Petróleumolaj-mérgezés a gyermekek körében Srí Lanka vidékén

1 Gyermekgyógyászati Osztály, Oxfordi Egyetemi Kórházak NHS Foundation Trust, Oxford, Egyesült Királyság

2 Orvostudományi Kar, Kelaniya Egyetem, Kelaniya, Srí Lanka

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A gyermekek akut mérgezése hátrányosan befolyásolja a gyermekek globális egészségét, és a mérgezés mintázata és morbiditása különböző földrajzi régiókban változik a változó kulturális, társadalmi, gazdasági és földrajzi tényezők miatt. Világszerte évente több mint egymillió gyermek hal meg sérüléseket követően [1], és a mérgezést a gyermekek sérüléssel összefüggő halálozásának negyedik fő okaként [2] azonosítják. Öt évnél fiatalabb gyermekeknél a legnagyobb az akut mérgezés kockázata [3], míg többségük alacsonyabb vagy közepes jövedelmű országokba tartozik [2].

A gyermekek petróleumolaj-mérgezése a jelentős halálozás és morbiditás megelőzhető oka. A petróleumolaj folyékony szénhidrogén, toxicitása az alkotó nafténes és aromás szénhidrogénektől és az alacsony viszkozitástól függ. Elsősorban pulmonalis szövődményeket okoz, beleértve a kémiai tüdőgyulladást, bár a központi idegrendszert és a lélegeztetőgép meghajtását szintén káros hatással lehet a mielinnel gyakorolt hatása. A gyermekek részegek lehetnek lenyeléssel, belégzéssel vagy a kerozinolaj bőrrel való érintkezésével. Bár a fejlett országok nagyrészt kiküszöbölték a véletlen kerozin lenyelését [4], a kerozinolaj továbbra is a leggyakoribb mérgező anyag a gyermekek körében sok dél-ázsiai országban (India [5], Pakisztán [6], Nepál [7] és Banglades [8]). ) és afrikai (Nigéria [9], Kenya [10] és Zimbabwe [11]) országok. Az alacsony társadalmi-gazdasági helyzet, a nem biztonságos tárolás és a nagy családméret korábban a gyermekek körében jelentették a kerozinolaj-mérgezés kockázati tényezőit [6], bár ezek a kockázati tényezők világszerte változhatnak a különböző szociogeográfiai helyeken.

A Srí Lanka-i vidéki gyermekek körében kevés a petróleumolaj-mérgezés bizonyítéka. Lucas GN [12] prospektív tanulmányában két évtizeddel ezelőtt a domináns városi lakosság kerozinolaj-mérgezéssel küzdő gyermekeit értékelték. Jelenleg az életminőség javulása, valamint a villamos energia és a cseppfolyósított földgáz fokozott felhasználása csökkentette a kerozinolaj-mérgezést Srí Lanka több városi közösségében. A mai napig nem végeztek vizsgálatokat kerozinolaj-mérgező gyermekekről Srí Lanka vidéki vidékén, ahol a kerozinolajat egyre inkább olcsó főzési és világító üzemanyagként, valamint fűtő- és tisztítószerként használják. Sőt, Srí Lanka vidéki gyermekek körében a kerozinolaj-mérgezéssel kapcsolatos mintákról és kockázati tényezőkről szóló prospektív vagy retrospektív vizsgálatokból nincs bizonyíték. A jelenlegi vizsgálat célja a betegprofilok, a mérgezés körülményeinek, a tünetek profiljának és szövődményeinek, a késedelmes kezelés okainak, a káros elsősegély-nyújtási intézkedéseknek és a kerozinolaj-mérgezés rizikófaktorainak átfogó értékelése volt Srí Lanka vidéki gyermekeinél.

