Post-cholecystectomia szindróma Egy régi probléma új pillantása Arora D, Kaushik R, Kaur R, Sachdev A -

Absztrakt
Bevezetés
Anyagok és én.
Eredmények
Megbeszélés
Következtetés
Hivatkozások
Cikktáblák

Kattintson a képre a részletekért.

Posztkolecisztektómia szindróma: Egy régi probléma új pillantása

Divya Arora 1, Robin Kaushik 1, Ravinder Kaur 2, Atul Sachdev 3
1 Sebészeti Osztály, Kormányzati Orvosi Főiskola és Kórház, Chandigarh, India
2 Radiodiagnosis osztály, Kormányzati Orvosi Főiskola és Kórház, Chandigarh, India
3 Orvosi Osztály, Állami Orvosi Főiskola és Kórház, Chandigarh, India

Cikk Hozzáférési statisztika
Megtekintve	13855
Nyomtatott	250
E-mailben	0
PDF letöltve	292
Hozzászólások	[Hozzáadás]

Benyújtás dátuma	2017. augusztus 05
Az elfogadás dátuma	2017. szeptember 08
A webes közzététel dátuma	2018. június 6

Levelezési cím:
Dr. Robin Kaushik
Sebészeti Osztály, Kormányzati Orvosi Főiskola és Kórház, Chandigarh - 160 030
India

A támogatás forrása: Egyik sem, Összeférhetetlenség: Egyik sem

DOI: 10.4103/jmas.JMAS_92_17

Kulcsszavak: Hasmenés, nyombélfekély, diszkinézia, endoszkópia, gasztroparézis, laparoszkópia

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Arora D, Kaushik R, Kaur R, Sachdev A. Post-cholecystectomia szindróma: Egy új pillantás egy régi problémára. J Min Access Surg 2018; 14: 202-7

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Arora D, Kaushik R, Kaur R, Sachdev A. Post-cholecystectomia szindróma: Egy új pillantás egy régi problémára. J Min Access Surg [soros online] 2018 [idézve: 2020. december 14.]; 14: 202-7. Elérhető: https://www.journalofmas.com/text.asp?2018/14/3/202/217068

A cholelithiasis az epeutak leggyakoribb betegsége, és a becslések szerint a fejlett országokban a felnőtt lakosság közel 10–15% -ában van epekő. [1], [2], [3] A laparoszkópos cholecystectomia (LC) a tüneti epekövek „arany standard” művelete, de a műtét nagy sikere ellenére még mindig vannak olyan betegek, akiknél a műtét után is jelentkeznek tünetek. [4], [5], [6] A kolecisztektómiát követő tünetek jelenlétét poszt-kolecisztektómia szindrómának (PCS) nevezik, és olyan tüneteket foglal magában, mint hányinger, hányás, gázpuffadás, sárgaság, hasmenés vagy hasi fájdalom, amely bármelyik esetben előfordul. kolecystectomia után eltelt idő. [4] Természetesen nincs egyértelmű definíció a PCS-ről, és még az epeutakhoz nem kapcsolódó rendellenességek is beletartoznak, ha kolecisztektómia után tüneteket okoznak; [7], [8], [9] ezt figyelembe véve értékelhető, hogy nehéz-e pontos számot rendelni az előfordulásához. Különböző szerzők 5% –63% [9] [10] erősen változó előfordulásáról számoltak be; bár egyesek úgy vélik, hogy a PCS 10–15% -os előfordulása ésszerű, ennek okait nem javasolták. [11]

A PCS szorongó egy olyan betegnél, akit még „sikeres kolecisztektómia” után is alaposan meg kell vizsgálni, hogy megkeresse a tünetek bármely okát, amelyek összefügghetnek i. A diagnózissal (figyelmen kívül hagyott kövek vagy neoplazma), ( ii) operatív eljárás (szűkület, cisztás csatorna maradványok, tapadás vagy sérülés a közönséges epéhez [CBD]), (iii) az Oddi záróizmét érintő funkcionális rendellenességek vagy (iv) a környező szervek betegségei. [12] A gyakori tünetek a dyspepsia és a fájdalom, [8], [9], [13] de a történelemben nagyon kevés utal valamit eredetükre. [5] A PCS előfordulhat korán (a műtét utáni időszakban) vagy későn (hónapok vagy hetek után), és számos rendellenességet tartalmaz; mind az epeúti, mind az epeúti betegségeket szinte azonos gyakorisággal. [6], [9] A PCS leggyakrabban jelentett epeúti oka a ductalis calculus, és a leggyakrabban jelentett nem biliaris ok a gyomor/nyombélfekély. [11], [12] A korai és súlyos tünetek általában a kolecisztektómia szövődményét jelentik. [9]

