Táplálkozási állapot gyomorrák teljes gasztrektómia után

Absztrakt

Háttér

A gyomorrák a világ egyik leggyakoribb halálozási oka a rák miatt. A műtét az egyetlen potenciálisan gyógyító kezelés, de klinikai következményei jelentősek. A vizsgálat célja a gyomor adenokarcinóma miatt másodlagos teljes gastrectomiában szenvedő betegek táplálkozási állapotának értékelése.

Mód

Intézményünkben keresztirányú vágással készítettünk egy leíró tanulmányt. 22 olyan beteget vontunk be, akiknek minimális evolúciós ideje hat hónap volt, miután a gyomorrák műtéte után másodlagosan teljes gastrectomia történt. Egyiküknek sem volt áttétje. A táplálkozási elemzés csak biokémiai adatokat tartalmazott. A statisztikai elemzéshez leíró statisztikákat használtak.

Eredmények

Nyolc nőstényt és 14 férfit vontak be a vizsgálatba. A medián életkor 57 év volt (34 - 69 év). A betegek 74% -a alulsúlyos volt, és egyikük sem volt túlsúlyos. Az átlagos testtömeg-index (BMI) 16,88 kg/m 2 volt. Tizenegy beteg szenvedett enyhe vérszegénységben (10,5 - 12 g/dl) és 5 beteg közepes vérszegénységben (9 - 10,5 g/dl). Csak két betegnél jelentkezett súlyos vérszegénység (kevesebb, mint 9 g/dl). Az 58% -uk hypoproteinaemia és hypoalbuminaemia volt. A műtét utáni fő szövődmény az émelygés volt (46%). A betegek 78% -ának étvágytalansága volt. Huszonegy beteg járhatott segítség nélkül, és elhagyhatta otthonát.

Következtetések

Az anaemia előfordulása ezeknél a betegeknél nagyon magas volt. A betegek többségében az albumin és a fehérje szintjét is befolyásolta. Tehát az alultápláltság a teljes gasztrektómia releváns következménye volt.

Bevezetés

Noha a gyomorrák előfordulása az elmúlt években csökken, továbbra is a második oka a rákhoz kapcsolódó halálozásnak a világon [1]. Ezekben a betegeknél a radikális műtét, amelynek célja a teljes gyomor elváltozásának eltávolítása tiszta peremekkel és annak potenciálisan érintett regionális nyirokcsomóival, az egyetlen potenciálisan gyógyító kezelés [2, 3].

Ezt a műtéti eljárást gastrectomiának hívják, és egy műtéti megközelítésből áll, amelynek célja a gyomor részleges vagy teljes műtéti eltávolítása, amelyet mindig az emésztőrendszer rekonstrukciója követ [4]. Bár jóindulatú betegségek, például perforációk kezelésére is használják, leggyakrabban rosszindulatú gyomorbetegségek, például gyomor adenokarcinóma kezelésében alkalmazzák. De az ilyen típusú műtétek káros hatásai jelentősek, többek között az emésztési tünetek széles skálája, például a fogyás, az étvágytalanság és az émelygés, és ezeket egyensúlyba kell hozni a túlélés várható előnyeivel [5].

Sokat vitattak a jobb műtéti emésztési tranzit rekonstrukciós eljárásról, amely lehetővé teszi a helyes szájon át történő bevételt és az alultápláltság elkerülését, azonban a közvetlen terminális-laterális esophagojejunostomia a duodenális átjáró megőrzésével vagy a Roux-en-Y jejunostomia a standard eljárásoknak tekinthető. rekonstrukció [6] több intézményben. Mindezen technikák ellenére a táplálék gyengülését alkalmatlannak tekintik gyakran az operatív eljárás szükséges következményének [5].

A gasztrektómián átesett összes beteg súlycsökkenést szenved, valószínűleg az emésztés és az abszorpció fiziológiájának másodlagos megváltozása miatt, amelyet a műtéti eljárás önmagában kivált [7, 8]. De ezeknél a betegeknél nemcsak a fogyás figyelhető meg. E tünet kíséretében vitatható okokkal is megfigyelhetjük a posztoperatív alultápláltságot. Sok szerző a malabszorpciót támogatta fő eredetként, mások azonban a nem megfelelő kalóriabevitelt javasolták fő problémának [5].

