Vastagbél divertikulózis

, Orvos, Icahn Orvostudományi Egyetem a Sínai-hegyen;

, MD, Emésztőrendszeri Központ

  • 3D modellek (0)
  • Audió (0)
  • Számológépek (0)
  • Képek (4)
  • Labor teszt (0)
  • Oldalsávok (1)
  • Asztalok (0)
  • Videók (1)

gasztrointesztinális

A vastagbél diverticulum a vastagbél nyálkahártyájának és a submucosájának egy zsákszerű tasakja, amely a vastagbél izomrétegén keresztül nyúlik ki; mivel nem tartalmazza a bél minden rétegét, pszeudodivertikulumnak tekinthető (lásd még a divertikuláris betegség definícióját).

Bár a diverticula bárhol előfordulhat a vastagbélben, általában a vastagbél sigmoid részében fordul elő. Ritkán fordulnak elő a peritonealis reflexió alatt, és a végbelet érintik. A diverticula átmérője változó, de általában 3-10 mm méretű. Az óriási divertikulák, amelyek rendkívül ritkák, a> 4 cm átmérőjű divertikulák; 25 cm-ig terjedő méreteket jelentettek. A vastagbél divertikulózisban szenvedő embereknek általában több divertikulája van.

A divertikulózis az életkor növekedésével egyre gyakoribbá válik; 80 évnél idősebb emberek háromnegyedében van jelen.

Etiológia

A vastagbél divertikulózis etiológiája multifaktoriális és nem teljesen ismert. Számos tanulmány összefüggést javasolt a tüneti divertikuláris betegség és a környezeti tényezők között, mint például az alacsony rosttartalmú vagy magas vörös húsú étrend, a mozgásszegény életmód, az elhízás, a dohányzás, valamint a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), a kortikoszteroidok és az opiátok használata. További lehetséges kockázati tényezők az öröklődő tényezők, valamint a vastagbél falának felépítésében és mozgékonyságában bekövetkező változások. A divertikulákat valószínűleg az intraluminális nyomás növekedése okozza, amely nyálkahártya extrudálásához vezet a bél izomrétegének leggyengébb pontjain keresztül - az intramuralis erekkel szomszédos területeken.

Az óriási divertikulák etiológiája nem világos. Az egyik elmélet szerint egy keskeny nyaknyílás gömbcsapos hatáshoz vezet, amelynek szakaszos elzáródása okozza a divertikulum megnagyobbodását. A nagyon nagy óriási divertikulum gyakran egy kisebb divertikulum valódi perforációja, amelyet visszatartott és elfalazott, és leginkább granulációs szövet bélelt.

Tünetek és jelek

A legtöbb (80%) divertikulózisban szenvedő beteg tünetmentes vagy csak időszakosan székrekedik. Körülbelül 20% fájdalommal vagy vérzéssel válik tünetessé, ha gyulladásos vagy vérzéses szövődmények alakulnak ki.

A divertikulózisban szenvedő betegeknél néha nemspecifikus gyomor-bélrendszeri (GI) tünetek jelentkeznek, beleértve a hasi fájdalmat, puffadást, székrekedést, hasmenést és a végbélből a nyálka átjutását. Ezt a csillagképet néha tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegségnek (SUDD) nevezik. Egyes szakemberek azonban úgy vélik, hogy ezek a tünetek egy másik rendellenesség (pl. Irritábilis bél szindróma) miatt következnek be, és a diverticula jelenléte inkább véletlen, mintsem okozati ok.

A divertikulózis szövődményei

A vastagbél divertikuláris betegségének szövődményei gyakoribbak azoknál, akik dohányoznak, elhízottak, HIV-fertőzöttek, vagy nem szteroid gyulladáscsökkentőket alkalmaznak, vagy rák kemoterápián esnek át. A szövődmények a betegek 15-20% -ában fordulnak elő, és magukban foglalják

A diverticulitis a diverticulum fájdalmas gyulladása. Lehet, hogy bonyolult vagy bonyolult.

A divertikuláris vérzés a divertikulózisban szenvedő betegek 10-15% -ában fordul elő.

A divertikuláris betegséggel járó szegmentális vastagbélgyulladás (SCAD) a vastagbélgyulladás megnyilvánulásaira utal (pl. Haematochezia, hasi fájdalom, hasmenés), amelyek néhány (1%) divertikulózisban szenvedő betegnél alakulnak ki. Nem világos, hogy a divertikulózis milyen ok-okozati.

