Technikák a bél folytonosságának és működésének helyreállítására a végbélrák műtétje után

Telefon: + 61-7-47961417 Fax: + 61-7-47961401

Absztrakt

BEVEZETÉS

A közép- és disztális végbélrák műtéti kezelésének legfontosabb prioritása a megfelelő onkológiai clearance. Általánosan elfogadott, hogy ez teljes mezorektális kivágással érhető el, bár Japánban kiterjesztett medencei lymphadenectomiát is alkalmaznak bizonyos esetekben. A teljes mesorectalis excízió a teljes végbél és a para-rectalis nyirokcsomók en-blokkolásának pontos kivágását foglalja magában egy onkológiai csomagban, amelyet „mesorectalis buroknak” neveznek. Megismételhetőnek bizonyult egy nagyon alacsony, 3% -6% -os lokális kiújulási arány (az 5 éves javuló túléléssel jár), ahol a sebész megfelelő képzettséggel rendelkezik és a technikát helyesen gyakorolják [1-3]. A bélfolytonosság helyreállítása a teljes mesorectalis kivágást követően legtöbbször lehetséges, az onkológiai clearance kompromisszumai nélkül. A bejelentett 7% -8% -os mortalitás összehasonlítható az alternatív abdominoperinealis reszekciót követő 2,2% -8% -kal [4-6]. Ezenkívül az alacsony elülső reszekciót követő helyi kiújulási arány (7% -14,7%) hasonló az abdominoperinealis reszekcióhoz (12% -18,8%) [4-6].

A későbbi tárgyalás (1) a végbélrák reszekcióját követő anasztomózis módszerei, (2) művelettípusok, azaz egyenes vastagbél- vagy koloanális anasztomózis, vastagbél J-tasak anális anasztomózisa, koloplasztikus anasztomózis és vastagbél oldalsó végpontok közötti anasztomózis, és (3) elülső reszekciós szindróma és kezelés.

ANASTOMOTIKUS MÓDSZEREK

A végbélrák sikeres reszekcióját követően teljes mezorektális excízióval a bél folytonossága helyreállítható coloanalis/distalis végbél anasztomózissal, különféle technikák alkalmazásával.

Tűzött anasztomózis

Kézzel varrott

A medence mélyén lévő szövetek fentiekben leírt manipulálásának technikai nehézségei miatt a kézi varrás klasszikus módszerét „ejtőernyős” öltésekkel ritkán alkalmazzák a jelen időkben. Mindazonáltal fontos, hogy a végbélműtétet végző sebész képes legyen kézzel varrott anastomosis elvégzésére ritka esetekben, amikor a tűzőeszközök meghibásodnak.

Áthúzható, kézzel varrott coloanal

Az ilyen típusú anastomosis végrehajtásának körülményeit már fentebb tárgyaltuk a „bevezetés-interspincteris disszekció” részben. Ezen túlmenően ez a technika egy lehetőség elhízott, keskeny medencés pácienseknél és olyan esetekben, amikor a tűzőeszköz balesete után anasztomózist kell megmenteni.

A kapcsos műszer hibásan működik

A kapcsolt műszerek meghibásodásának megmentésének szempontjait már fentebb leírtuk, a „kézzel varrott” és a „behúzható, kézzel varrott koloanális anasztomózis” részben. Nem gyakran lehet újra elvégezni a kettős kereszttűzéssel ellátott anasztomózist, különösen akkor, ha az eredeti végbéltranszekció nagyon distalis volt. Egy nagyon disztális anastomosis általában könnyebben hozzáférhető a varratok javításához a végbélnyílásból. Ezenkívül a transzanális útvonalon erszényes húr helyezhető be ismételt kapcsos anasztomózis esetén, ahol a hiba súlyos volt. A megfelelő defektáló sztóma elengedhetetlen.

Megszűnő sztóma

MŰVELETEK TÍPUSAI

A fenti módszerekkel a bél újbóli anasztomos kezelésére általában 4 típusú művelet következik be, azaz „egyenes” kolorektális vagy koloanalis anasztomózis, vastagbél J-tasak anális anasztomózis, koloplasztikus anasztomózis és vastagbél oldalsó végpontok közötti anasztomózis.

Alacsony elülső reszekció „egyenes” anastomosis (ábra (1. ábra)

Egyenes coloanalis anastomosis, vastagbél (A) közvetlenül anorectumra (B) anasztomozálva.