2. Módszerek

2.1. Tanulmány beállítása

Ez a multicentrikus vizsgálat kórházi alapon történt, Srí Lanka észak-középső tartományában. Főleg vidéki lakosság él ebben a tartományban, míg többségük a mezőgazdasági közösséghez tartozik. A tartományban 1 259 567 lakos él (Anuradhapura körzet: 856 232 és Polonnaruwa körzet: 403 335), míg 29,2% 14 évnél fiatalabb [13]. A petróleumolajat széles körben használják főző- és világító üzemanyagként. A vizsgálatot a tartomány két nagy kórházában végezték, amelyek az egész tartomány beutaló központjaként működnek, ezek Anuradhapura oktató kórház és Polonnaruwa kerületi általános kórház voltak. Ezenkívül további harmincnégy regionális kórházból gyűjtöttek adatokat, amelyek az észak-közép-tartományi RDHS (Egészségügyi Szolgáltatások Regionális Igazgatósága) alatt működnek, és ezek a kórházak a tartomány legtávolabbi területeiről fogadnak gyermekeket.

2.2. Dizájnt tanulni

Az adatgyűjtést a jelenlegi tanulmány strukturált interjúkkal és fókuszált csoportos beszélgetésekkel végezte. A retrospektív vizsgálat során összegyűjtött adatok megfigyelő jellegűek voltak. A tanulmány által lefedett időszak hét év volt (2007. február – 2014. január). A tanulmány négy fő ágban készült: (1) kétéves prospektív tanulmány (2012. február – 2014. január) az Anuradhapura oktató kórházban (TH), (2) kétéves prospektív tanulmány (2012. február – 2014. január), Polonnaruwa kerületi általános kórház (DGH), (3) egyéves prospektív tanulmány az NCP RDHS-en belül harmincnégy regionális kórházban (2013. január – 2014. január), és (4) ötéves retrospektív tanulmány az Anuradhapura oktató kórházban (2007). Február – 2012. Január).

2.3. Résztvevők

Ez a tanulmány minden olyan fekvőbeteg gyereket toborzott, akiknél akut akaratlan vagy szándékos kerozinolaj-mérgezés jelentkezett. A gyermekeket a megfigyelési vizsgálatba vonták be, miután a kórház sürgősségi osztályán, majd az általános gyermekorvosi osztályokon végzett első értékelést követően mérgező eseményeiket az ellátók megerősítették. A 9 hónapos és 12 év közötti gyermekek mindegyikét felvették a vizsgálatba. A vizsgálatban a háztartási vegyi anyagokkal, növényekkel, növényvédő szerekkel és gyógyszerekkel történő mérgezést, ételmérgezést, kígyómegóvást, allergiás reakciókat és a toxikológia szempontjából figyelembe vehető nemkívánatos reakciókat mellőzték. A kerozinolajjal gyanúsan mérgező gyermekeket szintén kizárták a vizsgálatból.

2.4. Adatgyűjtés

Egy prospektív kontrollált rizikófaktor-vizsgálatba minden olyan gyermek beletartozott, akik kerozinolaj-mérgezést mutattak be az Anuradhapura oktató kórháznak a kétéves vizsgálati időszak alatt (2012. február – 2014. január). A kockázati tényezőket a kerozinolaj-mérgezésben szenvedő gyermekek szüleinek négy hónapos kvalitatív értékelése alapján határozták meg az elővizsgálati szakaszban. A javasolt kockázati tényezők megerősítése előtt a vonatkozó orvosi szakirodalmat keresték meg és szakértői felülvizsgálatot végeztek. A kontrollokat ugyanabból a kórházból választották ki, és kontrollként toborozták azokat a gyermekeket, akiknek akut orvosi betegségei voltak. A figyelembe vett akut orvosi megbetegedések közé tartozott a vírusos láz, az akut felső légúti fertőzés és az urticaria. Minden egyéb akut állapotot, beleértve a nem specifikus tüneteket is, végleges diagnózis nélkül, kizártuk. Valamennyi gyermeket életkor és nem szerint egyénileg hasonlítottunk össze. A kockázati tényezők felmérésében az összes adatot maga a vezető kutató gyűjtötte össze, hogy minimalizálják a kérdezők elfogultságát.

