Sebészeti kezelések

A gastroesophagealis reflux betegség (GERD) a gyomor tartalmának a nyelőcsőbe történő visszaáramlása, amely nemkívánatos tüneteket okoz és nyelőcső károsodást okozhat.

A GERD tünetei

A GERD leggyakoribb tünete a gyomorégés. Ez kellemetlen égő érzés érezhető a has felső részén és/vagy a mellkas alsó részén. Egyéb tipikus tünetek közé tartozik a nyelési nehézség (dysphagia) és a folyadék regurgitációja a nyelőcsőbe. Bizonyos esetekben a folyadék akár a szájba is visszafolyik. A GERD-ben szenvedőknél más, atipikus (extraesophagealis) tünetek is kialakulhatnak, mint rekedtség, toroktisztítás, torokfájás, zihálás, krónikus köhögés, sőt asztma is. Sok ember még jó ideig szenved a nyelőcső extra reflux tüneteitől, mielőtt kialakulna az oksági kapcsolat a GERD-vel. Ez legalább részben összefügg azzal a ténnyel, hogy az ilyen típusú tüneteknek a GERD-n kívül számos más oka is van.

A GERD okai

A GERD-t az alsó nyelőcső záróizom (LES) nem megfelelő mechanikai működése okozza. A LES egy izomgyűrű, amely körülveszi a nyelőcső és a gyomor találkozását és szelepként működik. Megfelelő működés esetén ez a szelep nyeléskor kinyílik, hogy az élelmiszer átjuthasson a nyelőcsőből a gyomorba. Ezután a szelep bezárul és gátként működik, hogy megakadályozza a gyomor tartalmának visszafolyását a nyelőcsőbe. GERD-ben szenvedő embereknél a LES nem záródik be megfelelően, ami a gyomor tartalmának visszaáramlását eredményezi. A gyomortartalom visszaáramlása okozza a GERD tüneteit.

Sok emberben nincs nyilvánvaló oka a LES kudarcának. Maga a LES gyenge lehet, vagy tartószerkezetei (a nyelőcsőből, a rekeszizomból vagy a nyelőcső gyomorba jutásának szögéből) nem megfelelőek. Másokban életmódbeli vagy viselkedési tényezők lehetnek, amelyek stresszelik a LES-t és hozzájárulnak annak kudarcához. Ezek a tényezők a következők:

elhízottság,
dohányzó,
alkoholfogyasztás,
magas zsírtartalmú étrend, és
szénsavas italok fogyasztása.

Ezenkívül a hiatal sérv GERD-hez vezethet. A hiatal sérv akkor következik be, amikor a LES a rekeszizom fölé mozog, egy olyan izomlemez, amely elválasztja a hasi és a mellkas üregét. Amikor a LES a mellkasába költözik, kevésbé képes megakadályozni a refluxot. Végül a GERD tünetei súlyosbodhatnak a sav és a folyadék hibás eltávolításával az alsó (disztális) nyelőcsőből a nyelőcső károsodása vagy a nyelőcső motilitási rendellenességei miatt.

A GERD orvosi kezelése

Életmódbeli változások - A GERD kezelése a viselkedés és az életmód megváltoztatásával kezdődik. A tünetek csökkentése a legtöbb egyénnél több módosítással érhető el. Ezek tartalmazzák:

fogyás,
a szénsavas italok kerülése,
a dohányzástól való tartózkodás,
az alkohol és a koffein bevitelének csökkentése,
a kiváltó ételek (fűszeres ételek, citrusfélék vagy savas ételek) kerülése,
alacsony zsírtartalmú étrend fenntartása,
- kerülje az evést vagy az ivást néhány órával lefekvés előtt, és -
éjjel felemeli az ágy fejét.