Az egyenes anasztomózis a vastagbélnek az anorectumba vezető közvetlen végpontok közötti anasztomózisából adódik. A vastagbélrák szegmentális bél-reszekciója (beleértve a jobb oldali hemicolectomiát, a bal hemicolectomiát és az elülső reszekciót) után a legtöbb betegnek (58% -78%) kielégítő 1-2 bélmozgása van/d [8]. Alacsony elülső reszekció után azonban a betegek legfeljebb egyharmadának 3 vagy több bélmozgása van/d. Időnként a betegeket akár napi 14 széklet is zavarhatja [9,10]. Más betegeknek székletürítési problémái lehetnek az elülső reszekció után; a széklet túlzott gyakoriságát vagy a székletürítési problémákat ilyen körülmények között „elülső reszekciós szindrómának” nevezik.

A rossz bélműködés oka az „egyenes” anastomosis után

Székletürítési problémák a betegek körülbelül 28% -ánál is előfordulhatnak alacsony elülső reszekció után. Ez a kockázat hasonló a sigmoid colectomia után bekövetkezett kockázathoz (25%), amely lényegesen magasabb, mint a proximálisabb bél reszekciók, például a jobb oldali hemicolectomia után bekövetkező kockázat (4% és 15% között) [8]. Ez arra utal, hogy a szigmabélnek nagy szerepe lehet a széklet kiűzésében és kiürítésében [17], ami összhangban állna a vastagbél ezen szegmensének izmosabb jellegével. A reszekció a vastagbélizmok és a belső idegek megszakadását okozza, és ezáltal a koordinált vastagbél tömeges mozgásának megzavarását [18]. Ezen túlmenően a végbél laterális szalagjainak megoszlása ultra alacsony elülső reszekció során denerválhatja a végbelet és jelentős székrekedéshez vezethet [19].

Vastagbél J-tasak anális anasztomózis (ábra (2. ábra 2)

Vastagbél J-tasak-anális anasztomózis konstruált vastagbél tasakkal (A) anorectumra anasztomizált (B).

Az elülső reszekciós szindróma tünetei különféle stratégiákhoz vezettek a bélműködés javítására. A mai napig ezen stratégiák többsége az anastomosis proximális aspektusára összpontosított. Ez különféle módszereket tartalmaz a széklet tartalmának jobb megtartására a neorectumban, beleértve a vastagbél J-tasakját, a koloplasztikát és a vastagbél oldalsó végpontok közötti anasztomózist. E technikák fejlődése fiziológiai megfontolásokon alapult, amelyeket ezért a technika és az eredmények előtt megvitattunk.

Fiziológia: A vastagbéles J-tasakok első bevezetésekor a neo-rektális megfelelés és térfogat maximalizálása volt a cél, hogy egy dupla csövű konfigurációt építsenek fel, amelynek végtagmérete legfeljebb 15 cm lehet [10,13,14,20-22]. Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatok, amelyek összehasonlították ezt a 15 cm vastagbél tasak technikát az egyenes vastagbél-végbél/anális anasztomózisok irányításával, megerősítették a széklet gyakoriságát [23-27]. A proktometrográfiai mérések javított rektális térfogatot (azaz megnövekedett neorectum tartály kapacitást) és rektális megfelelést (a neorectum megnövekedett képességét magas nyomás megtartására) mutatták [20,27]. Ezek az előnyök azonban súlyos evakuálási problémák rovására mentek [27-30].

Eközben egy kisebb, 6 cm vastagbél J-tasak, amely kényelmesen felépíthető egy lineáris vágó tűzőeszköz egyetlen hosszirányú égetéséből, hatásosnak bizonyult a széklet gyakoriságának javításában, de kevesebb végbélkiürítési problémával [31,32]. Ezt azóta más központokban végzett vizsgálatok is megerősítették [26,33], valamint egy randomizált, kontrollált vizsgálatban, amely 6 cm-t hasonlított össze 9 cm vastagbél J-tasakokkal [34]. Érdekes megállapítás volt, hogy jóllehet javult a funkció, nem találtak különbségeket a végbél fiziológiájában (a kezdeti érzés térfogata, a maximálisan tolerálható térfogat és a megfelelés), amelyet egy év alatt mértek a kis vastagbél J-tasakos és az egyenes coloanalis anastomosisos betegek között, randomizált kontrollált vizsgálat [32].