Ez utóbbi feltételezés alapján azt javasolták, hogy a gyomortáskák felépítése releváns lenne a posztoperatív táplálékbevitel növelése érdekében, függetlenül a leírt alultápláltságról tanúskodó eljárásokról [9, 10].

Bár a posztgastrectomia alultápláltságának végső okát még nem határozták meg egyértelműen, nyilvánvaló, hogy az alultápláltság mögött álló mechanizmusok multifaktoriálisak, és végül rontják e betegek életminőségét [5]. Ezen a ponton nagyon fontossá válik, hogy ezeket a betegeket nagyon korán kezeljük multidiszciplináris megközelítéssel, beleértve a táplálkozási szakembert, és bevonva az ápolókat és az egészségügyi alapellátást e betegek táplálkozási oktatásába.

Az egyetemi kórházunkban a gyomorrák miatt másodlagos gyomor-eltávolításon átesett betegek tápláltsági állapotának megismerése érdekében tanulmányt terveztünk.

Betegek és módszerek

Intézményünkben keresztirányú vágással készítettünk egy leíró tanulmányt. Ezt a vizsgálatot 2006 júniusától 2008 szeptemberéig végeztük. Áttekintettük a gyomorrákban diagnosztizált 74 beteg kórházunk klinikai nyilvántartásából összegyűjtött orvosi nyilvántartását. Vizsgálatunk során 22 alkalmas beteget vettünk figyelembe, akik megfeleltek a következő kritériumoknak: az összes alkalmas beteg teljes gasztrektómián és esophago-jejunostomy Roux-en-Y-n esett át rekonstrukciós eljárásként az Egyetemi Kórház általános sebészeti osztályán. Csak azokat a betegeket vettük figyelembe, akiknek a műtéti beavatkozás után legalább hat hónapos evolúciós ideje volt, és legfeljebb kilenc hónapos volt, és az összes összegyűjtött adatot erre az időszakra utaltuk. A műtét vagy sugárterápia után kemoterápiában részesülő betegeket kizárták.

Kizárták vagy megerősítették a rák megismétlődését vagy áttétét is. Minden beteg háromhavonta rendszeresen követte nyomon a műtétet, és mindegyikük teljes hematológiai és biokémiai számlálást kapott, és rendelkezésre állt antropometriai adatok gyűjtésére.

Az alkalmazott táplálkozási értékelésekhez: a) biokémiai adatok, például proteinémia és albuminémia; b) antropometriai adatok, például súly, magasság, testtömeg-index (BMI), értékeltük a késői posztoperatív gyomor-bélrendszeri tüneteket is. Adataink statisztikai elemzéséhez leíró statisztikát alkalmaztunk. A tanulmányt a Kórházi Kutatási Bizottság jóváhagyta.

Eredmények

A betegek között 8 (37%) nő és 14 (63%) férfi volt (1. táblázat), akiknek medián életkora 57 év volt (tartomány: 34 - 69 év). Valamennyi beteg teljes gyomor-eltávolításon esett át, amelyet gyomorrák jelzett. A bekerült betegek egyike sem rendelkezett biokémiai vagy antropometriai paraméterekkel, amelyek a gyomorrák diagnózisát megelőzően alultápláltságra utaltak, és egyikük sem mutatott jelentős súlycsökkenést a műtét előtt (ezt a pontot tekintve az alaptömeg 10% -át meghaladó súlyveszteségnek az azt megelőző hat hónapban) sebészet).

Asztal 1

A betegek teljes száma	22.
Szex
Nőstények	8.
Hímek	14
Medián életkor (tartomány)	57 (34 - 69)
Szakasz (TNM besorolás)
én	7
II	13.
III	2
Szövettani altípus
Diffúz signet-gyűrű sejtek	7
Bél	15

A betegek 74% -a alulsúlyos volt, és egyikük sem volt túlsúlyos. Az átlagos testtömeg-index (BMI) 16,88 kg/m 2 (± 2,5 kg/m 2) volt.