Gyógyszerek - Ha a tünetek súlyosak, vagy ha a tünetek az életmód módosítása ellenére is fennállnak, akkor fontolóra kell venni a gyógyszeres kezelést. A savcsökkentő gyógyszerek közé tartoznak a protonpumpa-gátlók (PPI) és a hisztamin H2-receptor blokkolók (H2-blokkolók). Fontos megérteni, hogy ezek a gyógyszerek nem akadályozzák meg a reflux kialakulását. Gyakran azonban hatékonyan csökkentik a gyomornedvben lévő sav mennyiségét. A legtöbb embernél a sav csökkentése elegendő a GERD tüneteinek enyhítésére vagy akár megszüntetésére. A gyógyszerek nagyon hatékonyak a GERD szövődményeinek, például a nyelőcsőgyulladás kezelésében is. Néhány embernél azonban a PPI-k hosszú távú alkalmazása az osteoporosis és a csípő, a csukló és a gerinc töréseinek fokozott kockázatával járhat. Bár a leghatékonyabb savcsökkentő gyógyszerek vény nélkül kaphatók, 2 hétnél hosszabb ideig tartó hosszú távú alkalmazást vagy a gyógyszerek sikertelenségét orvosával kell megbeszélni.

A GERD sebészeti kezelése

A sebészeti terápia szintén lehetőség a GERD kezelésére. A műtéti terápia fő indikációja az orvosi kezelés sikertelensége, amikor a tünetek a megfelelő orvosi kezelés ellenére is fennállnak. Az antireflux műtét másik jele a személyes preferencia. Vannak, akik nem akarnak egész életen át savas szuppressziós gyógyszereket szedni, vagy túl sok mellékhatásuk van ezekből a gyógyszerekből, és fontolóra vehetik az antireflux műtétet.

Szükséges tesztelés az antireflux műtét előtt

Számos tesztre van szükség annak megállapításához, hogy egy személy jó jelölt-e az antireflux műtétre. E tanulmányok célja:

azonosítsa a reflux objektív bizonyítékait,
- korrelálják a refluxot a tünetekkel, és
értékelje más, együtt élő betegségeket, amelyek hozzájárulhatnak a tünetekhez.

Általában minden betegnél felső endoszkópiát kell végezni. A további vizsgálatok magukban foglalják egy 24 órás pH-tesztet impedanciával és egy nyelőcső-manometriás vizsgálatot. Gyakran a páciensnek kontrasztos ezofagramma is lesz az értékelés korai szakaszában.

Felső endoszkópia - A felső endoszkópia vagy EGD magában foglalja egy kis kamera elhelyezését a szájon át és a felső gyomor-bél traktusba, amely lehetővé teszi a nyelőcső, a gyomor és a vékonybél első részének (duodenum) értékelését. Ez általában járóbeteg-ellátásként történik enyhe vagy közepes szedáció alatt. Az endoszkópia célja a reflux okozta károsodások felmérése, a LES integritásának felmérése és minden olyan alternatív vagy együtt létező betegségfolyamat meghatározása, amelyek hozzájárulhatnak a tünetekhez. A nyelőcső hosszú távú gyomorsav-expozíciója károsodásokat okozhat, például eróziót (nyelőcső fekélyek), gyulladást (nyelőcsőgyulladás), hegesedést (nyelőcső szűkület) és a belső nyelőcső bélés (Barrett nyelőcső) változásait. Az endoszkópia során felmérhetők olyan lehetséges rendellenességek is, mint a gyomorhurut, peptikus fekélyek, polipok, csomók és fertőzések. A nyelőcső, a gyomor és a nyombél szövetmintáit (biopsziáit) gyakran nyerik ezen eljárás során. A gyomorszövet mintáit gyakran vizsgálják a H. pylori nevű fertőzés szempontjából.

