Oxalát nephropathia, amely irreverzibilis veseelégtelenséget okoz a Roux-en-Y gyomor bypass műtétje után

Fatemeh Yaghoubi 1, 2, Maliheh Yarmohamadi 3, *

1 Nefrológiai Tanszék, Teheráni Orvostudományi Egyetem, Teherán, Irán

2 Nefrológiai Kutatóközpont, Teheráni Orvostudományi Egyetem, Teherán, Irán

3 Belgyógyászati Klinika, Kowsar Kórház, Semnan Orvostudományi Egyetem, Semnan, Irán

Hogyan lehet idézni: Yaghoubi F, Yarmohamadi M. Oxalate nephropathia, amely irreverzibilis veseelégtelenséget okoz Roux-en-Y gyomor bypass műtét után, Nephro-Urol Mon. Online a Print előtt; 11 (1): e80757. doi: 10.5812/havonta.80757.

Absztrakt

Bevezetés: A RYGB utáni oxalát nephropathia, bár ritka, rossz prognózissal rendelkezik, gyorsan veseelégtelenséggé fejlődik. Az oxalát nephropathiának sok etiológiája van, és a veseelégtelenség egyik ritka oka.

Eset bemutatása: Egy 39 éves cukorbeteg nő a nefrológiai klinikánkra érkezett, mivel a szérum kreatininszintje 1-ről 4,2-re fokozatosan emelkedett. Hat hónappal korábban kórtörténetében volt a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) műtéte. Tekintettel a kreatinin megmagyarázhatatlan progresszív növekedésére, vese biopsziát végeztek. Az oxalát nephropathia szövettani diagnózisát diabéteszes nephropathia 2b osztályba sorolták.

Következtetések: Az oxalát nephropathia ritka és legsúlyosabb vese-szövődmény a bariatrikus műtét után, amelyről néhány betegnél beszámolnak a jejunoilealis bypass és RYGB műtétek után. Az oxalát nephropathia progresszív jellegű, és rossz a prognózisa. Esetünkben az oxalát nephropathia és a veseelégtelenség hat hónappal a RYGB műtét után következett be. Mivel a páciensünk szövettani eredménye oxalát nephropathiát mutatott ki diabéteszes nephropathia 2b osztályban, úgy tűnik, hogy a diabéteszes nephropathia valószínűleg megkönnyítheti a kalcium-oxalát kristályok képződését. Ezt a fontos szempontot figyelembe kell venni, hogy az oxalát nephropathia gyorsan veseelégtelenséggé válhat; Tehát a Roux-en-Y gyomor bypass műtéten átesett betegeket rendszeresen ellenőrizni kell.

1. Bemutatkozás

A Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) műtétet követő oxalát nephropathia ritka esetei ellenére általában rossz prognózissal és gyors veseelégtelenség progresszióval jár (1). Az oxalát nephropathiának, mint a veseelégtelenség ritka okának, sok etiológiája van. Ebben a betegségben a kalcium-oxalát kristályok tubulusokban rakódnak le, ami tubuláris sérüléshez, interstitialis fibrosishoz és súlyos progresszív veseelégtelenséghez vezet.

2. Esetismertetés

Egy 39 éves cukorbeteg nőt kórházunkba irányítottak a megnövekedett szérum kreatinin miatt. Két hónapig hányingerről, szédülésről és rossz közérzetről panaszkodott. Hiányzott belőle a hasmenés, a steatorrhoea, a láz és a húgyúti tünetek, és nem alkalmazott nefrotoxikus gyógyszert. 15 éve szenved cukorbetegségben, öt éve diabéteszes retinopathiában és neuropathiában, két hónapja vesekőben, valamint fél évvel ezelőtt kórelőzményes betegséggel járó Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) műtéttel és két császármetszés. A RYGB műtét után több mint 30 kg súlycsökkenés és a vércukorszint jelentős javulása volt. Korábban nem volt vesebetegség. A bypass műtét idején a beteg szérum kreatininszintje 1 mg/dl volt.

A beteg nyilvántartása szerint a családjában nem volt vesebetegség. Továbbá életfontosságú tünetei stabilak voltak egy figyelemre méltatlan klinikai vizsgálattal. A laboratóriumi vizsgálat normocita normokróm vérszegénységet mutatott 7,5 g/dl hemoglobinszinttel, veseelégtelenséget 33 mg/dl szérum vér karbamid-nitrogénnel és 4,2 mg/dl kreatininszinttel. A vizeletvizsgálat 5-ös pH-t, 1,025 fajsúlyt és 6 - 8 fehérsejtet/hpf eredményt mutatott ki gipsz, proteinuria vagy hematuria nélkül.