A betegek 50% -a enyhe vérszegénységben (10,5 - 12 g/dl közötti tartományban) szenvedett, öt betegnél (22,7%) volt mérsékelt (9-10,5 g/dl közötti) vérszegénység. Csak két betegnél jelentkezett súlyos vérszegénység (kevesebb, mint 9 g/dl), és közülük négynél normális határokon belül volt hematológiai szám. A teljes vizsgálati populáció analitikus ferropeniát mutatott be, de minden betegnél normális volt a B12-vitamin szintje, mert műtét után krónikus pótlást szenvedtek.

A műtét utáni fő komplikáció az émelygés volt, amely a betegek 46% -át érintette. De a népességünkben a leggyakoribb tünet az étvágycsökkenés volt, amely a betegek 78% -át érintette. Az étkezések száma három-hat volt, naponta átlagosan öt. További tünetek voltak a nem specifikus hasi panaszok és az epigasztrikus teltség. Csak egy beteg mutatott be késői dömpinget, 34% pedig negatívan viszonyult az ételhez. Hat beteg (27%) mutatta be a korai dömpinget, de ötnél hónapok alatt teljesen megoldódott.

Nem észleltünk hasmenést vagy hasi fájdalmat. A nem specifikus hasi diszkomfortot 14 beteg utalta.

Ezek a tünetek nemcsak a betegek normális napi életét befolyásolták, hanem megakadályozták őket a megfelelő kalóriabevitelben. Az 58% hipoproteinaemiát és hypoalbuminaemiát mutatott (kevesebb, mint 3,5 g/dl).

22-ből 21 beteg segély nélkül járhatott, és elhagyhatta otthonát. De mindegyikük kimerültséget és adynámiát mutatott.

A tejtermékek voltak azok az élelmiszerek, amelyeket rosszul toleráltak ezek a betegek, és ennek fő következménye az alacsony kalciumbevitel.

Vita

A gyomorrák továbbra is a második oka a rákkal kapcsolatos haláleseteknek világszerte, és a gasztrektómia továbbra is a szokásos kezelési eljárás, potenciálisan gyógyító céllal [1, 2]. Noha már több mint egy évszázad telt el a gyomorneoplazma első sikeres eltávolítása óta, és a műtéti rekonstrukciós technikák és az érzéstelenítő módszerek széles körben javultak, az operatív eljárásnak továbbra is számos gyomor-bélrendszeri szövődménye van, amelyek hatással vannak e betegek életminőségére. Így az ezen műtéti eljárásokban elért javulás korántsem teljes.

Még mindig vannak ellentmondások a gyomor-béltranzit rekonstrukciójának és folytonosságának biztosítására szolgáló legjobb módszerekről a teljes gasztrektómia elvégzése után [11].

Valamennyi rekonstruktív eljárás célja a szájon át történő teljes és gyors helyreállítás elérése azoknál a betegeknél, akiket potenciálisan gyógyító gyomorrák kezelésnek vetettek alá, és akiknek szükségük lehet adjuváns agresszív terápiákkal, például kemoterápiával vagy sugárterápiával befejezni a kezelést, vagy egyszerűen csak a normális állapotuk gyors visszaállításához. élet.

Kalmar K. cikket publikált [12], amely bemutatta az eredményeket, miután összehasonlította a teljes gasztrektómiát követő rekonstrukciós módszereket. Három prospektív vizsgálatot és klinikai kísérletet végeztek a posztoperatív súly, a BMI, a táplálkozási és immunológiai laboratóriumi paraméterek, a bélmozgás, a lipid- és szénhidrátfelszívódás, az életminőség és az emésztőrendszeri hormontermelés értékelésére.

Az első vizsgálat a Roux-en-Y-t hasonlította össze az aborális tasak konstrukciójával, a második tanulmány pedig ezt a két módszert hasonlította össze, a harmadik pedig az aboral tasak felépítésével, de megmaradt duodenális átjárással. Ezek a tanulmányok arra a következtetésre jutottak, hogy a lipid felszívódás és az életminőség jobb volt az aborális tasak felépítésén átesett betegeknél. Ezen tények mellett a megmaradt nyombél átjárási esetekben a vas anyagcseréje is jobb volt. A harmadik vizsgálattal, amely összehasonlította az aborális tasakot a hagyományos orális tasakkal, mindkét módszer a nyombél átjáródását megőrző változatokkal nem figyelt meg különbségeket. A hormonális szintet mérő klinikai kísérlet során arra a következtetésre jutottak, hogy a duodenális átjárót megőrző rekonstrukció biztosítja a legtöbb fiziológiai szintet.