24 órás pH-teszt - A pH-vizsgálat egy vékony, puha szilasztikus csövet (katétert) tartalmaz, amelyet a beteg orrán keresztül és a LES fölötti disztális nyelőcsőbe vezetnek. A csövön lévő érzékelők észlelik és rögzítik a savas reflux epizódokat. Az eszközt arra is tervezték, hogy rögzítse, amikor a beteg tüneteket érez, annak megállapítására, hogy ezek a tünetek összefüggenek-e a reflux epizódokkal. Ezt a tesztet 24 órás periódus alatt hajtják végre egy olyan ambuláns betegen, aki savszuppresszív gyógyszereket nem használ. A teszt során az egyén képes folytatni a rutin tevékenységeket. Ennek a tesztnek az egyik változata savérzékelő chip rögzítését jelenti az alsó nyelőcső bélésén. Ezt Bravo szondának nevezik, és előnye, hogy elkerüli a cső behelyezését a beteg orrába.

Nyelőcső-impedancia pH-tanulmány - Sok orvos a 24 órás nyelőcső-impedancia vizsgálatot is felhasználja bizonyos betegek refluxjának értékelésére, amely ugyanazt a fent leírt eljárást foglalja magában (az orron keresztül a nyelőcsőbe vezetett cső). A nyelőcső impedanciája érzékeli a folyadék visszafolyását, függetlenül attól, hogy savas-e. Ezért mérjük a savas és a nem savas reflux eseményeket. Az egyéneknek nem savas vagy gyengén savas refluxja lehet, vagy a magas dózisú savszuppresszió ellenére továbbra is tünetei lehetnek, és az impedancia tanulmány értékes információkat nyújthat ezekben az esetekben. (A Bravo vizsgálati szonda csak a savat méri, így nem használható impedancia vizsgálatra.)

Manometria - A nyelőcső-manometria a LES és a nyelőcső motoros vagy kontraktilis funkcióját méri. Ezt a tesztet főleg a nyelőcső motoros rendellenességeinek értékelésére használják, amelyek hozzájárulhatnak egy személy tüneteihez (például achalasia).

Antireflux műtét

A GERD műtéte antireflux műtét néven ismert, és magában foglalja a fundoplikációnak nevezett eljárást. A fundoplikáció célja a LES megerősítése annak az akadálynak az újbóli létrehozása érdekében, amely megakadályozza a reflux kialakulását. Ez úgy történik, hogy a gyomor egy részét a nyelőcső feneke köré tekeri a LES szelep megerősítése, növelése vagy újbóli létrehozása érdekében. A fundoplikáció leggyakoribb típusa a Nissen fundoplikáció, amelyben a gyomor 360 fokkal körbetekeredik az alsó nyelőcső körül. Számos részleges fundoplikációs technika is létezik. Ahogy a neve is sugallja, ezek a technikák olyan burkolatot tartalmaznak, amely nem egészen a nyelőcső körül megy. Szinte mindig a Nissen fundoplikációt választják a GERD ellenőrzésére.

Az antireflux műtéteket manapság leggyakrabban egy minimálisan invazív sebészeti technikával hajtják végre, az úgynevezett laparoszkópiát. A technika egy keskeny csőszerű kamerát és több hosszú, vékony műszert használ. A műtőben a kamerát és a műszereket a hasfal több kisebb (1 cm-nél (½ hüvelyknél kisebb)) bemetszésén keresztül helyezzük a hasba. Ezután a műveletet a hasüregben, kamera nagyítással hajtják végre. Az ilyen típusú, minimálisan invazív technika előnye, hogy kevesebb fájdalmat, rövidebb kórházi tartózkodást, gyorsabb munkába állást, kisebb hegeket, valamint a későbbi sebfertőzések és sérvek kockázatát eredményezi.

Ha a műtétet nem lehet biztonságosan befejezni laparoszkópia segítségével, akkor a műveletet hagyományos nyílt eljárássá alakítják át, amely a has felső részén végzett bemetszést foglal magában. A nyílt technika egyszerre biztonságos és hatékony, de feláldozza a laparoszkópia fent említett előnyeit.

