Önkorlátozott akut pancreatitis esetek előrejelzése a sürgősségi osztályra történő belépéskor

Bezmialem Vakıf Egyetem gasztroenterológiai klinikája

Vatan utca, Fatih

TR – 34093 Isztambul (Törökország)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Predição dos casos de pancreatite aguda auto-limitada na admissão na urgência hospitalar

Palavras Chave

Pankreatit aguda · Score de Balthazar · Gravidade de doença ·

Resumo

Bevezetés

Az akut pancreatitis (AP) lefolyása nagyon heterogén. Noha a legtöbb AP-vel a szupportív kezeléssel rövid idő alatt spontán gyógyul, kisebbségben életveszélyes lehet [1]. Míg a betegek több mint 80% -ának enyhe, önkorlátozó AP-ja van, amely csak rövid kórházi kezelést igényel, addig kevesebb, mint 20% -uk súlyos AP-vel rendelkezik, ami különféle szövődményeket okozhat [2]. Az AP előfordulását 30–45/100 000 személyév jelentették nagy tanulmányokban. Az AP-ben szenvedő betegeket hagyományosan a kórházban végzett első diagnózis után veszik fel az osztályra. Ez az első számú gyomor-bélrendszeri betegség, amely kórházi felvételt igényel, és a legdrágább, amelynek járulékos költsége évi 2,6 milliárd USD az Egyesült Államokban [3, 4]. Életveszélyes lefolyás fordul elő a betegek 2-3% -ánál [5]. Korai kezelés súlyos AP esetén csökkenti a morbiditást és a mortalitást [6].

A kezdetben enyhe betegeknél is súlyosbodó aggodalmak miatt, valamint a kialakított otthoni kezelési stratégiák hiánya miatt az orvosok rendszeresen befogadnak minden beteget a kórházba [7]. A rendkívül enyhe tanfolyamok biztos előrejelzése a sürgősségi osztályon jelentős pénzügyi hatással járna. Nemrégiben megkérdőjelezték a hagyományos megközelítést, és az AP otthoni vezetési koncepcióját javasolták az enyhe AP számára [7].

Az AP súlyosságának meghatározásához laboratóriumi és radiológiai paraméterek felhasználásával különféle osztályozásokat dolgoztak ki. Ezek közül a legelterjedtebbek közül néhány a Ranson, Imrie, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, az ágy melletti súlyossági index az AP-ben (BISAP), az ártalmatlan akut pancreatitis pontszám (HAPS) és a Balthazar-pontszám [1, 6]. . Bizonyos korlátok ellenére a Balthazar által 1990-ben kidolgozott képalkotó pontozás tűnik a legpontosabbnak a hasnyálmirigy- és peripancreaticus gyulladás, valamint a hasnyálmirigy-elhalás értékelésére [6]. Úgy véljük azonban, hogy ezen értékelési rendszerek egyike sem prognosztikailag elegendő az AP-betegeknél [1, 3, 6]. Számos tanulmány kimutatta, hogy a proinflammatorikus citokinek és a C-reaktív fehérje (CRP) szintje összefügg az AP súlyosságával [8, 9]. Ezzel szemben a hasnyálmirigy enzim szintje és az AP súlyossága közötti kapcsolatot vizsgáló tanulmányok ellentmondásos eredményeket tártak fel [10].

Kuo és mtsai. [11] javasolja, hogy azok a betegek, akik jól mutatnak, normális mentális aktivitást mutatnak és tolerálják a szájon át történő bevitelt, megfelelő életjelekkel, normál fizikai vizsgálati eredményekkel és megfelelő laboratóriumi eredményekkel, esetleg nem igényelnek kórházi kezelést. Ugyanakkor még nem készült tanulmány, amely több kiinduló paraméter prediktív értékét vizsgálta volna a járóbeteg-kezelés szempontjából. Korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy a korai stádiumban elvégzett komputertomográfia (CT) az AP betegek 14–30% -ánál mutatja a hasnyálmirigy normális megjelenését, és azt javasoljuk, hogy 72 órán belül ne hajtsa végre [12]. Ez a feltételezés azonban főként azon a tényen alapul, hogy a nekrózis nem nyilvánvaló a korai órákban. Kevés olyan tanulmány vizsgálja a képalkotó eredmények változását az enyhe AP során [13].

Ebben a tanulmányban értékeltük a CT eredményeinek változását a Balthazar-pontszám szerint az első 12 és 72 óra után végzett vizsgálatok között enyhe AP-ban szenvedő betegeknél, a HAPS és az Imrie pontszámok szerint osztályozva. Célul tűztük ki az enyhe AP betegek azon alcsoportjának meghatározását, akiket ambulánsan kezelhetnek.

Anyagok és metódusok

A tanulmányt prospektív módon a központunkban végezték el, miután megszerezték a helyi etikai testület jóváhagyását. Valamennyi vizsgálat résztvevője írásos beleegyezést adott a tanulmány felvétele előtt.

Tárgyak

Bevontuk azokat a 16 év feletti betegeket, akik a fájdalom jelentkezése után 4–6 órán belül jelentkeztek, és akiket 2014. augusztus és 2015. szeptembere között az AP diagnózisával vezettek be kórházunkba. A diagnózist az American College of Gastroenterology irányelvei szerint állapították meg. Az AP diagnózisához a következő 3 kritérium közül legalább 2-nek teljesülnie kell: (1) jellegzetes epigasztrikus fájdalom jelenléte; (2) az amiláz- és/vagy lipázértékek a normálérték felső határának háromszorosát meghaladják; és (3) az AP jellegzetes képalkotó leleteinek jelenléte [14]. Valójában minden beteg megfelelt az első 2 kritériumnak. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő, a kontrasztanyagra allergiás, rossz általános állapotú, szív-, vese- vagy májelégtelenségben szenvedő betegeket kizárták.