Bármely PCS-ben szenvedő betegnek tüneti kezelésre van szüksége, és részletes kidolgozásra van szükség a tünetek pontos okának diagnosztizálásához; a májfunkciók és a hasi ultrahang általában a tesztek első sora, amelyeket elrendelnek, és a további vizsgálatok ennek megfelelően vannak kialakítva. [9]

A PCS-ről szóló nagy mennyiségű szakirodalom ellenére meglepő módon nagyon kevés cikket láthattunk hazánkból annak ellenére, hogy az LC az itt végzett műveletek egyike. [14], [15], [16] Ennek fényében a jelen tanulmány azért készült, hogy felmérje a PCS előfordulását és okait a felállításunkban, és ha lehetséges, betekintést nyújtson ebbe a problémába.

Az Etikai Bizottság jóváhagyása után prospektív módon 207 olyan beteg adatait tároltuk, akiket osztályunkon választható LC-ben szenvedtek, azzal a céllal, hogy felmérjék a kolecisztektómia utáni tünetek előfordulását, okát (ha vannak ilyenek) és a tünetek kialakulásának kockázati tényezőit (a betegadatok, tünetek és műtét előtti vizsgálatok). Tájékozott beleegyezés született a vizsgálatban való részvételre, és az összes tüneti epekővel (choledocholithiasis, epehólyagrák vagy diagnosztizált peptikus fekélybetegség nélkül) szenvedő betegre vonatkozóan megtartottuk az adatokat.

A standard négyportos LC-t általános érzéstelenítésben végeztük minden betegnél. A műtét részleteit dokumentálták; és miután elbocsátották, ezeket a betegeket 6 hónapig követték nyomon. A nyomon követés során a tüneteket, ha vannak ilyenek, csak akkor dokumentálták és vizsgálták, ha 1 hónapos műtét után is fennálltak. A májfunkciós tesztek és a hasi ultrahang az első vizsgálati vonal, és további vizsgálatokat, például endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát (ERCP) csak indokolt esetben kértek.

A tüneteket a műtét utáni nyomon követés során rögzítettük, és minden alkalommal elemeztük azokat a különböző paramétereket, például a beteg életkorát, nemét, BMI-jét, a tünetek műtét előtti időtartamát, preoperatív sürgősségi befogadásokat (akut kolecisztitist), társbetegségek jelenlétét, korábbi hasi műtét, műtét előtt megemelkedett alkalikus foszfatáz, műtét előtti ultrahang eredmények (kalkulumok száma és CBD méret), az elvégzett műtét típusa (sikeres LC vagy konverzió) és a műtét időtartama.

Az első utólátogatás alkalmával, a műtét utáni 7. napon 120 betegnél (58%) volt diszpepszia, étkezés utáni nehézség, puffadás, hányinger és hasi fájdalom, míg 87 (42%) tünetmentes volt. A leggyakoribb tünet a diszpepszia volt, és nem figyeltek meg statisztikailag szignifikáns kapcsolatot a tünetek és az életkor, a nem, a BMI, a tünetek műtét előtti időtartama, a korábbi hasi műtétek, a műtét előtti ultrahang eredmények (a kalkulumok száma és a CBD mérete), típus elvégzett műtét (sikeres LC vagy konverzió) vagy a műtét időtartama. Jelentős összefüggést figyeltek meg a műtét előtti sürgősségi bejutással (akut kolecisztitisz esetén), a társbetegségek és a műtét előtt megemelkedett alkalikus foszfatáz jelenlétével.

Az 1 hónapos második műtét utáni látogatáson a tüneti betegek száma 81-re csökkent (39,1%). Az előző látogatás során tapasztalt hasonló összefüggést figyeltünk meg az elemzett különféle paraméterek között, csak két különbség volt: (i) statisztikailag szignifikáns kapcsolat alakult ki a tünetek és a korábbi hasi műtéten átesett betegek között, és (ii) a műtét előtt emelkedett alkalikus foszfatázszint már nem volt szignifikáns tényező a tünetekkel járó betegcsoportban.

Ebben az időpontban minden tüneti betegnek májfunkciós teszteket, szérum amilázt, szérum lipázt és hasi ultrahangot ajánlottak. Ezeknek a betegeknek normális amiláz- és lipázszintje volt, de 16-nál (19,75%) alkalikus foszfatázszint-emelkedést észleltek, és ebből a 16 betegből hét betegben tágult a CBD. Ezt a hét beteget felvették az ERCP-re, ahol 4-ben normális epevezeték, 2-ben duodenális fekély és 1-ben nem volt szignifikáns.

