SKYbrary Wiki
Ha közreműködni szeretne, vagy részt kíván venni a cikkekkel kapcsolatos beszélgetésekben, felkérést kap, hogy regisztrált felhasználóként csatlakozzon az SKYbrary-hoz
T154, Szmolenszk Orosz Föderáció környéke, 2010
A SKYbrary Wikiből
| 2010. április 10-én Tupolev Tu-154M lengyel légierő egy előre megszervezett VIP-járaton Szmolenszk Severnybe nem tartott be betartási minimumokat egy nem precíziós megközelítés során, sűrű köd mellett, és figyelmen kívül hagyva a TAWS 'PULL UP' figyelmeztetését az IMC-ben. folytatódott leereszkedés a pályáról a földbe. A vizsgálat által a pilóta által okozott hibához kapcsolódó összes tényező a légi jármű számos szempontból történő üzemeltetésével kapcsolatos, ideértve a legénység elmulasztását a repülés előtt és közben megfelelő időjárási információk megszerzéséhez a tervezett úti célhoz. |
| 2010. április |
| Ellenőrzött repülés terepre (CFIT), tűzfüst és füst, emberi tényezők, időjárás |
| Nap |
| NEMZETKÖZI ÉLŐERŐ MAXIMUM |
| TUPOLEV Tu-154 |
| Lengyel légierő |
| Lengyelország |
| Katona/Állam |
| Varsó/Okęcie Frédéric Chopin repülőtér |
| Smolensk North Airport |
| Igen |
| Igen |
| Nem |
| Származás |
| ENR/THM |
| Smolensk North Airport |
| Repülőszemélyzet képzése, A megközelítés nincs stabilizálva, Nem precíziós megközelítés, Nem megfelelő légijármű-üzemeltetői eljárások, Nem hatékony szabályozási felügyelet |
| Terepre, Nincs vizuális hivatkozás, Oldalsó navigációs hiba, Függőleges navigációs hiba, IFR repülési terv |
| Post Crash Fire |
| Figyelemelterelés, A személyzet nem megfelelő reakciója - képességhiány, A személyzet nem megfelelő reagálása (automatika), Nem hatékony monitorozás, Az eljárás megsértése, Megsértés |
| Köd |
| Nem |
| Elérhető, de hatástalan |
| Igen |
| Hull veszteség |
| A legtöbb vagy az összes utas () |
| Repülőgép-üzemeltetés |
| Repülőgép-üzemeltetés |
| Független |
Tartalom
- 1 Leírás
- 2 Vizsgálat
- 2.1 Okok
- 2.2 Biztonsági ajánlások
- 3 Külön lengyel nyomozás a balesetről
- 4 További olvasmányok
Leírás
2010. április 10-én a Lengyel Légierő Különleges Szállítási Ezrede egy Tupolev Tu-154M gépet üzemeltetett a lengyel elnök és kísérete érdekében egy előre szervezett VIP-harc után egy Varsóból Szmolenszk Szevnyerbe tartó, orosz katonai repülőtérre általában nem repülő járaton. elérhető nemzetközi járatok számára. A célállomáson napközbeni „próba megközelítés” alatt a műszeres meteorológiai körülmények között (IMC), a repülőtéren sűrű köd mellett a repülőgép a talajba kerülő akadályokra és a terepre a leszállópálya szintje alatt ért, mind attól távol, mind a meghosszabbított középvonaltól távol. . A becsapódás és az azt követő tűz következtében a repülőgép megsemmisült, és az összes utas megölt.
Vizsgálat
A balesettel kapcsolatos hivatalos vizsgálatot az Államközi Közlekedési Bizottság (FÁK) (IAC) (a továbbiakban: MAK) technikai bizottsága végezte, amely az Orosz Föderáció által kijelölt polgári légi balesetekkel foglalkozó ügynökség, mint esemény. A vizsgálatot az ICAO 13. mellékletének rendelkezéseivel összhangban hajtották végre, akkreditált képviselők és tanácsadóik részvételével.
A pilótafülke hangrögzítőt (CVR) és a gyors hozzáférésű felvevőt (QAR) helyreállították és sikeresen visszajátszották; a Flight Data Recorder (FDR) súlyosan megsérült és kevéssé volt használható, de a QAR azonos nyilvántartást nyújtott. A beépített GPWS/TAWS berendezés szilárdtest-memóriáját is helyreállították.