Az álló anorektális manometriai technikákkal összehasonlítva a folyamatos ambuláns manometrikus monitorozás előnye, hogy hosszabb ideig és fiziológiailag normálisabb körülmények között figyeli a végbélnyílás és a végbél nyomásváltozásait. Ilyen technikák alkalmazásával azt találták, hogy a kisebb J-tasakú betegek jobban tolerálják a magasabb végbélnyomást a megnövekedett székletfrekvenciák nélkül, mint egy randomizált prospektív vizsgálatban az egyenes anastomosisos betegeknél [35]. Az anorektális nyomásgradiens is jobban megmaradt [3]; amelyekről korábban leírták, hogy összefüggenek a bél gyakoriságával [24,36]. A vastagbél J-tasakos betegek székletürítése összefüggésben állhat az ambuláns anorectalis manometrián korábban kimutatott nagy (a tömeges mozgáskomplexeknek nem megfelelő) összehúzódási hullámokkal, nagy vastagbél J-tasakokban szenvedő betegeknél [36]. Ezeket a nagy összehúzódási hullámokat nem figyelték meg hosszan tartó monitorozás után kisebb 7 cm-es tasakú betegeknél, ami jól magyarázhatja ezeknek a betegeknek a kevésbé súlyos végbélkiürítési problémáit.

Ennek további kiváltására szcintigráfiai vizsgálati protokollt terveztek, hogy megkíséreljék követni a folyékony ürülék vastagbél átjutását a technécium TC 99m ón-kolloid és a szilárd ürülék vastagbél átjutásával egyidejűleg lenyelt I 131 beültetett mikrokapszulákkal [37]. Több technécium TC 99m ón-kolloid oszlott el a disztális vastagbél folyékony vastagbéltartalmában 24 órán belül 6 cm vastagbél J-tasakos betegeknél, mint egyenes coloanalis anastomosisban szenvedőknél. Ez összefüggésben lehet olyan tényezők visszafelé halmozódó hatásával, mint például a fordított perisztaltika a vastagbél J-tasakjában, ami ezen betegeknél ritkább székletet jelent. Az I 131 szilárd székletben való visszatartása nem különbözött a vastagbél J-tasakban és az egyenes coloanalis anastomosisban szenvedő betegeknél, ami megmagyarázhatja a 6 cm vastagbél kisebb J-tasakos betegeknél a súlyos (valószínűleg szilárd székletet érintő) súlyos evakuálási problémák ritkaságát.

A barostat egy számítógépes szivattyú, amely szabályozott és reprodukálható nyomás és térfogat mellett felfújja a rektális ballont, pontosabb technikát nyújtva a rektális fiziológia értékelésére. Az eddigi egyetlen, vastagbél J-tasakokon végzett barostat méréseket használó tanulmány kimutatta, hogy 6 mo-nél nem volt különbség a 6 cm vastagbél J-tasak és az egyenes coloanalis anastomosisos betegek között [38]. 2 év elteltével mindkét típusú betegnél javult a végbélérzékelés és a maximálisan tolerálható térfogat (a fázisos programmal értékelve). A fázisos program felméri az afferens szimpatikus idegműködést, ezért ezek a megállapítások összefüggésben lehetnek az idegek működésének helyreállításával. Az egyenes coloanalis anastomosisos betegeknél a rektális megfelelés jelentős javulását 2 évesen korábban egy kohortos vizsgálatban dokumentálták, hagyományos proktometrográfiai technikákat alkalmazva [23]. Ezenkívül a vastagbél J-tasak méretének megnövekedését 2 év alatt radiológiailag mértük [39]. Mindezek a változások felelősek lehetnek az egyenes és vastagbéles J-tasak kolorektális/anális anasztomózisok után a betegeknél tapasztalt hosszú távú adaptációért.

6 cm vastagbél J-tasak felépítése: A léphajlás mobilizálása lehetővé teszi a leszálló vastagbél felhasználását a J-tasak felépítéséhez. Nagyon gyakran erre van szükség ahhoz, hogy a szigmabél vastagbélét rosszul befolyásolja a diverticulosis. A beteg sigmoid vastagbél használata veszélyeztetheti a tasak funkcióját és az anastomosis integritását. Ahol a szigmabél egészséges és megfelelő hosszúságú, a leszálló vastagbél helyett a széklet gyakoriságában, inkontinenciában, sürgősségben, a párna használatában, az anitidiarrhoealis gyógyszerek iránti igényben, a hiányos evakuálás érzetében és az anorectalis fiziológiai eredményekben nincs szignifikáns különbség. éves nyomon követés [40]. A leszálló vastagbél előnye azonban, hogy kevésbé izmos és jobban átérezhető, mint a sigmoid vastagbél, ami javíthatja a középtávú funkcionális eredményeket [38]. Az eredmények összehasonlítása azokban a tanulmányokban, amelyek két éven át követik a csökkenő és a sigmoid vastagbélt, azt sugallják, hogy a csökkenő vastagbél jobban alkalmazkodik [38].