Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, szerkesztők. Klinikai módszerek: A történelem, a fizikai és a laboratóriumi vizsgálatok. 3. kiadás. Boston: Butterworths; 1990.

Klinikai módszerek: A történelem, a fizikai és a laboratóriumi vizsgálatok. 3. kiadás.

Meghatározás

A felnőtteknél bekövetkező súlyváltozás megköveteli a lehetséges másodlagos okok értékelését, ha a teljes testtömeg csökkenése vagy növekedése nem tulajdonítható az étrend vagy az aktivitás céltudatos megváltoztatásának. Kevés adat áll rendelkezésre azonban a klinikailag jelentős súlyváltozás pontos meghatározásához. A súlycsökkenés sokkal inkább jelzi a mögöttes patológiát, mint a súlygyarapodás. Például a testtömeg legalább 7% -ának csökkenése kevesebb, mint 6 hónap alatt potenciálisan súlyos tünetet jelent. Amint a fogyás vagy a testtömeg növekedése megközelíti a testtömeg 25% -át, a morbiditás és a mortalitás az okuktól függetlenül gyorsabban emelkedik.

Technika

A testsúlycsökkenésnek vagy -növekedésnek társadalmunkban jelentős pénzügyi és orvosi következményei vannak, amit a népszerű diéták sokasága, valamint a súlyváltozás egészséghez és betegségekhez való viszonya tanúsít. Így a beteg gyakran önként jelentkezik ezen a területen, és gyakrabban panaszkodik a súlygyarapodásról, mint a fogyásról. Kezdetben egy nyitott kérdéssel fel kell kérni a beteget, hogy írja le a súlyváltozást és az azt körülvevő körülményeket. A legfontosabb későbbi részletek a szokásos súly, a jelenlegi súly, a súlyváltozás időbeli alakulása és az étvágy változásai. Ha a beteg nem biztos ebben a döntő fontosságú összetevőben, gyakran hasznos feltenni a kérdést a ruha vagy az öv méretének vagy súlyának változásáról olyan emlékezetes eseményeken, mint az érettségi, a házasság, a katonai szolgálat és a nyaralási idő. Bizonyos esetekben szükség lehet a rokonok és barátok kihallgatására a bizonytalanság terjesztése vagy megerősítése érdekében.

Miután megállapították a súlyváltozást, fel kell jegyezni az előző testtömeghez viszonyított százalékos változást, valamint az "ideális testsúlyt", az időtartam mellett. A következő kérdéseknek meg kell győződniük arról, hogy a testsúlyváltozás melyik testben uralkodik. Például a testfolyadék elsődleges változását gyakran először a periférián észlelik. A testfolyadék vagy a szövet tömegének változásaira vonatkozó információk alapos táplálkozási értékelés alapján is beszerezhetők. Az étrendi kérdéseknek konkrétaknak kell lenniük, például a közelmúltban és rutinszerűen elfogyasztott ételek számára és fajtáira; ezt az információt a pácienstől és lehetőség szerint attól az egyéntől kell beszerezni, aki általában elkészíti az ételeket. Fontosak az uzsonnák, az alkoholfogyasztás és a társadalmi-gazdasági környezet is. Idősek és fogyatékkal élők számára az alultápláltság fő oka lehet, hogy nem tudnak ételeket beszerezni, megfelelően hűteni és főzni.

A súlycsökkenéssel vagy -gyarapodással, valamint a lehetséges alapbetegségekkel kapcsolatos további tüneteket a 210.1. És 210.2. Táblázat mutatja. Ezek a tünetek, bár koncentráltak és diszkriminatívak, nem csökkentik az átfogó előzmények szükségességét. A fogyás esetén a csökkent bevitel és az émelygés növeli annak valószínűségét, hogy megtalálják a kiváltó okot. Ezzel szemben a súlygyarapodásban szenvedő betegeknél a megnövekedett bevitel általában nem jár alapbetegséggel. Mindkét esetben az étvágyváltozásokat részletesen követni kell (pl. "Hasonló volt-e az étvágy változása minden étkezésnél? Változás történt-e az étkezés elkészítésében? Megváltozott-e az étel szaglásának vagy ízlésének képessége?") A testsúlycsökkenésben szenvedő betegek% -ánál megtalálható a betegség, míg a súlygyarapodásban szenvedők kevesebb mint 1% -ánál fordul elő betegség.

