Orális szedáció: A felnőtt betegek anxiolízisének alapja

Mark Donaldson

* Gyógyszerészeti szolgáltatások igazgatója, Kalispell Regionális Orvosi Központ, klinikai adjunktus, Oregoni Egészségügyi és Tudományegyetem Oregoni Egészségügyi és Tudományegyetem, Orland, Oregon

Gino Gizzarelli

† Gyógyszerész, Toronto Általános Kórház, University Health Network, Toronto, Ontario, Kanada

Brian Chanpong

‡ Klinikai adjunktus, Fogorvosi Kar, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Kanada

Absztrakt

A nyugtatók alkalmazása megalapozott hatékonyságot és biztonságot jelent a szorongás kezelésében a fogászati kezelés során. Ez a cikk alapvető információkat nyújt a farmakológia és a terápiás elvekről, amelyek az orálisan alkalmazott nyugtatók megfelelő használatát szabályozzák az enyhe szedáció (szorongás) érdekében. Az adagokat és a protokollokat erre a célra szánják, nem pedig mérsékelt vagy mélyebb szedációs szint biztosítására.

A fogorvoslattal kapcsolatos félelem és szorongás továbbra is fennáll a helyi érzéstelenítõ szerek modern fejlõdése ellenére. 1–19 Az egyének többsége elismeri, hogy valamennyire félõ, de sokan teljesen elkerülik a fogorvosi ellátást. amelyeknek vannak félelmeik és szorongásaik, képesek folytatni a mindennapi életet. A „specifikus fóbiában” szenvedő egyént olyan félelem és szorongás jellemzi, amely akkora, hogy gátolja őket a normális napi működésben. 20 Ezek a betegek jelentik a legnagyobb kihívást a fogorvos számára.

Szedációra általában használt gyógyszerek40

Mint minden technikánál, az orális szedációnak is vannak korlátai. Az orális szedáció segíthet az enyhe vagy közepes félelem és szorongás szintjén szenvedő betegek többségénél, de a magasabb szorongású betegeknél hatástalan lehet. A gyakorlónak emlékeznie kell arra, hogy a félő közönség egy bizonyos részét nem sikerül sikeresen kezelni orális szedációval, mert az empirikus adagolás nem egzakt tudomány. Ezeknek a betegeknek az adagokat intravénásan kell titrálni. Még intravénás szedáció esetén is vannak olyanok, akiknek mélyebb szedációra, mély szedációra vagy általános érzéstelenítésre lesz szükségük, ha a fogászati ellátást sikeresen szeretnék biztosítani.

A szedáció előrehaladásának szintje folytonosságként, és mindegyik szint elérhető az adagolás módjától függetlenül. Az orális szedáció alkalmazása nem garantálja, hogy a beteg szorongásos állapotban lesz, és nem garantálja azt sem, hogy a beteg ne sodródjon mélyebb szedációs szintekbe. Ezért a betegeket az igényeiknek leginkább megfelelő nyugtató szer legalacsonyabb hatásos dózisával kell kezelni. A szedáció biztosításakor a légutak mindig a legfontosabbak, a biztosított szinttől függetlenül. Bár nem valószínű, hogy az orális szedációra általánosan alkalmazott gyógyszerek megfelelő adagjai jelentős légzési depressziót eredményeznének, fontos, hogy ezt ne keverjük össze a légutak elzáródásával; az obstrukció és a légzési depresszió nem szinonimája. Például a páciens légutak elzáródhatnak, ha a kezelés alatt lenyomják az állcsontot. Amíg ez nem történik meg, egy nyugtatott beteg normálisan lélegezhet, de nem indíthat el elegendő szellőztetési erőfeszítést ennek az obstrukciónak a leküzdésére, és hypoxemia léphet fel. Ez az obstrukciós kockázat figyelembe vehető bármely központi idegrendszeri (CNS) depresszáns alkalmazásakor, függetlenül attól, hogy képes-e valóban lenyomni a medulláris légzési hajtást.

A SZÓBELI SZEDATÍVAK TÖRTÉNETE

Definíció szerint a nyugtató gyógyszer csökkenti az aktivitást, mérsékli az izgalmat és megnyugtatja a befogadót.24 A nyugtató gyógyszerek evolúciója a fermentált italok bevezetésével kezdődött a sumérok előtt Kr. E. 9000 körül.25 a gyógyszerek a 19. században kezdődtek bromidokkal és klórhidráttal. Noha a bromidok napjainkban kiváló gyógyszerek voltak, nem gyakran gyártották őket gyógyszerészetileg elegáns termékekké, ami lehetővé tette a szennyeződések beépítését. Ez rontotta a bromidok amúgy is negatív mellékhatás-profilját, amely gyakori vizeléssel, izzadással, látászavarokkal és elektrolit-zavarokkal járt.