A világirodalomban a PCS előfordulása nagymértékben, 5% és 63% között változik, [9], [10] de az Indiában végzett LC mennyisége ellenére nagyon kevés adat áll rendelkezésre a PCS előfordulásáról, megjelenéséről és kezeléséről . Anand korábbi jelentése et al. [15], akik 171 beteget követtek nyomon prospektív módon, közel 3 éven át, 18,13% -os előfordulási gyakorisággal rendelkeztek, míg egy újabb indiai tanulmány 27% -os incidenciáról számolt be. [16] Minden célból minden olyan beteget, akinek bármilyen tünete volt az LC után, tanulmányunkban PCS-vel jelölték, és az eredetileg magas 58% -os előfordulás után csak körülbelül 13% maradt tüneti 6 hónap után. Legjobb tudomásunk szerint a kolecisztektómia utáni tünetek gyakoriságának csökkenését korábban korábban nem dokumentálták, és valószínűleg tükrözi a testen belüli fiziológiai beállításokat az epehólyag rezervoár funkciójának elvesztése után [4], [17], [18], valamint a szövetválasz a Calot-háromszögben történő boncolás után.

Az irodalomban ellentmondásos jelentések találhatók olyan tényezőkről, amelyek hozzájárulnak a PCS fejlődéséhez. [5], [6], [11], [12], [13], [18], [19], [20] Ebben a sorozatban nem volt statisztikailag szignifikáns összefüggés a műtét utáni tünetek és az életkor között, szex és BMI; az abszolút incidencia magasabb a nőknél, valószínűleg azért, mert több nő megy át kolecisztektómián (1: 8,5 hím-nő arány a jelen sorozatban), de ez nem jelenti a műtét utáni tünetek kialakulásának „kockázati” tényezőjét. A PCS és az életkor közötti összefüggést nem találtuk annak ellenére, hogy a tünetek a 41–60 éves korcsoportban a leggyakoribbak (46,4%); sem találtunk összefüggést az elhízással, amely jól dokumentált rizikófaktor az epeköveknél. [21], [22] Sem a preoperatív tünetek időtartama, az elvégzett műtét (LC vagy konverzió), sem a műtét utáni felvétel időtartama nem volt hatással a PCS-re a jelen sorozatban, de kohorszunk elemzése a követés során -up azt mutatta, hogy két állandó tényező (korábbi akut kolecystitis támadásai és társbetegségek jelenléte) és két átmeneti tényező (emelkedett preoperatív alkalikus foszfatáz és előzetes hasi műtétek) voltak, amelyek jelentősen befolyásolták a PCS kialakulását.

Megállapították, hogy az akut kolecisztitisz korábbi rohamai szignifikánsan társultak a PCS-hez [10], és azt a mechanizmust, amely révén az akut kolecisztitisz PCS-hez vezet, az epehólyagból származó fájdalom elmélete javasolta (amely évekig fennmaradhat a központi neuroplasztika miatt). műtét utáni folytatás vagy megnyilvánulás. [23] Valójában az akut kolecisztitisz ismételt rohamainak csökkentésére; és ezért a PCS előfordulásának csökkentése érdekében javasolták a korai kolecisztektómia elvégzését, [24] de sajnos nem tudunk erről a szempontról nyilatkozni, mivel 6 hetes akut roham után elektív módon működtetjük betegeinket. Sorozatunkban a PCS kialakulásának másik állandó tényezője a társbetegségek, elsősorban a cukorbetegség jelenléte volt. A gyomor diszmotilitása, valamint az epe diszkinézia (az autonóm diszfunkció következtében) jól dokumentált cukorbetegeknél; [25], [26] pácienseinknél a cukorbetegség és a PCS közötti szignifikáns összefüggés magyarázható lehet a gyomor motilitásának megmaradásával vagy a műtét utáni megnyilvánulásokkal.

A második átmeneti vagy átmeneti tényező a korábbi hasi műtét volt. Ebben a sorozatban a hasi műtéten átesett betegek korábban a második látogatással, azaz a műtét utáni 1. hónappal tünetessé váltak. A harmadik hónapban ez már nem volt szignifikáns tényező a PCS számára, ezáltal jelezve egy lehetséges átmeneti „bélfázist”, amely akkor válik hangsúlyossá, amikor a PCS biliáris fázisa alábbhagy. Lehetséges, hogy a hasi műtétet megelőző betegeknél nyilvánvaló tünetek jelentkeznek az intraabdominális adhéziók jelenléte miatt, de ez a "megalapozatlan" hipotézisünk. Noha az intraabdominális adhéziók szerepet játszanak a kolecisztektómia utáni tünetek okozásában, [29] ezek a jelentések a nyílt kolecisztektómia korából származnak, és valószínűleg nem tükrözik a jelenlegi idők helyzetét.