Divertikuláris vérzés

A divertikuláris vérzés a leggyakoribb (legfeljebb 50%) oka a felnőttek gyors alsó GI vérzésének. Egy tanulmány kimutatta, hogy a diverticulosis okozta alsó GI-vérzés kumulatív előfordulási gyakorisága 5 év körül körülbelül 2%, 10 év után 10% (1).

A divertikuláris vérzés patofiziológiája ismeretlen, de számos mechanizmust feltételeznek, többek között

A divertikulumban lévő ürülékből eredő lokális trauma, amely megsemmisítheti a szomszédos edényt

A divertikulum megnagyobbodása, amely megnyújthatja (és végül elszakíthatja) az eret

Beszámoltak arról, hogy az NSAID-k növelik a vérzés kockázatát.

Bár a divertikulumok többsége a disztális (bal) vastagbélben található, a divertikuláris vérzés fele a proximális (jobb) vastagbél divertikulájából következik be. A pancolonicus divertikulózisban szenvedő betegeknél gyakrabban fordul elő vérzés.

A divertikuláris vérzés fájdalommentes hematocheziaként jelentkezik. Mivel a vérző ér arteriole, a vérveszteség mértéke általában közepes vagy súlyos. A friss vér vagy a gesztenyebarna színű széklet a tipikus megnyilvánulás; ritkán a jobboldali divertikuláris vérzés melena formájában jelentkezhet. A divertikuláris vérzés általában kísérő divertikulitisz nélkül jelentkezik.

A vérzési epizódok többsége (75%) spontán megszűnik. A fennmaradó rész beavatkozást igényel, jellemzően endoszkópos (lásd még az American College of Gastroenterology 2016. évi gyakorlati útmutatóját az akut alsó gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek kezeléséről).

Azoknál a betegeknél, akiknél divertikuláris vérzési epizód volt, megnő a vérzés veszélye. A divertikuláris vérzés második epizódja után az újravérzés kockázata 50%.

Divertikuláris vérzési referencia

1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T és mtsai: A vérzés kockázatának természetes kórtörténete vastagbél divertikulózisban szenvedő betegeknél: hosszú távú kolonoszkópián alapuló kohorsz vizsgálat. Aliment Pharmacol Ther 41 (9): 888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148

Diagnózis

Általában kolonoszkópia vagy CT

A tünetmentes diverticulák általában mellékesen találhatók meg kolonoszkópia, kapszula endoszkópia, bárium beöntés, CT vagy MRI során.

A diverticulosis okozta alsó GI-vérzés akkor gyanítható, ha fájdalommentes végbélvérzés alakul ki, különösen egy idősebb betegnél vagy olyan betegnél, akinek kórtörténetében már szerepel a divertikuláris betegség. Az alsó GI-vérzés értékelése tipikusan magában foglalja a kolonoszkópiát, amelyet gyors vastagbél-előkészítés után lehet elvégezni: 4-6 liter polietilén-glikol-oldatot adnak be orálisan, ideális esetben nasogastricus csövön keresztül, és 3-4 órán át adják, amíg a végbélben lévő szennyvíz nem tiszta a vérből és széklet. Ha a forrás kolonoszkópiával nem látható, és a folyamatos vérzés elég gyors (> 0,5–1 ml/perc), CT angiográfia vagy radionuklid képalkotás lokalizálhatja a forrást.

Kezelés

Nincs tünetmentes diverticulosis kezelés

Konkrét tünetek kezelése

Az alsó GI-vérzésként kezelt divertikuláris vérzés

Tünetmentes divertikulózis nem igényel kezelést vagy étrendi változtatásokat. Nincs összefüggés a diófélék, a magvak, a kukorica vagy a pattogatott kukorica és a divertikulitisz, a divertikuláris vérzés vagy a komplikáció nélküli divertikulózis között, és ezeknek az ételeknek a kerülése már nem ajánlott. Az NSAID-k és az opioid fájdalomcsillapítók növelhetik a divertikuláris perforáció és a vérzés kockázatát, ezért ezeket a gyógyszereket megfelelő körültekintéssel és a beteggel folytatott széleskörű megbeszélés után kell alkalmazni.