A repülés utolsó pillanataiban, a kifutópályától 1100 méterre és a meghosszabbított középvonaltól 35 méterre balra, azt találták, hogy a repülőgép bal szárnyának egy részét egy 11 méter magas nyírfa okozta ütközés választotta el. fa a földön, amely 26 méterrel a kifutópálya küszöbének szintje alatt volt. Ennek eredményeként arra a következtetésre jutottak, hogy a repülőgép ütközésnek fordítva gurult.
Megállapítást nyert, hogy a repülőgép és a földi navigációs segédeszközök a balesetet megelőzően működőképesek voltak. Azt is megerősítették, hogy a szokásos ATC eljárásokat követték, és hogy a repülőgép nem precíziós radarral ellenőrzött megközelítési eljárást hajtott végre a 26-os kifutóra, a lokátorjelzők (NDB) alapján, amelyek a középső és a külső jelzőkkel az előírt vágányon találhatók. a kifutópálya. Az állami minimumok ehhez a megközelítéshez 1000 méteres látótávolság és 100 méteres MDH voltak, és az ATC megerősítette ezt az MDH-t a repülőgép parancsnokával.
A CVR nyilvántartásából kiderült, hogy az elnöki küldöttség vezető tagjai a közeledés idején jelen voltak a pilótafülkében, beleértve a légierő főparancsnokát is. Megjegyezték azt is, hogy a baleseti járaton lévő repülőgép parancsnoka két évvel korábban egy elnöki járat másodpilótája volt, amikor a repülőgép parancsnoka visszautasította repülésbiztonsági okokból, hogy a tervezett repüléstől eltérő repülőtéren landoljon. Összességében az összes rendelkezésre álló bizonyíték megvizsgálását követően arra a következtetésre jutottak, hogy a repülőgép parancsnoka jelentős nyomást tapasztalt volna a sikeres leszálláshoz Szmolenszkben. Azt is figyelembe vették, hogy a lengyel légierő által rendelkezésre bocsátott pszichológiai vizsgálati adatok elemzése alapján a repülőgép parancsnokának jellemvonásaiban „domináns (hajlamos volt) megfelelni”, ami befolyásolta volna az olyan stresszes helyzetekre adott ésszerű választ, mint pl. hogy találkozott.
Megállapították, hogy a repülőgép parancsnoka a négy hajózószemélyzet közül egyedüliként beszélt oroszul, és megfigyelték, hogy bár feltételezhető, hogy PF-ként tevékenykedett, Szmolenszkkel minden R/T kommunikációt folytatott. ATC. Arra a következtetésre jutottak, hogy az összes személyzet viszonylag tapasztalatlan volt a repülőgéptípusban a kijelölt feladatokban, különösen a látási viszonyok korlátozásához szükséges minimumokhoz való közeledés tekintetében, és megállapította, hogy egyik sem teljesített repülőgép-típusú képzést teljes harci szimulátorban. Megállapították, hogy a személyzet minden tagja a megközelítés során végzett tevékenysége nem felel meg a Flight Crew Operation Manual (FCOM) előírásainak, és kevés bizonyíték áll rendelkezésre a személyzet erőforrásainak hatékony kezelésére.
Megjegyezték, hogy bár a megközelítést úgy hajtották végre, hogy az AP (és az automatikus fojtószelep) be volt kapcsolva, és a repülőgépet az alapmagasságú kerék és a gördülésvezérlő kapcsoló segítségével vezérelték, az FCOM nem írja elő az autopilóta használatát nem precíziós megközelítéshez az állandó süllyedési sebesség elérésének nehézsége miatt, hacsak nem áll rendelkezésre és nem használunk függőleges sebesség (VS) módot. Valójában az eljárás süllyedését későn kezdték meg, és a VS-t a normál sebesség körülbelül kétszeresére növelték a szükséges függőleges profil visszaszerzése érdekében. Ez azonban nem csökkent, amikor a kívánt profilt elfogták, és ugyanolyan magas ütemben maradt, hogy a repülőgép ereszkedni kezdett alatta.