A sorozatunkban feltüntetett fázisos (epe- és bélrendszeri) reakciót az irodalom korábban nem értékelte; lehetséges, hogy a tünetek besorolása epeutakba (hányinger, hányás, ételintolerancia és érzékenység), dyspeptikusba (puffadás, gyomorégés és böfögés) [30], [31] és bélrendszerbe (hasi görcsök és hasmenés) hozzájárulhat a PCS és annak jobb megértéséhez. menedzsment. Noha találtunk néhány epeúti tünetet a korai időszakban, később pedig a bél tüneteit (korrelálva a fázisos válasszal), a dyspeptikus tünetek a vizsgálat egész időtartama alatt továbbra is túlsúlyban voltak, és hosszabb nyomon követés során is fennmaradtak; ez a tünetek „tartós” szakaszának minősülhet, ahol a dyspeptikus tünetek hosszú ideig fennállnak. Más szerzők is kimutatták, hogy a diszpeptikus tünetek sokkal gyakoribbak a poszt-kolecisztektómia periódusában, [5] ez azt jelzi, hogy a PCS-ben sokkal több mechanizmus vehet részt, mint az epe áramlásának egyszerű változásai. Sajnos a sorozatunkban csak 6 hónapos rövid távú nyomon követés nem teszi lehetővé további megfigyelések elvégzését a kolecisztektómia utáni tünetek ezen „tartós” szakaszával kapcsolatban.

A jelen sorozatban 81 beteget vizsgáltak, akik 1 hónapos műtét után tünetek maradtak, és csak hetet (3,38%) vittek el ERCP-be, miután megállapították, hogy a CBD jelentős dilatációja tapasztalható a megemelkedett posztoperatív alkalikus foszfatáz összefüggésében . Ebből a hétből csak kettőnél (nyombélfekély) volt kimutatható határozott ok az ERCP-n; négy betegnél tágult CBD volt, az egyikben ez normális volt. Manometria hiányában nem tudományos ezeket a kitágult rendszereket Oddi-diszfunkció záróizmoként megjelölni, mivel ez nagyon is normális fiziológiai dilatáció lehet a kolecystectomia után; [17] így csak 2/207 betegnek, vagyis betegeink 0,97% -ának volt kimutatható oka a tüneteinek. Ez a tény a PCS „bélfázisának” eredményeivel párosulva, amely a műtét utáni 3. hónapra rendeződik, ésszerű lenne késleltetni a tüneti betegek kivizsgálását a műtét után legalább 3 hónappal. A mágneses rezonancia kolangiopancreatográfia (MRCP) jobb megoldásnak bizonyult, mint az ERCP, [7], [9] de mivel az MRCP nem volt házon belül elérhető a vizsgálat ideje alatt, nem tudtuk tovább elemezni ezt a szempontot.

Ismét áttekintve adatainkat, három csoport mintája rajzolódik ki; az első, átmeneti tünetekkel küzdő betegek; a második azok közül, akiknél a tünetek 6 hónapig fennálltak (13%); a harmadik azok, akiknél a post-cholecystectomia tüneteinek egyértelmű oka volt. Úgy érezzük, hogy azok a betegek, akik kimutatható ok nélkül továbbra is hosszú távon követik a tüneteket, valóban megérdemlik a „PCS” címkét, és az összes többit post-cholecystectomia tüneteknek (átmeneti ) vagy azzal, amit diagnosztizálnak a vizsgálat során (pl. nyombélfekély betegség).

A vége felé érdemes néhány pontot hangsúlyozni a jelen sorozat tükrében; az első, hogy szem előtt kell tartani, hogy azok a betegek, akiknél a műtét előtt megemelkedett a szérum alkalikus foszfatázszint, de az ultrahangon a CBD normál átmérője általában hajlamosak átmeneti tünetekké válni a műtét után. Ez segíthet a betegek műtét előtti tanácsadásában vagy a műtét utáni félelmek enyhítésében. A második az, hogy jobb lehet késleltetni a tüneti betegek kivizsgálását az LC után legalább 3 hónappal, mivel a legtöbb tünet ekkorra megszűnik; azonban az aggodalmak (a sebészek és a betegek is) botlásnak bizonyulhatnak a vizsgálatok késleltetésében; minél korábbi egy normális jelentés, annál jobb minden érintett számára! Harmadszor, a PCS kifejezést azoknak a betegeknek kell fenntartani, akik kimutatható ok hiányában 6 hónapon túl is tünetek maradnak. Sajnos a vizsgálatunk rövid időtartama (csak 6 hónap) nem ad további információt erről a betegcsoportról.