövődményei miatt halt meg. Végül az összes többi beteg életben volt. A kezdeti gyomor-adenoma diagnózis után 12 hónapos medián követés (interkvartilis tartomány 10–44 hónap) után egyik betegnél sem fordult elő fejlettebb neoplazia a kiindulási patológiától kezdve, beleértve a gyomorrák kialakulását is. A betegek egyike sem tapasztalta az eljárással kapcsolatos szövődményeket.

Azoknál a FAP-betegeknél, akiknél a gyomor-adenoma kialakult, a gyomor-adenomával nem rendelkezőkhöz képest, nagyobb valószínűséggel voltak fiatalabbak (36 ± 12 vs. 48 ± 15 évesek, p = 0,02], egyidejűleg krónikus gastritisük van [2 (22%) vs. 0 (0%), p = 0,008], és desmoid daganataik vannak [5 (56%) vs. 19 (22%), p = 0,04]. Nem találtunk szignifikáns különbséget a nemben, a gyomorrák családi kórelőzményében, a dohányzásban, az FGP vagy a nyombél adenoma jelenlétében, a módosított Spigelman III vagy IV fokozatú duodenális polipózisban szenvedő betegek arányában, valamint az NSAID és a protonpumpa gátló alkalmazásában nem és nem kezelt betegek között. gyomor adenomák (2. táblázat).

Vita

A gyomor adenómák aggodalomra adnak okot, mert feltételezik, hogy gyomorrákká alakulnak át. A gyomorrák kockázata a FAP-ban koreai betegeknél megnövekedett, standardizált előfordulási aránya 6,9 (95% -os konfidenciaintervallum 1,4-20,1) [8]. Ez a megnövekedett kockázat a koreai lakosság gyomorrákjának magas háttér-kockázatának tudható be. A nyugati FAP-betegeknél csak néhány gyomorrákról számoltak be [9–11]. Ebben a sorozatban ötéves utánkövetés mediánjával egyetlen gyomor adenómában szenvedő vagy anélküli beteget sem diagnosztizáltak gyomorrákkal. 1992-ben egy másik amerikai FAP-központ arról is beszámolt, hogy az FAP-betegeknél nem volt nagyobb a gyomorrák kockázata az általános populációhoz képest [12]. Az összes bizonyíték áttekintése nem utal arra, hogy a nyugati FAP-ban szenvedő betegek gyomor-adenomával vagy anélkül nagyobb kockázatot jelentenek a gyomorrákra, mint az általános populáció. A végleges megerősítéshez nagyszámú FAP-beteg populációs alapú vizsgálatára lenne szükség.

A jelenlegi vizsgálatban a gyomor-adenomákat az FAP-ban szenvedő betegek körülbelül 9% -ánál detektálták, hasonlóan egy amerikai populáció egy másik vizsgálatához [4]. Ez az első jelentés a részletes endoszkópos adatokról, a kockázati tényezők elemzéséről és a gyomor adenomák nyomon követési adatairól egy nyugati FAP populációban. Vizsgálatunk kimutatta, hogy az adenomák általában többszörösek és gyakran a gyomor antrumában fordulnak elő, de a gyomor más területein is felmerülhetnek. A kicsi gyomor adenomákat valószínűleg sikeresen kezelik endoszkópos kezeléssel. Míg a nagy és/vagy többszörös elváltozások endoszkópos terápiája összefüggésbe hozható a maradék adenoma kockázatával, ezek közül a betegek közül egyikben sem alakult előrehaladott neoplazia a kiindulási patológiától. Az egyiknél HGD volt a kiinduláskor, ami legalább némi progressziós potenciált jelez.