A 24 órás vizeletgyűjtés a normál tartományon belül hipokalciuriát és húgysavat mutatott ki.

Az immunológiai tesztek negatívak voltak, így az Anti GBM, az Anti dsDNS, az AncA-MP és az AncA PR3 antitest komplement szintje a normális tartományba esett. A vesék ultrahangvizsgálata normál méretüket mutatta akadályok nélkül.

A vese artériás Doppler ultrahang normális volt. A has és a medence számítógépes tomográfiája szintén normális volt. A vese biopsziát a kreatininszint szokatlan, ismert ok nélküli emelkedése miatt hajtották végre. Tizennyolc glomerulust figyeltünk meg a biopsziás minta szövettani vizsgálatával fénymikroszkóppal. Ezek közül kettő globálisan szklerózis volt, a többiek szövettanilag szegmentális megvastagodást, hipercellularitást és mezangiális mátrix tágulást mutattak. A krónikus gyulladásos sejtek intersticiális beszivárgását súlyos intersticiális fibrózissal és tubuláris atrófiával figyelték meg a minták több mint 50% -ában és az tubulusok lumenében lévő intratubuláris kalcium-oxalát kristályokban (1. ábra). Az arterioláris hyalinosis polarizált fényben nyilvánvaló volt, tubulusokban lévő kalcium-oxalát kristályokkal (2. ábra), ami 2b osztályú diabéteszes nephropathiával járó oxalát nephropathia szövettani diagnózisához vezetett.

Az immunfluoreszcencia nem specifikus immunreakciót mutatott, amely kompatibilis a diabéteszes nephropathiával. A hyperoxaluria orvosi kezelése ellenére az akut vesekárosodása súlyosbodott, és a veseműködés helyreállítását nem figyelték meg. Ezért a beteg jelenleg rendszeresen hemodialízis alatt áll.

3. Megbeszélés

A súlyos elhízás globális gyakorisága növekszik. A súlyos elhízás számos vese komplikációval jár, például vesekövekkel és előrehaladott veseelégtelenséggel. A bariatrikus műtétet követő tartós fogyás miatt jó megoldás az elhízásra (1).

A bariatrikus műtét hatékonyan javítja a magas vérnyomás-szabályozást, a cukorbetegséget, az albuminuria-ot, a diszlipidémiát és a krónikus veseelégtelenség progresszióját (CRF) (2–4). Jelentések vannak a bariatrikus műtétek utáni csökkent halálozásról és morbiditásról (5). A bariatrikus műtétek általános típusa, az úgynevezett Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) (6) nephrolithiasishoz és hyperoxaluriához társul.

Az oxalát nephropathia látszólag ritka, de alul elismert szövődmény. Esettanulmányban 60 beteget értékeltek RYGB műtét után. Közülük két beteg csak oxalát nephropathiává fejlődött (7). A RYGB műtétek növekvő arányával (8) az oxalát nephropathia előfordulása is megnőtt. Ez a progresszív betegség rossz prognózissal jár (9), és a betegek 72,7% -ánál három hónapon belül az ESRD-re progrediál (10). A megemelkedett szabad zsírsavak a bél lumenében lévő kalciumhoz kötődnek a zsír felszívódási zavarában/enterális hiperoxaluriában, gátolva a kalcium-oxalát képződését. Következésképpen a bél lumenében megnövekedett oldható szabad oxalátot a vastagbél nyálkahártyája felszívja.

Az abszorbeált oxalátot a vese választja ki, majd a veseparenchymában lerakódik, veseköveket képezve (11). Oxalát nephropathia fordulhat elő műtét, gyulladásos bélbetegség és etilénglikollal történő mérgezés után (1). A leggyakoribb klinikai bemutatások közé tartozik a nephrolithiasis, a nephrocalcinosis, a progresszív krónikus vesebetegség és a végstádiumú vesebetegség (11).

A bariatrikus műtét után a legsúlyosabb vese-szövődmény az oxalát-nephropathia, amiről néhány beteg beszámolt a jejunoileális bypass és RYGB műtétek után. Nelson és mtsai. (12) az első hyperoxaluria esetről számolt be a betegeknél RYGB műtét után. Egy esetsorozatban 11 oxalát nephropathiában szenvedő betegről számoltak be RYGB után. Veseelégtelenséget négy- 96 hónapos műtét után figyeltek meg, így a betegek többsége súlyos veseelégtelenséggé fejlődött (10). Tekintettel az oxalátkristályok lerakódására a vesetubulusokban, gyulladásos vesebiopsziában, az oxalát nephropathia fő diagnosztikai módszereként ismert (13).