A kerozinolaj-mérgezés hajlamosító kockázati tényezőinek és a káros elsősegély-nyújtási intézkedéseknek a mélyreható elemzése érdekében kvalitatív vizsgálatot hajtott végre a fő kutató, aki az összes kerozinolaj-mérgező gyermeket és szüleiket toborozta az Anuradhapura oktató kórházban. Az adatgyűjtés prospektív módon történt két éven keresztül, fókuszált csoportos beszélgetéseken (FGD) és a szülők narratíváján keresztül a fenomenológiai tanulmánytervben. Visszatekintve a kvalitatív adatokat három egymással összefüggő vizsgálati területre csoportosítottuk: (1) a gyermekkel, a szülővel és a környezettel kapcsolatos kockázati tényezők jelenléte, (2) az elsősegély-ellátással és az ellátással kapcsolatos kérdések a gyermek sürgősségi ellátásáig. és (3) lehetséges intézkedések a további mérgezések megelőzésére. Az összes FGD-t ugyanaz a nyomozó végezte, hogy minimalizálja az információ-visszakeresési torzítást, és beolvassa a mélyebb és gazdag ismereteket a különböző szociokulturális, gazdasági és szülői aggályokról, amelyek véletlenszerű kerozinolaj-mérgezéshez vezetnek a gyermekek körében. Az FGD-k által generált adatokat terepi jegyzetekként rögzítettük, ahol relevánsak voltak idézetek. Fontos szülői véleményeket rögzítettek mindhárom doménről.

2.5. Adatelemzés

Az összes kvantitatív adatot SPSS 19.0 verzióval elemeztük.

2.6. Az adatok megbízhatósága és ellenőrzése

Az adatgyűjtéseket a jelenlegi vizsgálat minden elemében független auditnak és szoros megfigyelésnek vetették alá a dél-ázsiai klinikai toxikológiai kutatási együttműködés (SACTRC) és a tanulmány kutatói.

2.7. Etikai jóváhagyás

A tanulmány etikai engedélyét etikai felülvizsgálati bizottságok, a Kelaniya Egyetem orvosi kara és a Srí Lanka-i Rajarata Egyetem adták ki. A prospektív vizsgálat során a résztvevő gyermekek szüleitől/gondviselőitől írásbeli beleegyező nyilatkozatot kaptak.

3. Eredmények

A vizsgálat minden ágában 313 kerozinmérgezés történt. A férfi gyermekek minden vizsgálatban meghaladták a női gyermekeket, és 189-et tettek ki (60,4%). A gyermekek 93 százaléka (283/313) öt évnél fiatalabb volt. Csak nyolc gyermek volt 10 évnél idősebb (2,6%). Valamennyi petróleumolaj-mérgezés másodlagos volt a méreg akaratlan lenyelése miatt (313/313, 100%). A halálozási arány 0,3% volt (1 eset), a halálozás oka pedig súlyos mérgezést és elsõsegélyként víz beadását követõ aspirációs tüdőgyulladás volt. A gyermekek 65% -át (205/313) egy helyi kórházból (RDHS alá vonták) egy harmadfokú kórházba szállították a mérgezés következtében. Az 1. táblázat összehasonlította a gyermekek demográfiai jellemzőit és transzfer arányait a vizsgálat különböző ágaiban.

A mérgezés leggyakoribb útja a lenyelés volt (308/313, 98,4%). Öt gyermeknél jelentkeztek tünetek a kerozinolaj belégzését követően. A kórházi tartózkodás átlagos időtartama 2,1 nap (1–12 nap).

A klinikai megnyilvánulások és a késedelmes bemutatások okainak összehasonlítása az alapellátási kórház számára. Az elemzéshez 196 THA-ban, THP-ben és RDHS-ben tanulmányokba toborzott gyermek állt rendelkezésre. A kerozin-mérgezést követően a légzőszervi tünetek (köhögés/légszomj/zihálás) voltak az elsődleges tünetek (184 gyermek, 93,9%), és mindhárom vizsgálatban következetesen megfigyelhetők voltak. Az emésztőrendszeri tünetek (hányás, hányinger és hasi fájdalom) hat gyermeknél jelentkeztek. Két gyermeknek neurológiai tünetei voltak (szédülés, álmosság). Tizenkét gyermek tünetmentes maradt a kerozinolaj bevitele után. A 2. táblázat részletesen bemutatja a klinikai megnyilvánulások változékonyságát.