Mindkét esetben a műtétet megfelelő képzettséggel vagy nagy volumenű gyakorlattal rendelkező szakembernek kell elvégeznie.

Felépülés az Antireflux műtétből

A műtét után a betegeket általában 1-3 napra kórházba viszik. Ennek a megfigyelési időszaknak az a célja, hogy a beteg hányingertől és hányástól mentes legyen, és képes legyen elviselni a folyadékfogyasztás fenntartásához elegendő folyadékot. A betegeket általában puha, pürésített vagy folyékony étrenden engedik ki.

A műtét utáni étrendi korlátozások változhatnak, de általában a betegeknek számítaniuk kell arra, hogy 2–8 héten belül lassan áttérnek a szilárd étrendre. Az étrendi korlátozások több hét múlva lassan feloldódnak, és a beteg puha és/vagy Nissen utáni étrenden megy keresztül. Sok sebész azt javasolja, hogy pácienseik a műtét után csak több hétig szedjenek zúzott vagy folyékony gyógyszereket.

Antireflux műtét mellékhatásai és szövődményei

Bár az antireflux műtétet biztonságosnak és hatékonynak is tekintik, komplikációk és nemkívánatos mellékhatások jelentkezhetnek. Az alábbiakban bemutatunk egy rövid leírást, de ezeket műtét előtt meg kell beszélni a sebészével.

Alapvető alkalmazás után néhány beteg böfögési nehézségről vagy hasi puffadás érzéséről számol be. Ez ritkán súlyos és általában a műtétet követő első 6 hónapban megszűnik. Néhány beteg hányásképtelenségről is beszámolhat, és néhány beteg fokozott puffadásról és hasmenésről is beszámol.

Ritkán a betegek a műtét után tartós dysphagia vagy nyelési nehézségről is beszámolnak. Míg a műtét után közvetlenül a műtét után bizonyos fokú diszfágia fordul elő a műtét duzzanata miatt, ez általában a műtét után néhány héten belül megszűnik. A dysphagia az oka annak, hogy a legtöbb sebész folyékony vagy puha étrendet javasol a műtét után, és azt tanácsolja a betegeknek, hogy lassan egyenek, vegyenek egy kis falatot és jól rágják meg az ételt. A tartós vagy hosszan tartó dysphagia általában endoszkópos dilatációval kezelhető, és ritka esetekben szükség lehet az eredeti művelet felülvizsgálatára.

A szövődmények általános érzéstelenítésből, vérzésből, fertőzésből és/vagy a közeli szervek sérüléséből eredhetnek. A közeli szervek közé tartozik a gyomor, a nyelőcső, a lép, a máj, a vagus idegek, az aorta, a vena cava, a rekeszizom, a tüdő és a szív.

Összességében elmondható, hogy a tapasztalt sebész által végzett laparoszkópos antireflux műtét kivételesen biztonságos, és minden jelentős operatív komplikáció meglehetősen szokatlan.

Kimenetelek Antireflux műtét után

A laparoszkópos antireflux műtét utáni eredmények általában kiválóak. Mind a rövid távú (1–5 év), mind a hosszú távú (5–10 év) vizsgálatok során a betegek túlnyomó többsége a tünetek hatékony csökkentéséről, magas elégedettségről és az életminőség javulásáról számol be a műtét után. A műtét után szinte az összes beteget leállítják a reflux gyógyszerrel. A legmeghatározóbb tényező, hogy a betegek következetesen arról számoltak be, hogy ha véget vetnének a dolgoknak, újra döntenek az antireflux műtéten.