A klórhidrátot (Noctec) 1832-ben Justus von Liebig német kémikus szintetizálta, és ez képviselte a nyugtató szerek első osztályát, amely hosszú élettartamot mutatott a mainstream farmakopéiában. A klór-hidrát egy általánosított központi idegrendszeri depresszáns, amely gyorsan hat, és önmagában adva körülbelül 30 perc alatt képes mély alvást kiváltani. Hamarosan kiderült, hogy a klór-hidrát gyorsabban működik az alkohollal kombinálva, és amikor a whiskybe csúszik, az alvilág „kiütési cseppjei” voltak, más néven „Miki finnek”.

A 20. század elejének legnépszerűbb altatói a barbiturátok voltak, bár a barbiturátok ősöket valójában a 19. század közepén fedezték fel. Adolf von Baeyer porosz kémikus nevéhez fűződik a barbitursav kitalálása és elnevezése az 1860-as évek elején. 1903-ban Baeyer hallgatója egy másik német vegyésszel együtt barbitursavból és dietil-származékból új vegyületet állított elő. Az új vegyi anyag, a Veronal (barbitál) márkanévnek köszönhetően, kiváló nyugtató és alvást segítő hatású volt. Más kutatók újabb barbitursav-származékokkal álltak elő; a legszélesebb körben a fenobarbitált használták. Számos európai és amerikai gyógyszergyár az új 1920-as és 1930-as években új barbiturátokat fejlesztett ki. Az Eli Lilly Company gyártotta a széles körben használt Amytal (amobarbital) és Seconal (secobarbital) termékeket, az Abbott Laboratories pedig feltalálta a Pentothal (tiopental) és a Nembutal (Pentobarbital) termékeket.

Bár a barbiturátok hatékonyak az alvás elősegítésére, nem jelentenek kockázatokat. A barbiturátok támogatják az addiktív viselkedést, különféle kellemetlen mellékhatásokkal járhatnak, és hatékonyságuk nagymértékben megnő, ha más központi idegrendszeri depresszánsokkal együtt alkalmazzák őket. Valójában a barbiturát altatók alkohollal együtt szedve jelentős kardiovaszkuláris és légzésdepresszáns hatásuk miatt gyorsan halált okozhatnak. Ez a szűk biztonsági szint ösztönözte a biztonságosabb nyugtató/hipnotikus gyógyszerek (pl. Benzodiazepinek) kifejlesztését az elkövetkező évtizedekben. Elfogadhatatlan biztonsági profiljuk miatt a legtöbb klinikai helyzetben a barbiturátok szedációra történő alkalmazása már nem ajánlható.

BENZODIAZEPINEK

A benzodiazepinek és újabb származékaik a legszélesebb körben alkalmazott szorongásoldó és szedációs gyógyszerek. Ennek oka van. Hatásuk egyenértékű vagy nagyobb, mint bármely más nyugtató osztály, és biztonsági profiljuk irigylésre méltó.

A benzodiazepinek gyakorlatilag minden hatása a központi idegrendszerre gyakorolt specifikus hatásukból adódik. Elősegítik a fő gátló neurotranszmitter, a gammaaminovajsav (GABA) kötődését és befolyását az agyban a GABA receptorok GABAA altípusához. A GABAA receptorok valójában több alegységből álló komplexek, amelyek szorosan kapcsolódnak az idegsejtek sejtmembránjában lévő kapuzott kloridion (Cl) csatornákhoz. Amikor a GABA aktiválja receptorát, a csatorna megnyílik, ami nagyobb kloridion beáramlást és negatívabb nyugalmi membránpotenciált biztosít. Ezáltal az idegsejt kevésbé reagál a gerjesztő ingerekre.

Jelentős, hogy a benzodiazepinek nem nyitják meg a klorid csatornát. A GABAA komplex specifikus benzodiazepin (BZ) receptoraihoz kötődnek, külön a GABA tényleges receptorától. A BZ-receptor aktiválása fokozza a klorid-ioncsatorna reakcióját a GABA-ra, de ha GABA nincs, akkor nincs hatás. A benzodiazepin agonisták csak felerősíthetik a test endogén neurotranszmitterét. Ez a koncepció valószínű magyarázat a benzodiazepinek relatív biztonságára a klór-hidráthoz, barbiturátokhoz vagy propofollal összehasonlítva. Ezeknek a más szereknek különálló receptoraik vannak a GABAA komplexen, de valójában a GABA-tól függetlenül nyitják meg a kloridcsatornát. Ezen szerek nagy dózisa halálos lehet, de önmagában a benzodiazepinek túladagolása utáni halál gyakorlatilag hallatlan. Ezt a széles biztonsági határt (magas terápiás index) a benzodiazepinek esetében dózis-válasz görbék segítségével szemléltetjük (1. és 2. ábra). 2). Az 1. ábrán bemutatott barbiturátokkal ellentétben a benzodiazepinek effektív dózis görbéjét és a letális dózis görbét nagyon nagy különbség választja el egymástól. Még a „hipo-válaszadó” pácienseink számára szükséges nagy dózisok sem valószínű, hogy átlépnének a halálos dózis görbére.