Huszonhat gyermek (13,2%) legalább két órával a méreg bevétele után került az alapellátási kórházba. A késedelmes bemutatás leggyakoribb oka a szállítási lehetőségek hiánya volt, 24 gyermek (12,2%). A szállítási lehetőségek és az anyagi források hiánya, mint a késedelmes bemutatás oka, a tartomány legtöbb vidékén élő gyermekek körében gyakoribb volt, az egészségügyi szolgálatok (RDHS) regionális igazgatója. Az alapellátás felé történő késedelmes bemutatás okainak részletes elemzését a 3. táblázat mutatja be.

A petróleumolaj-mérgezés mintáinak és kockázati tényezőinek részletes értékelése az Anuradhapura Oktató Kórház gyermekei körében. Nyolcvanhárom gyermek jelent meg a THA-nál a kétéves vizsgálati időszak kerozinolaj-mérgezését követően. A gyermekek Anuradhapura körzet 26 MOH (egészségügyi egészségügyi tiszt) és 53 PHM (közegészségügyi szülésznő) osztályához tartoztak. A gyermekek átlagos életkora 1,9 év volt (tartomány: 12 hónap – 11 év). A legtöbb szülő középfokú végzettséggel rendelkezett, 59 apa (71,1%) és 65 anya (78,3%). Az apák többsége mezőgazdasággal (22, 26,5%), fizikai munkával (17, 20,4%) és kisvállalkozással (8, 9,6%) foglalkozott. A legtöbb anya háziasszony volt (59, 71,1%). A legtöbb mérgezési esemény otthoni konyhában (70, 84,3%) következett be, ezt követte az alvóhely (6, 7,2%) és az otthoni kert (5, 6%).

25 gyermeknél (30,1%) végeztek káros elsősegély-nyújtási intézkedéseket. A leggyakoribb intézkedés a kókusztej erőteljes (18, 21,7%) bevitele volt, ezt követte a tej (3, 3,6%) és a víz (2, 2,4%) erőteljes bevitele. 25 gyermek közül csak öt gyermek gondozója (20%) volt tudatában a káros elsősegély-nyújtási intézkedések következtében megnövekedett aspirációs kockázatnak. Az emésztist nem minden esetben indukálták megfelelően az alapellátáson.

A gyermekek többségének tünetei a mérgezéstől számított egy órán belül jelentkeztek (79, 95,2%). Noha a legtöbb gyermeket (65, 78,3%) a mérgezéstől számított 45 percen belül vitték az alapellátásba, tizenöt gyermek (18%) legalább egy órával a méreg bevétele után jelentkezett (tartomány: 1-6 óra). Tíz aspirációs tüdőgyulladás/kémiai tüdőgyulladás (12%) esetét jelentették kerozinolaj lenyelését követően. Központi idegrendszeri komplikációkról nem számoltak be.

A kockázati tényezők értékelése hat javasolt kockázati tényezőt mutatott, amelyek jelentősen megnövekedett kockázattal jártak (

) kerozinolaj-mérgezés a gyermekek körében. Ezek a háztartási mérgek nem biztonságos tárolása, a gyermek nem megfelelő felügyelete, nem megfelelő házterület, szubjektív gazdasági problémák a családban, az anya oktatásának hiánya (

4. Minőségi tanulmány

A kétéves vizsgálati időszak alatt fókuszált csoportos beszélgetésekre (FGD) vettek fel 83 gondozót és gyermekeiket. Minden megbeszélést addig folytattunk, amíg tematikus telítettséget nem értünk el az információ visszakeresésében, és a beszélgetés ideje 5 perc és 13 perc között mozgott. A Srí Lanka-i vidéki falvak kultúrája hajlamos volt különféle tudományosan nem bizonyított elsősegély-gyakorlatokra, amelyeket a gyermek egy akut mérgezési esemény után kap. Egy szülő (19. eset) azt mondta: „édesanyám tanácsolta, hogy adjak kókusztejet, miután a gyermek légzési nehézségeket szenvedett a kerozin lenyelése után. Úgy vélte, hogy ez csökkentheti a méreg mennyiségét. Hét olyan eset fordult elő, amikor a szülők potenciálisan káros hányásindukciós intézkedéseket hajtottak végre a gyermekeken elsősegélyként, és minden gyermeknél aspirációs tüdőgyulladás alakult ki.