A legfontosabb tényező annak eldöntésében, hogy a páciens tapasztalja-e a GERD-nek tulajdonított tüneteinek javulását vagy feloldódását, az, hogy nagy biztonsággal biztosítsa, hogy ezek a tünetek valójában a GERD-ből származnak. Ezért elengedhetetlen a művelet előtti megfelelő értékelés. Az extraesophagealis tünetek, mint a köhögés és a rekedtség, a GERD-hez nem kapcsolódó sok egyéb állapot lehetséges. Sok esetben a diagnózis megerősítésében és egyéb potenciális lehetőségek kizárásában fontos a megfelelő tesztelés és multidiszciplináris értékelés egy sebésszel, egy gasztroenterológussal, egy otolaryngológussal (fül-, orr- és torokgyógyász), valamint egy tüdőgyógyászral (tüdő- és légzőszervi szakember). okoz.

Reflux azoknál az embereknél, akik kórosan elhízottak

Az elhízás a GERD egyik fő kockázati tényezője. Kimutatták, hogy a fogyás következetesen javítja a GERD-vel kapcsolatos tüneteket elhízott betegeknél. Néhány betegesen elhízott, GERD-ben szenvedő beteg, aki nem rendelkezik megfelelő orvosi kezeléssel, fordulhat egy sebészhez az antireflux műtét megbeszéléséről. Morbid elhízott páciensnél a laparoszkópos Nissen fundoplikáció meglehetősen nehéz. Egyes adatok arra utalnak, hogy a laparoszkópos Nissen kudarcaránya morbid elhízott betegeknél megnő a nem elhízottakhoz képest. A bariatrikus (súlycsökkentő) műtét bizonyítottan hatékony a GERD szabályozásában és gyógyításában néhány betegnél. Morbid elhízott személyek, akiknek GERD-je az orvosi terápia által nem kontrollált, és megfelelnek az antireflux műtét kritériumainak, beszélniük kell orvosukkal a bariatrikus műtét lehetőségéről.

Feltörekvő terápiák

Bár a laparoszkópos fundoplikáció a műtéti ellátás jelenlegi színvonala, a GERD számára új, izgalmas új endoszkópos, metszés nélküli kezelések fejlődő tömbje van értékelés alatt. A legújabb terápia a transzorális metszés nélküli fundoplikáció (TIF). Ez egy metszés nélküli fundoplikáció egy endoszkóppal, amelyet a szájon át és a gyomorba helyeznek. A rövid távú eredmények kedvezőnek tűnnek a gondosan kiválasztott betegeknél; hosszú távú tanulmányok azonban még nem fejeződtek be. A GERD számos új terápiáját még kísérleti protokollok alapján értékelik, és csak kiválasztott kutatóközpontokban végezhetők el.

2012 márciusában az FDA jóváhagyta a reflux kezelését segítő, műtéti úton beültetett eszközből álló LINX rendszert GERD-ben szenvedő emberek számára, akiket más kezelések nem segítettek.

Összegzés

A GERD a leggyakoribb emésztőrendszeri rendellenesség, amely miatt a betegek orvosi ellátást kérnek. Az amerikaiak körülbelül 10% -a napi tünetekben szenved, vagy gyógyszereket szed e tünetek napi kezelésére. Azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják az orvosi terápiát, vagy olyan betegeknél, akiknél a GERD tünetei nem elégségesen vagy hiányosan enyhülnek a megfelelő orvosi terápiától, az antireflux műtét - amelyet tapasztalt sebészek végeznek és megfelelően kiválasztott betegeknél - biztonságos és hatékony megoldás.

Segített-e neked ez a cikk?

Az IFFGD nonprofit oktatási és kutatási szervezet. Küldetésünk a gyomor-bélrendszeri rendellenességek által érintett emberek tájékoztatása, segítése és támogatása.
Ha hasznosnak találta ezt a cikket, kérjük, fontolja meg az IFFGD támogatását egy kicsivel adóból levonható adomány.

Az IFFGD publikációból adaptálva: A gasztro-nyelőcső-reflux betegség (GERD) sebészeti kezelése Andrew S. Kastenmeier, MD, és Jon Gould, MD, Általános sebészeti osztály, Wisconsini Orvosi Főiskola, Milwaukee, WI.

Megjelent a Digestive Health Matters, Vol. 21, 3. sz.