210.1. Táblázat

A fogyáshoz kapcsolódó kiválasztott tünetek.

210.2. Táblázat

A súlygyarapodáshoz kapcsolódó kiválasztott tünetek.

Alaptudomány

A súlyvesztés vagy -hízás különböző patofiziológiai folyamatokat jelenthet akkor is, ha ugyanazon betegségben fordulnak elő. Például a cukorbetegek hízhatnak a megnövekedett bevitel révén, vagy fogyhatnak az anyagcsere, a felszívódás és a vizelet kalóriavesztésének megnövekedésével. Súlycsökkenésben szenvedő betegeknél a klinikai jellemzők kényelmesen négy domináns mechanizmusba sorolhatók: csökkent bevitel, csökkent felszívódás, megnövekedett anyagcsereszükséglet és/vagy fokozott tápanyagveszteség.

Fogyás: Csökkent bevitel

A csökkent bevitellel rendelkező betegeknél a fehérje csökkenése gyakran nagyobb, mint a kalória, az étrendben a magas biológiai értékű fehérje (állati fehérje) költségeinek és elhanyagolásának köszönhetően. Szénhidrátok fogyasztása esetén a kapcsolódó inzulinszintek csökkent lipid- és aminosav-felhasználást, valamint a zsigeri fehérjeszintézis rendelkezésre állásának csökkenését eredményezik. Például a metionin hiánya, amely egy lipoprotein prekurzor, károsodott zsírmobilizációhoz, a máj zsíros beszivárgásához és hepatomegáliához vezethet. A fehérje elérhetőségének csökkenésével az izomsorvadás megkezdődik és általában a temporalis és a medialis comb területén nyilvánvalóvá válik. Esszenciális aminosavak nélkül kimerültség, pellagra-szerű dermatitis és/vagy száraz depigmentált bőr és törékeny haj alakulhat ki. A hiány előrehaladtával az albumin, a hematokrit és a transzferrin szintje csökken. A csökkent albumin az onkotikus nyomás csökkenését eredményezi, és perifériás ödéma, ascites és hipotenzió léphet fel. Csökkent fehérje- és egyéb tápanyagok (szénhidrátok és zsírok) bevitelében szenvedő betegeknél a csak fehérjehiány sok fiziológiai és klinikai összefüggése sokkal kevésbé nyilvánvalóvá válik (azaz a hepatomegalia és az ascites ritka).

A súlycsökkenéshez való megfelelő energia-alkalmazkodás a fehérje-kalória alultápláltságban részben az inzulin szekréciójának csökkenését eredményezi; a csökkent inzulin szekréció lehetővé teszi a lipolízist és a glükoneogenezist. Ezeket a folyamatokat hangsúlyozza a glukagon, a kortizol és a növekedési hormon stimulálása. Az izomban a fehérjeszintézis korlátozódik, és általában az anyagcserét csökkenti a tiroxinból (T4) származó trijód-tironin (T3) termelésének csökkenése, valamint a T3-receptorok és a katekolaminok csökkenése. Ez a zsír és fehérje általános javított felhasználása a fehérje-kalória alultápláltságban (szemben a csak fehérje hiányával) viszonylag magasabb albuminszintet eredményez (több mint 2,8 gm/dl). Következésképpen az ödéma csak akkor található meg, ha a fehérje-kalória alultápláltság súlyos. A klinikai tünetek a sovány testtömeg és a zsírszövet összehúzódását jelzik, például a szubkután zsír csökkenését a tricepszben és a deltoid bőrredőkben. A bőr kiszárad és zsákos lesz, és a vázizomzat csökkenésével a létfontosságú jelek a normálnál alacsonyabbakká válhatnak.