Az FGD során kiderült, hogy több kockázati tényező kölcsönhatásba léphet a mérgezés bekövetkezése érdekében. Egy kétéves kislányt kórházba szállítottak (27. eset), miután véletlenül lenyelték a petróleumolajat. Az ellátást nyújtók rossz szociális háttérrel rendelkeztek, és mindkét szülő nem kapott középfokú végzettséget. Bérelt szobában laktak, és a szoba egyik sarkában főzőkályha volt, petróleumolaj palackokkal, amelyeket csak a földön tartottak. A szülők még soha nem gondoltak a mérgezés lehetőségére, és nem is fáradtak a gyermek felügyeletével. A sokféle kérdésre tekintettel nyilvánvaló volt, hogy pusztán a biztonságos tárolással kapcsolatos tanácsadás nem szünteti meg a mérgezés kockázatát, és a kockázati tényezőket holisztikusan kell kezelni.

A nem megfelelő tárolás véletlenszerű mérgezéshez is vezethet. Sok vidéki Srí Lanka-i család petróleumolajat használ a lámpák meggyújtásához és a főzéshez, valamint a mérgeskígyók elűzéséhez. A kutatóknak huszonhárom tapasztalata volt olyan gyerekekkel, akik véletlenül lenyeltek petróleumolajat, amelyet ital- és lépalackokban tároltak. A szülők általánosan elterjedt vélemény volt, hogy a kerozinolajat fogyasztó gyermekek többsége ezt saját otthoni konyhájában tette. Ezért ennek a kérdésnek az azonosítása és az azt követő biztonságos tárolás drámai módon leállítaná a mérgezési események nagy részét, és ez költséghatékony, megvalósítható és gyakorlatilag megalapozott beavatkozás lenne.

5. Megbeszélés

A petróleumolaj-mérgezés a fejlődő országok gyermekei között a leggyakoribb akut mérgezés, amely a mérgezési események több mint 60% -át teszi ki [10]. Noha a halálozás ritka, a kerozinolaj-mérgezés jelentős morbiditáshoz vezet a légzőszervi, a gyomor-bélrendszeri és a központi idegrendszerre gyakorolt káros hatásait követően [14]. A petróleumolaj károsítja a II-es típusú pneumocitákat, veszélyeztetve a felületaktív anyagok termelését és működését. A szénhidrogén aspiráció intra-alveoláris vérzéshez, gyulladáshoz és nekrózishoz vezet. A jelenlegi vizsgálatban a gyermekeknél dominánsak voltak a légzőrendszerrel kapcsolatos klinikai megnyilvánulások, és hasonlóan volt megfigyelhető más tanulmányokban is [15].

A petróleumolaj az akut mérgezések vezető oka Srí Lankán a gyermekek körében [12]. Ezeknek a betegeknek a mérgezéssel összefüggő morbiditásának kezelése jelentősen növeli az ország egészségügyi kiadásait. A Srí Lanka-i vidéki körzetben történt mérgezést követően egy felnőtt beteg kezelésének átlagos költsége 31,83 USD volt az osztályi személyzet hozzájárulásával és a legnagyobb kiadásokkal járó gyógyszerekkel [16]. Ugyanez a tanulmány feltárta, hogy az önmérgezett betegek kezelésére fordított összes kiadás 2006-ban 76 599 USD volt az Anuradhapura oktatókórházban. A jelenlegi tanulmány kimutatta, hogy egy gyermek átlagosan 2,1 napig fekvőbetegként kezelik a gyermekeket, akiknél aspiráció/kémiai tüdőgyulladás. Nem közölnek adatokat a kerozinolaj-mérgezéssel járó gyermekek kezelésének költségeiről Srí Lankán, bár a gazdasági veszteség valószínűleg magas lesz az egészségügyi költségekkel és a szülők munkanapjainak elvesztésével.