Az oxalát nephropathiát a kalcium-oxalát kristályok jelenléte írja le a tubulusokban, amelyek akut és krónikus tubulus gyulladáshoz vezethetnek (10). Az oxalát nephropathiát alacsony zsírtartalmú és alacsony oxaláttartalmú étrend, magas folyadékbevitel és citromsók, például kálium-citrát kezelheti. Figyelembe véve, hogy a kalcium-sók oxaláttal vannak megkötve, ez hatékony lépés lehet, de van néhány tanulmány ennek a megközelítésnek a hatékonyságáról. A kolesztiramin csökkentheti az oxalát felszívódását a vastagbélből (14). Az esettanulmány eredményei azt mutatták, hogy az RYGB laparoszkópos visszafordítása egy hónapon belül javíthatja a hiperoxaluriát és az AKI-t (a vizelet oxalátszintje 20 mg/nap). Ha az orvosi terápiákkal nem sikerül csökkenteni a hiperoxaluriát, akkor a vesefunkció progresszív elvesztése esetén a RYGB visszafordítását fontolóra kell venni. Nem világos azonban, hogy a RYGB visszafordítása javíthatja-e a hosszú távú eredményeket (13). A bariatrikus műtétek vesekárosodása ellenére javíthatja a hosszú távú vesekimeneteleket. Ennek előnyeit és hátrányait azonban először alaposan értékelni kell (1). Esetünkben az oxalát nephropathia és a veseelégtelenség hat hónappal a RYGB műtét után következett be.

Esetünk AKI-ban szenvedő és RYGB-kórtörténettel rendelkező beteg, akit oxalát nephropathia és nephrolithiasis szempontjából kellett értékelni. Nasr és munkatársai által végzett vizsgálatban 11 oxalát nephropathiában szenvedő beteget vettek figyelembe a RYGB után. Közülük kilenc beteg cukorbeteg volt, hét beteg cukorbeteg glomerulosclerosisban szenvedett. Eredményeik azt sugallják, hogy a vesebetegség kórelőzménye környezetet teremthet a kalcium-oxalát kristály és a tubulointerstitialis sérülés kialakulásához (10).

A vesebiopszia szövettani vizsgálata esetünkben oxalát nephropathiát tárt fel diabéteszes nephropathia osztályban 2b. Úgy tűnik, hogy a diabéteszes nephropathia környezetet teremthet a kalcium-oxalát kristály képződéséhez. Ezért az anyagcsere-paraméterek és a vesefunkció hosszú távú nyomon követése az étrend megváltoztatásával vagy akár a műtéti megfordítással a korai szakaszban előnyös lehet, különösen olyan esetekben, amikor már fennálló vesebetegségek vannak, például cukorbetegség (10). Ebben az esettanulmányban a rendelkezésre álló adatok a szérum és a vizelet oxalát szintjéről hiányosak voltak, és nem tudtunk részletes étrendi információkat szerezni.

3.1. Következtetések

Az oxalát nephropathia a RYGB ritka és rossz prognózisú szövődménye. Akut vagy krónikus vesekárosodásban szenvedő betegeknél, akiknek ismeretlen okai és kórelőzménye RYGB, a vese biopsziát fontolóra kell venni a végleges diagnózis érdekében. Az oxalát nephropathia gyorsan előrehaladhat veseelégtelenségig. Ezért a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) műtéten átesett betegeket rendszeresen nyomon kell követni.

Hivatkozások

Chang AR, Nagyi ME, Navaneethan SD. Bariatrikus műtét és vesével kapcsolatos eredmények. Vese Int Rep. 2017;2(2): 261-70. doi: 10.1016/j.ekir.2017.01.010. [PubMed: 28439568]. [PubMed Central: PMC5399773].

Navaneethan SD, Kelly KR, Sabbagh F, Schauer PR, Kirwan JP, Kashyap SR. A vizelet albumin kiválasztása, a HMW adiponektin és az inzulinérzékenység 2-es típusú cukorbetegeknél, akik bariatrikus műtéten esnek át. Obes Surg. 2010;20(3): 308-15. doi: 10.1007/s11695-009-0026-1. [PubMed: 20217955]. [PubMed Central: PMC2891346].

Shah SS, Todkar JS, Shah PS, Cummings DE. A cukorbetegség remissziója és a csökkent kardiovaszkuláris kockázat a gyomor bypass után a testtömeg-indexű ázsiai indiánoknál