Espat N.J. és Karpeh M. [11] áttekintették az emésztési tranzit rekonstrukciójának különböző módszereit, és arra a következtetésre jutottak, hogy a teljes gasztrektómia után a Roux-en-Y esophago-jejunostomia tasakkal vagy anélkül a leggyakrabban alkalmazott eljárás. Mások inkább a nyombél átjárásának megőrzését részesítették előnyben, utalva arra, hogy ez inkább fiziológiai műtét.

Nyilvánvaló, hogy az emésztőrendszer tranzitjának rekonstrukciójára még nem határoztak meg optimális módszert. Így intézményünkben a Roux-en-Y nyelőcső-jejunostomia a szokásos eljárás.

Mindezen módszerek ellenére sok beteg továbbra is olyan analitikai paramétereket vagy antropometrikus alultápláltságot mutat be, amely a közzétett klinikai sorozatok szerint változik.

Vizsgálatunk során hasonló eredményeket kaptunk, mint a Delgado del Rey és mtsai [13]. 45 olyan beteget vontak magukba, akik teljes gasztrektómián estek át, és az összegyűjtött adatokat a műtétet követő első látogatásukra utalják, bár a gasztrektómia elvégzése óta eltelt időtől függően három csoportba osztották a betegeket (kevesebb, mint három hónap, három hónaptól egy évig és egy éven át), és arra a következtetésre jutottak, hogy az értékelt (klinikai és analitikai) paraméterek egyikében sem volt szignifikáns különbség e csoportok között.

Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a gasztrektómia utáni változások az idő múlásával fennmaradnak.

Ebben a vizsgálatban a műtét utáni leggyakoribb szövődmény a hasmenés volt, amely a betegek 31% -át érintette, majd fájdalom és korai dömping következett be. Éppen ellenkezőleg populációnkban, azt tapasztaltuk, hogy az étvágycsökkenés és az émelygés a legrelevánsabb és leggyakoribb tünet. Hasmenést vagy fájdalmat nem észleltünk. Ehelyett a hasi kényelmetlenséget tapasztaltuk, amelyet nehéz megmagyarázni. Vizsgálatunk alacsonyabb dömping-szindrómás eredményeket ért el mind korán, mind későn, és hasonló arányban voltak olyan betegek, akik negatívan viszonyultak az ételhez.

Az Egészségügyi Világszervezet megállapította, hogy a 18,5 kg/m 2 alatti BMI alultápláltságot jelent. Vizsgálati populációnk ennél alacsonyabb BMI-t mutatott, mint átlagos jelzi az alultápláltság magas arányát ebben a populációban. Más vizsgálatok kimutatták, hogy a BMI magasabb, mint a miénk, többségük meghaladja a 20 kg/m 2 -et, bár ezek közül a tanulmányok közül sok részleges gasztrektómiás és következésképpen jobb táplálkozási paraméterekkel rendelkező betegeket vont be.

Bár az anaemia magas arányát tapasztaltuk, az esetek többségében enyhe volt, ez az analitikai változás nem befolyásolta észrevehetően betegeink normális életét, bár mindegyikük enyhe adynámiát mutatott be.

Mindezen szövődmények ellenére csak egy beteg nem tudott önállóan járni. Az előzetesen említett tanulmányban nagy arányban kapták meg azokat a betegeket, akiket nagyon el lehetett hagyni otthonról (43%), és csak 13% volt képes dolgozni.

A több tanulmány közötti különbségektől függetlenül arra a következtetésre juthatunk, hogy ezeknél a betegeknél javítani kell a klinikai és analitikai táplálkozási paramétereket. E cél elérése érdekében multidiszciplináris megközelítést kell alkalmazni a műtét után korán, amelynek táplálkozási szakembert is tartalmaznia kell a betegek globális helyzetének javítása érdekében.