A jelenlegi vizsgálat másik fontos megfigyelése a gyermekek magasabb transzfer aránya volt. A tanulmány megállapította, hogy a gyermekek 65,5% -át az elsődleges egészségügyi kórházból a felsőoktatási kórházba helyezték át további irányítás céljából. Korábban Srí Lanka ugyanazon régiójában publikált felnőtt tanulmányok 50% -os transzferrátát figyeltek meg [17]. A gyermekkori korcsoportban a nem szándékos kerozinolaj-mérgezések, szemben a felnőttkori mérgezésekkel, sokkal kedvezőbb eredménnyel járnak, és a szövődmények ritkábbak. A betegek áthelyezése jelentősen megnöveli az egészségügyi kiadásokat is, és az átlagos transzferenkénti költség 14,03 USD volt egy tanulmányban, nyolc évvel azelőtt ugyanabban a régióban [16]. Ezek az adatok rávilágítanak a vidéki területek egészségügyi dolgozóinak fokozott tudatosságára a kerozinmérgezés többnyire jóindulatú természetével és kimenetelével kapcsolatban a gyermekkori korosztályban. A hatékony rászorítás és csak a rászoruló gyermekekre történő átutalások korlátozása valószínűleg csökkentené az egészségügyi kiadásokat, a kórházi tartózkodás időtartamát és a kerozinolaj-mérgezett gyermekek családjaira gyakorolt hatást.

A mérgezés mintái és a későbbi eredmények mindig összefüggenek a mögöttes szociokulturális körülményekkel. Ez a tanulmány feltárta, hogy a gyermekek 30,1% -ának potenciálisan káros elsősegély-nyújtási intézkedéseket ajánlottak fel, mielőtt kórházba érkeztek. A gondozóknak csak 20% -a volt tisztában gyakorlata káros hatásaival. Ezért a veszélyeztetett közösségeknek az ilyen kérdésekről történő ismereteink nyújtása segít a gyermekkori mérgezéssel kapcsolatos morbiditás és mortalitás visszaszorításában. Két évtizeddel ezelőtt Srí Lanka-i tanulmányok arról számoltak be, hogy a kerozinolaj lenyelését követően a gyermekek 67% -ának kínáltak káros elsősegély-nyújtási intézkedéseket [18]. Az idővel megfigyelt csökkenés másodlagos lehet a fokozott szülői oktatás, a közösségi tudatosság és a társadalmi normák javulása miatt. A szerzők az incidencia további csökkentését javasolják jól végrehajtott közösségi oktatási beavatkozások révén.

A jelenlegi tanulmány a korábbi Srí Lanka-i tanulmányokkal ellentétben nem figyelte meg a kerozinolaj szándékos bevitelét [18]. A halálozás szintén kisebb volt a korábbi vizsgálatokhoz képest [18]. A mérgezést követően az alapellátási kórházba történő késedelmes bemutatás potenciálisan erős negatív hatással van a hatékony kezelésre és a betegek kimenetelére [19]. A jelenlegi tanulmányban a késedelmes bemutatás leggyakoribb oka a szállítási lehetőségek és az anyagi források hiánya volt. A petróleumolajat leginkább a rossz társadalmi-gazdasági háttérrel rendelkező gondozók használják. A villamos energia és a kiépített közlekedési létesítmények egyes vidéki területeken nem állnak rendelkezésre. Kimutatták, hogy a kórházi tartózkodás időtartama és a szövődmények súlyossága közvetlen összefüggésben van a mérgezést követően a kórházba jutás késési idejével [20]. Ezek a tények feltárják a közösségi tudatosság értékét a korai alapellátás igénybevétele során a betegek kimenetelének javítása érdekében.