Kizárólag fehérje és fehérje kalória alultápláltság esetén a szövetvesztés az intracelluláris nitrogén, a kálium, a magnézium és a foszfor csökkenését, valamint az extracelluláris nátrium és klorid csökkenését eredményezi. Az intracelluláris izom kálium és a magnézium cseréje plazma nátriummal is történik, mivel a kálium és a magnézium elmozdul a sejtből, és a vesén keresztül ürül. Ebben a környezetben a gyengeség, a remegés, a polyuria és a szívritmuszavarok klinikai tünetei a kálium és a magnézium csökkenésének következményei lehetnek. Csak fehérjehiány esetén a kísérő hipoalbuminémia és a másodlagos aldoszteronizmus következtében a nátrium és az extracelluláris folyadék növekedhet; az A-vitamin-hiány olyan szemkárosodásokkal is megnyilvánulhat, mint az éjszakai vakság, valamint a kötőhártya és a szaruhártya xerosisai. Egyéb vitaminhiány változó, de gondosan meg kell keresni.

Fogyás: Csökkent felszívódás

Fogyás: Fokozott anyagcsereszükséglet

A megnövekedett anyagcsereszükségletű betegeknek nagy kalóriakiadásra lehet szükségük a megnövekedett motoros aktivitás, az anyagcsere-sebesség vagy mindkettő miatt. A kapcsolódó súlycsökkenésért felelős molekuláris mechanizmusok nincsenek jól megértve, de valószínűleg a sokféle anyagcsere útra gyakorolt különféle hormonhatásoknak tudhatók be. Például a pajzsmirigyhormon növeli a szöveti nátrium-kálium-adenozin-trifoszfatáz (ATPáz) aktivitását, ami az ATPáz túlzott szintézisét és a hőenergia egyidejű elvesztését eredményezi. A pajzsmirigyhormon növeli a béta-adrenerg receptor érzékenységét a katekolaminokkal szemben is. Mivel az anyagcsere szabályozása szintén idegi szabályozás alatt áll, a szimpatikus idegrendszer aktiválása a katekolaminok és a glükagon megnövekedett keringési szintjét és az inzulin szekréciójának károsodását eredményezi. A katekolamin-felesleg klinikai jelei, bár akutan önvédelemmel bírnak, krónikusan önpusztítóvá válhatnak diaforézissel, tachycardiával és hipertóniával. Néhány betegnél hasmenés is kialakul, és a székletben veszítenek tápanyagok.

Fogyás: Megnövekedett tápanyagok fogyása

A megnövekedett tápanyagveszteséggel rendelkező betegek klinikai képet mutathatnak, amely jellemző az adott tápanyaghiányra. Például a vérveszteség vagy a fehérjék vizeletvesztése a csökkent bevitelre és a csak fehérjét tartalmazó veszteségekre ismertetett jeleket eredményezheti. A hasmenés okozta elektrolit- és kalóriaveszteség a malabszorpció alatt leírt jeleket eredményezheti. Sok betegségben több mechanizmus működik; ezért a tüneteket, jeleket és laboratóriumi paramétereket gondosan szintetizálni kell.

Súlygyarapodás: Fokozott bevitel

A súlygyarapodásban szenvedő betegnek valószínűleg nincs alapbetegsége. Ha betegség van jelen, a klinikai jellemzők általában két mechanizmusból fakadnak: megnövekedett bevitel és/vagy csökkent kibocsátás (azaz folyadékretenció). A megnövekedett bevitelű betegek általában az elsődleges (exogén) elhízáshoz hasonló fizikai tüneteket mutatnak. A metabolikus változások magukban foglalhatják a hiperinsulinémiát, a zsír- és izomsejtek inzulinérzékenységének csökkenését (csökkent receptorok), csökkent glükóz toleranciát, valamint a glükokortikoidok termelésének és anyagcseréjének növekedését. Az általános fizikai jelek általában a premorbid állapotra vonatkoznak. Például azok a betegek, akik korábban alulsúlyosak vagy normál testsúlyúak voltak, vagy felnőttkori elhízásuk van, általában hozzáadják a tömeget a központi régiókhoz, például a csomagtartóhoz, míg az egész életen át elhízott betegeknél általában perifériás és központi zsírosodás jelentkezik. Kivételek ez alól a Cushing-szindróma központi elhízásában vagy a végtagokban egymásra helyezett folyadékretenció esetén fordulnak elő.