Mert nem specifikus GI tünetekkel járó divertikulózis, a kezelés célja a vastagbél egy szegmensének görcsének csökkentése. Gyakran ajánlott a magas rosttartalmú étrend, amelyet ki lehet egészíteni psyllium magkészítményekkel vagy korpával, megfelelő folyadékbevitel mellett. A rost szerepe azonban a diverticulosis kezelésében korlátozott. Az adatok általában nem megfelelőek a rost jótékony hatásainak megerősítésére. A székrekedés esetén mérlegelni kell az ömlesztett hashajtókat (lásd még az Országos Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet útmutatásait a divertikuláris betegség diagnosztizálására és kezelésére). A görcsoldók (pl. Belladonna) nem járnak előnyökkel, és káros hatásokat okozhatnak. Az alacsony rosttartalmú étrend nem hasznos. A műtét komplikáció nélküli betegség esetén indokolatlan, kivéve az óriási divertikulákat.

Gyöngyök és buktatók

Nincs összefüggés a diófélék, a magvak, a kukorica vagy a pattogatott kukorica és a divertikulitis, a divertikuláris vérzés vagy a komplikáció nélküli divertikulózis között, és ezeknek az ételeknek a kerülése már nem ajánlott.

Divertikuláris vérzés kezelése

A divertikuláris vérzés a betegek 75% -ában spontán leáll. A kezdeti kezelés olyan, mint az alsó GI vérzés esetén. A divertikuláris vérzés kezelését gyakran a diagnosztikai eljárás során végzik. A vérzés helyének kolonoszkópos azonosítása (amely az idő akár 20% -áig is előfordulhat) lehetővé teszi az endoszkópos lehetőségeket a vérzés szabályozására, ideértve az adrenalin injekciót, az endoclips vagy fibrin tömítőanyag alkalmazását, a melegítő szondát vagy a bipoláris koagulációt és a szalag megkötését.

Az angiográfia segíthet a vérzés forrásának diagnosztizálásában és a folyamatos vérzés kezelésében. Az angiográfia során számos technika alkalmazható a vérzés szabályozására, különösen az embolizáció és ritkábban a vazopresszin injekció. Az embolizáció az esetek 80% -ában sikeres. A bél ischaemia vagy az infarktus angiográfiai szövődményei ritkábban fordulnak elő (

Főbb pontok

A vastagbél divertikulái sac vastag nyálkahártya tasakok, amelyek kiemelkednek a vastagbélből.

A divertikulózis az életkor előrehaladtával egyre gyakoribb; 80 évnél idősebb emberek körülbelül 75% -ában van jelen.

A diverticulosis általában tünetmentes, de a betegek körülbelül 20% -ánál jelentkeznek tünetek és/vagy szövődmények, beleértve a gyulladást (diverticulitis) és az alsó gasztrointesztinális vérzést.

A tünetmentes divertikulózis nem igényel kezelést.

A divertikuláris vérzés a betegek körülbelül 75% -ánál spontán leáll; a maradékot kolonoszkópia vagy angiográfia alatt, vagy ritkán műtéttel ellenőrizni.

Több információ

Az alábbiakban felsorolhatunk néhány angol nyelvű forrást, amelyek hasznosak lehetnek. Felhívjuk figyelmét, hogy a KÉZIKÖNYV nem felelős ezen erőforrások tartalmáért.

American College of Gastroenterology: Gyakorlati útmutatások az akut alsó GI vérzésben szenvedő felnőttek kezelésére

Országos Egészségügyi és Egészségügyi Kiválósági Intézet (NICE): Útmutatások a divertikuláris betegség diagnosztizálásához és kezeléséhez

Tüneti komplikáció nélküli divertikuláris betegség (SUDD)

Egyes orvosi hatóságok a tünetekkel nem járó divertikuláris betegséget (SUDD) az irritábilis bél szindróma egyik formájának tekintik, amely véletlenül fordul elő diverticulosisban szenvedő betegeknél.

A SUDD-ben szenvedő betegeknél az alsó negyed hasi fájdalma puffadással, székrekedéssel, hasmenéssel vagy a végbél nyálkahártyájával jár. Általában a betegeknél nagyon alacsony a szövődmények előfordulása.

A SUDD diagnosztizálása nehéz, mert az irritábilis bél szindróma és a SUDD közötti különbség nincs pontosan meghatározva.

Nincsenek szilárd, bizonyítékokon alapuló adatok a SUDD-s betegek kezelésére vonatkozóan (1, 2).

Általános hivatkozások

1. Elisei W, Tursi A: A vastagbél divertikuláris betegségének kezelése és az akut divertikulitisz megelőzése. Ann Gastroenterol 29. (1): 24–32, 2016.

2. Boynton W, Floch M: Új stratégiák a divertikuláris betegség kezelésére: Betekintés a klinikus számára. Therap Adv Gastroenterol 6 (3): 205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679