Pontozási rendszerek

Az elmúlt évtizedekben számos klinikai és biokémiai adatokon alapuló többtényezős pontozási rendszert alkalmaztak. Ezen pontozási rendszerek mindegyikének megvannak a maga korlátai, beleértve az alacsony érzékenységet és a specifitást. A betegség súlyosságának korai előrejelzői fontosak ahhoz, hogy elősegítsék a páciens megfelelő kezelési környezetbe történő átcsoportosítását, és elkerüljék a kedvezőtlen kimenetelű betegek túlélését vagy alulélesztését. Az ideális előrejelzőnek gazdaságosnak, biztonságosnak, egyszerűnek, rendkívül érzékenynek és specifikusnak kell lennie, és gyorsan végrehajtható. Nemrégiben bevezették a HAPS-t, hogy azonosítsák az AP-t egy nem súlyos tanfolyammal. A HAPS kevesebb paramétert tartalmaz, amelyek segíthetnek a nem súlyos betegség rétegzésében a bemutatás után rövid időn belül, és eldönthetik, hogy felveszik-e ezeket a betegeket egy általános osztályra vagy a kritikus gondozási osztályra [7, 18]. Az Imrie és a HAPS pontozási rendszereket részesítettük előnyben az APACHE II és Ranson pontozási rendszereivel szemben, mert az utóbbi pontozási rendszerek prediktív ereje a korábbi vizsgálatokban gyengének bizonyult.

A kolecisztektómia időzítése

A súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek korai kolecisztektómiája utáni magas szövődmények és mortalitási arányok arra késztették az irányelveket, hogy a kolecisztektómia késleltetését javasoljuk mindaddig, amíg a gyulladás minden jele megszűnik. Súlyos epeúti hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél általában elfogadott intervallum-kolecisztektómia elvégzése. Enyhe epeúti hasnyálmirigy-gyulladásban a betegek gyakran nem mennek keresztül korai kolecisztektómián, ami a visszatérő epeúti események miatt a kórházi visszafogadások nagy százalékát eredményezi. Tehát enyhe biliáris hasnyálmirigy-gyulladás után a korai kolecisztektómiát a jelenlegi irányelvek javasolják [19]. Kolecisztektómiát végeztünk enyhe AP esetén az első 2 hétben, közepes és súlyos AP esetén a 4–6.

Képalkotó technika

Az első 12 órán belül és 72 óra elteltével minden betegnél spirális CT-t vetettek át (64. szakasz, Aquilion; Toshiba Medical Systems, Tokió). Kontrasztos CT-vizsgálatot (kollimáció, 4 × 2,5 mm; szeletvastagság, 5 mm; rekonstrukció tartománya: 5 mm) 65 másodpercen keresztül 100 ml iohexol (Omnipaque 300) beadása után 3 ml/s sebességgel kaptunk.

Képelemzés

Az összes CT-képet egy radiológus értékelte, vakon megvizsgálva más eredményeket. A hasnyálmirigy, a peripankreaticus és az extrapancreaticus eredményeket és szövődményeket elemeztük. A hasnyálmirigy-gyulladást a Balthazar-osztályozás szerint osztályozták és rétegezték [17].

Adatelemzés

A hasnyálmirigy-nekrózis az aktív hasnyálmirigy-gyulladás után másodlagosan alakul ki, fokozott érrendszeri permeabilitással, érgörcsökkel, szisztémás hipotenzióval, folyadék szivárgásával, valamint megnövekedett viszkozitással és hemokoncentrációval [29]. Megállapították, hogy az első 48 órában a megnövekedett szérum kreatininszint és az 1,8 mg/dl glomeruláris szűrési sebesség összefüggésben áll a hasnyálmirigy nekrózisának kialakulásával egy korábbi tanulmányban [29]. Vizsgálatunk során a kreatinin értékek nem érték el a normál érték felső határát; és nem találtunk szignifikáns összefüggést a kreatininszint és az AP súlyossága között.

Számos tanulmány értékelte az otthoni egészségügyi szolgáltatások kemoterápia alkalmazását, a kemoterápia utáni tünetek, a proximális mélyvénás trombózis kis molekulatömegű heparin terápiával történő kezelését, valamint a tüdő tuberkulózis és az akut kolecystitis kezelését [7]. Ince és munkatársai enyhe AP-val járó esetek tanulmányozásában. [7], a betegek fele kórházba került és kezelték, míg a másik felét otthon követték nyomon. A két csoport összehasonlításából kiderült, hogy a klinikai panaszok és a szájon át történő bevitel ideje között nincs szignifikáns különbség, de a költségeket szignifikánsan alacsonyabbnak találták az otthoni gondozó betegeknél. Vizsgálatunkban úgy gondoljuk, hogy az otthoni gondozás és kezelés megfelelőbb a betegek költségeinek csökkentésére és a kórházak multirezisztens kórházi fertőzésektől való megvédésére az enyhe AP-t követő betegek szervi elégtelenségének hiánya miatt.

Következtetések

Míg a felvételi CT jelentős erőt mutatott a betegség lefolyásának meghatározásában enyhe pancreatitisben szenvedő betegeknél, a kezdeti szérum amiláz- és CRP-szintek prediktív szerepe korlátozott. Így a HAPS és az Imrie-pontszámok alapján enyhe hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a felvételkor abban az esetben, ha a képalkotás folyadékgyűjtést nem mutat, ezeket a betegeket figyelembe lehet venni a járóbeteg-kezelésben. Ennek a gyakorlatnak az elterjedt alkalmazása jelentős költségmegtakarítási hatásokkal járhat.

Etikai nyilatkozat

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.