Súlygyarapodás: Csökkent kimenet (folyadékretenció)

Azoknál a betegeknél, akiknek a bevitel, különösen a folyadék arányában csökkent a kibocsátása, a sovány testszövet tömegének növekedése vagy vesztesége egymásra helyezhető. Normál plazma onkotikus nyomás esetén a folyadék kiválasztásának csökkenése, például veseelégtelenségben, gyakran az extracelluláris folyadék, a nátrium és a klorid pozitív egyensúlyát és a súlygyarapodást eredményezi. Ez a növekedés szív- és érrendszeri túlterheléshez és ödémához, hepatomegáliához és a jugularis vénás duzzanathoz vezethet, ha túllépik a megfelelő szív- és vénakapacitást. A folyadék növekedése kardiomegáliát, magas vérnyomást és tüdőeffúziókat is eredményezhet, ha a bal szív és az artériás impedancia kapacitása túllépi. Ebben a környezetben pitvari és kamrai vágták hallhatók a szív mindkét oldalán. Gyakori a vegyes jobb és bal szív fizikai jele.

Klinikai jelentőség

A súlycsökkenés és -gyarapodás differenciáldiagnózisát a 210.3. És 210.4. Táblázat mutatja. Bár a betegségek nem mindig oszthatók szét patofiziológiai mechanizmusaikkal és időnként átfedik egymást, gyakran szükség van egy széles alapú differenciáldiagnózis megfogalmazására.

210.3. Táblázat

A fogyás differenciáldiagnosztikája.

210.4. Táblázat

A súlygyarapodás differenciáldiagnosztikája.

Fogyás: Csökkent bevitel

Csökkent bevitel fordulhat elő, mivel nem képes ételt szerezni vagy elfogyasztani. Jelentős probléma, különösen a harmadik világ országaiban, hogy nem lehet megfelelő fehérje- vagy fehérje-kalóriatáplálást elérni. A Kwashiorkor és a marasmus a végeredmény. A kórházi betegeknél magas a "kwashiorkor-szerű" szindróma előfordulása is. Becslések szerint az intravénás sóoldat és a dextróz hosszan tartó infúzióját kapó betegek 25-50% -ánál az aminosav-kiegészítés figyelembevétele nélkül alakul ki ez a csak fehérjehiányos szindróma. Ebben a helyzetben nem szokatlan, hogy az albuminszint a kórházi felvételtől számított 3-5 napon belül csökken, a műtéttel, lázzal és bármilyen másodlagos betegséggel járó katabolizmus mértékétől függően.

Fogyás: Csökkent felszívódás

A malabszorpciós szindrómákban több rendellenesség látható. Csökkent felszívódás előfordulhat egyszeri vagy többszörös tápanyaghiánnyal, a bél rendellenességének helyétől függően. Következésképpen a tünetek és a jelek általában változóak. A zsír felszívódási zavarában az úszó puha, zsíros, rossz szagú széklet hagyományos tünete lehet, vagy nem. Sok beteg panaszkodik homályos hasi fájdalomról, borborygmi-ről és/vagy hasi duzzanatokról normál széklet vagy napi egy nagy, terjedelmes széklet mellett. Az úszó széklet a székletben a megnövekedett levegő, nem pedig a zsír következménye. Noha a gyomor, a vékonybél, az epehólyag és a hasnyálmirigy specifikus betegségeinek tipikus klinikai jellemzői vannak, a korai betegség a nem specifikus, időszakos hasi duzzanatok kivételével nem lehet hatásos. Például, Giardia lamblia parazitálhat a vékonybélben és tünetmentesen maradhat, vagy súlyos tüneteket okozhat. Ezzel szemben más betegségekben ritkán jelentkeznek a malabszorpció klinikai megnyilvánulásai, egyéb jelek és tünetek nélkül. Például az autonóm neuropathiában szenvedő cukorbetegeknél általában ortosztatikus hipotenzió, impotencia és hypohidrosis is van.