A hajózószemélyzet a megközelítés megkezdése előtt tudatában volt annak, hogy az időjárás a minimum alatt van, mivel a sűrű köd a 400-500 méteres aal hőmérsékleti inverzió alatti területre sodródott. Az ATC 400 méteres látótávolsággal kapcsolatos tanácsát és azt, hogy „nincsenek leszállási feltételek”, hatékonyan megerősítették a baleseti repülőgép személyzete és egy másik lengyel katonai repülőgép, a Yak-40 legénysége között folytatott lengyel beszélgetések, amelyek megelőzték a Tu-154-et. Szmolenszkhez. Ez a személyzet azt tanácsolta, hogy az időjárás jelentősen romlott leszállásuk óta, és eredetileg 50 méteres függőleges látótávolsággal megegyező látótávolsággal számolt, amelyet az ATC ajánlott, majd becsült látótávolságukat 200 méterre csökkentette. Arra a következtetésre jutottak, hogy a repülőgép parancsnoka tudatában volt annak, hogy a sikeres megközelítés valószínűtlen, és megjegyezte, hogy tájékoztatta a személyzetet, hogy vizuális utalás hiányában várjon egy megkerülést a 100 méteres MDH-tól, valamint leírta az ATC-hez való megközelítését, „próba megközelítés”.
Okoz
A vizsgálat megállapította, hogy:
"A azonnali oka a baleset az volt, hogy a személyzet elmulasztotta időben meghozni a döntést egy alternatív repülőtér felé haladásról, bár egyszer sem tájékoztatták őket időben a szmolenszki „Severny” repülőtér tényleges időjárási körülményeiről, amelyek lényegesen alacsonyabbak voltak, mint a megállapított repülőtéri minimumok; süllyedés vizuális érintkezés nélkül a földi referenciákkal, amelyek a minimális süllyedési magasságnál jóval alacsonyabb magasságot (100 m) teszik meg, annak érdekében, hogy vizuális repülést hozzanak létre, valamint hogy ne reagáljanak a TAWS számos figyelmeztetésére, amelyek irányított terepre repüléshez, repülőgép megsemmisüléshez és halálhoz vezettek a személyzet és az utasok.
A pilóta-szakértők és a repülési pszichológusok következtetése szerint a lengyel légierő parancsnokának a pilótafülkében való jelenléte az ütközésig pszichológiai nyomást gyakorolt a PIC döntésére, hogy indokolatlan kockázat mellett folytassa a leszállást. domináns céllal bármilyen módon leszállni. ”
Arra a következtetésre jutottak továbbá, hogy:
„Hozzájáruló tényezők a balesethez:
És hogy „a Lengyel Köztársaság Tu-154M 101-es farokszámú repülőgépét érintő baleset rendszerszintű okai jelentős hiányosságok voltak a repülési műveletek megszervezésében, a hajózószemélyzet előkészítésében és a VIP repülés rendezésében a különleges légiezredben”.
Biztonsági ajánlások
Biztonsági ajánlások a vizsgálat során és annak végén a következőképpen készültek:
A vizsgálat 2011. Január 10 - én fejeződött be, és a Végső jelentés a MAK 2011. január 14-én tette közzé:
Külön lengyel nyomozás a balesetről
2011. július végén a "lengyel nemzeti repülési balesetek kivizsgálásával foglalkozó bizottság" nevű testület közzétette a balesetről szóló saját zárójelentésük angol nyelvű változatát. Meg kell jegyezni, hogy ez a testület teljesen elkülönül a Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych-től (PKBWL), amely Lengyelország számára kijelölt polgári légi balesetekkel foglalkozó ügynökség, és az Infrastrukturális Minisztérium részlegeként van felállítva.
- Az Orosz Föderáció egyetemi hallgatóinak alkoholfogyasztása Szmolenszk városban - ez egy példapéldány Journal of Ethnicity
- Az orosz nukeipar hivatalos dokumentumokban rejlik, hogy új reaktorokat építsenek Szmolenszkben
- Orosz ikon Szűz Mária Szmolenszk Madonna és gyermek orosz ikon 8 34 x 7-14 hüvelykes vallásos
- Sikertörténetek; FAO összekötő iroda az Orosz Föderációval;联合国 粮食 及 农业 组织
- Izomgörcs Orosz Föderáció PDF PPT esetjelentések Tünetek kezelése