Vizsgálatunkban a FAP-ban szenvedő betegeknél több gyomor-adenoma kialakulási tendenciája hasonló volt a japán FAP-betegek jelentéséhez [3.0.CO; 2-L "href ="/articles/10.1186/1897-4287-12-4 # ref-CR5 "> 5, 13]. A gyomor adenomáknak háromféle megjelenése volt: lapos vagy ületlen adenomák a gyomor antrumában (leggyakoribb);" de novo "adenomatózus polipok a gyomor testében/fundusában; és az FGP-ből adenomatózus változások. utóbbi két formát nehéz volt elkülöníteni azoknál a betegeknél, akiknek számos FGP-je volt. Vizsgálatunkban kilenc beteg közül háromnak adenoma volt a gyomor testében/fundusában, amely számos (szőnyegszerű) FGP hátterében keletkezett. Lehetséges, hogy ezek az adenomák jóindulatú FGP-ből származik. Egy olasz vizsgálatban az FGP-n belül adenomatous vagy dysplasticus változásokról számoltak be a FAP-betegek 44% -ánál [14]. Hasonlóképpen, egy amerikai FAP-os betegeknél végzett vizsgálat szerint a dysplasia a betegek 41% -ában volt kimutatható. FGP [4].

Megjegyeztük, hogy a gyomor adenómában szenvedő kilenc beteg közül hatnak volt legalább egy EGD-je az előző három évben, ahol a gyomor-adenomákat nem jelentették. Mivel ezek az adenomatózus elváltozások finomak és nehezen megkülönböztethetők az FGP szőnyegétől, egyes esetekben az adenomákat valószínűleg a korábbi endoszkópiák során figyelmen kívül hagyták. Nem FAP betegek vizsgálatában az EGD által okozott gyomor adenoma/rák hiány aránya 11-19% volt [15, 16]. A kimaradt elváltozások többsége endoszkópos felügyelet miatt következett be [17]. Ebben a FAP-betegek vizsgálatában a kihagyási arány még magasabbnak tűnik.

A nyugati FAP betegek gyomor adenómáinak optimális kezelése nem világos, mivel a kezelés prognózisával és kimenetelével kapcsolatos adatok kevés. Iida és munkatársai [3.0.CO; 2-L "href ="/articles/10.1186/1897-4287-12-4 # ref-CR5 "> 5] FAP-ban szenvedő japán betegek gyomor-adenómáinak természetes kórtörténetét írták le. Arra a következtetésre jutottak, hogy a gyomor adenoma ritkán változott hosszú ideig. A 13 gyomor adenomában szenvedő beteg közül egynél gyomorrák alakult ki. Ennek a betegnek volt egy gyomor adenoma, amelynek mérete és morfológiája nem változott a követés négy éve alatt, de rosszindulatú gócok endoszkópos biopsziával igazolták. Sorozatunkban egy betegnél tubuláris adenoma volt HGD-vel, de egyiknél sem volt carcinoma. Az endoszkópos kezelés és a szoros követéses EGD után egyik betegnél sem tapasztaltuk a fejlettebb neopláziává válást a kiindulási patológiából. a malignitás hiánya és az endoszkópos terápiára adott válasz, amelyet tanulmányunkban ismertettek, javasoljuk az endoszkópos kezelést, gondos periodikus felügyeleti vizsgálatokkal, mint a gyomor-adenomák előnyös kezelését FAP betegeknél. A műtétet az adenoma havi betegek számára kell fenntartani. olyan fejlett szövettani jellemzők, akik nem képesek endoszkópos kezelésre.

Ez egy retrospektív vizsgálat volt, és ezt korlátozza a szisztémás és következetes betegértékelések hiánya. Ennek eredményeként alábecsülhetjük a gyomor adenomák valódi prevalenciáját; ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy a gyomor adenomák prevalenciája vizsgálatunkban hasonló a korábbi nyugati tapasztalatokhoz [4]. Ezenkívül a vizsgálatunkban a gyomor adenómában szenvedő betegek száma viszonylag kicsi; ezért a tanulmány alulteljesíthető lehet a klinikai kockázati tényezők és eredmények valódi különbségeinek feltárására.

Következtetés

A gyomor-adenomák gyakoriak az FAP-ban szenvedő betegeknél, és nehéz lehet őket endoszkóposan azonosítani. Az endoszkópos szakembereknek magas fokú gyanúval kell rendelkezniük a gyomor adenomáiról ezeknél a betegeknél, és alacsony a biopszia küszöbértéke. Tekintettel a leírt jóindulatú lefolyásra és arra, hogy a nyugati FAP betegeknél ritka a malignus transzformáció, konzervatív kezelés ajánlott endoszkópos terápiával és felügyelettel.