Fogyás: Fokozott anyagcsere igény

Több mechanizmus működhet az endokrin rendellenességekben, például a pajzsmirigy túlműködésében. Ezekben a betegeknél fokozott az anyagcsere aránya; a zsír felszívódási képessége ritka. A betegek ritkán híztek pajzsmirigy-túlműködésben; például a serdülők legalább 15% -a hízik hyperthyreosisban, és csak 50% -a fogy. Idős betegeknél a pajzsmirigy-aktivitás megnövekedett tünetei és tünetei tompák lehetnek vagy hiányozhatnak (apatikus hyperthyreosis). Legfontosabb panaszaik gyakran a fogyás és a fáradtság, ami rosszindulatú daganatra utal. A feokromocitómában szenvedő betegeknél a megnövekedett metabolikus igényhez kapcsolódó fogyás is jelentkezhet. A megnövekedett anyagcsere-igény egyéb okai, például a műtét, a láz vagy a mánia általában nyilvánvalóak a teljes kórtörténet és a fizikai vizsgálat során.

Súlycsökkenés: fokozott teljesítmény

Ha hasmenés pajzsmirigy-túlműködés esetén jelentkezik, a fogyás súlyosbodhat. A műtéti úton rövidített vékonybélben szenvedő betegeknél a hasmenés kialakulása vagy súlyosbodása ronthatja a tápanyagveszteség súlyosságát; ha az albumin mennyisége csökken, akkor a nettó onkotikus erő csökkenése és súlygyarapodás helyett inkább növekedés lehet. Olyan betegségek esetén, mint a diabetes mellitus, a folyadék- és kalóriaveszteség a hiperglikémia ozmotikus vizelethajtó hatása és a hipo-inzulinémia katabolikus hatása révén következik be; nettó folyadék- és kalóriatartalom-növekedés léphet fel azonban, ha exogén inzulinadagolásra van szükség, vagy ha veseelégtelenség felügyelete van.

Súlygyarapodás: Fokozott bevitel

A súlygyarapodást a megnövekedett bevitel vagy a csökkent kibocsátás okozhatja (vagyis a folyadék visszatartása). A megnövekedett bevitel gyakran a megnövekedett étvágynak köszönhető. A központi idegrendszer (CNS) rendellenességei azonban ritkán okozhatnak jelentős súlygyarapodást a hipotalamuszra és a neurotranszmitterekre gyakorolt hatások révén. Tünetek, például fejfájás és látómező zavarok hiányában a súlygyarapodás átfogó központi idegrendszeri értékelése nem indokolt. Az endokrin rendellenességekben, például hypothyreosisban és Cushing-szindrómában szenvedő betegek a súlygyarapodás mellett általában más klinikai jellemzőket is mutatnak.

Súlygyarapodás: Csökkent kimenet (folyadékretenció)

A folyadékretenció a súlygyarapodás gyakori oka. Az olyan gyógyszerek, mint a nem szteroid gyulladásos gyógyszerek, a folyadékretenció gyakran elmaradt okai. Az antidiuretikus hormon feleslege, amely általában addig nem jelentkezik, amíg a hyponatremiát nem észlelik, ritkább ok. Az előrehaladott pangásos szívelégtelenség, a cirrhosis és a myxedema általában klinikailag nyilvánvaló ok, de a nephrosis klinikailag okkult lehet a vizeletvizsgálat előtt. A tápanyagok felhalmozódásának ritka rendellenességei (pl. Lipodisztrófiák) a zsír felhalmozódásának tulajdoníthatók, amelyek a történelem során nyilvánvalóak lehetnek vagy nem.

Noha a súlycsökkenés vagy -gyarapodás fenti okainak klinikai jellemzői nem egyértelműek, és a lehetséges laboratóriumi vizsgálatok száma jelentős, a teljes kórtörténet, a fizikai vizsgálat és az irányított laboratóriumi értékelés a leghatékonyabb és költséghatékonyabb. A szűrő hemogram, a vizeletvizsgálat és a kémiai profil (elektrolitok, glükóz, vese- és májfunkciós tesztek és albumin) elegendő értékelés az izolált súlygyarapodásban szenvedő betegek többségének etiológiájához és szövődményeihez. Súlycsökkenés esetén mellkasi röntgenogrammot kell adni, ha légzési tünetek jelentkeznek, vagy a tüdő rosszindulatú daganatának fokozott kockázata van. Súlycsökkenésű idős betegeknél a szabad tiroxin és az összes trijód-tironin (T3) szintjének meghatározásával ki kell zárni az apathetikus hyperthyreosist, amely potenciálisan orvosolható ok.