Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Samir Sharrak; Jasír Al Khalili .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 10 .

Bevezetés

A csigolyák az intervertebrális lemezekkel együtt alkotják a gerincoszlopot vagy gerincet. A koponya tövétől a coccyxig terjed, és magában foglalja a nyaki, mellkasi, ágyéki és szakrális régiókat. A gerincnek számos jelentős szerepe van a testben, amelyek közé tartozik: a gerincvelő és az elágazó gerincidegek védelme, strukturális támogatás, valamint lehetővé teszi a test rugalmasságát és mobilitását. A csigolyaközi porckorongok a szomszédos csigolyák közötti porcos szerkezetek, amelyek a gerincet úgy támogatják, hogy ütéselnyelő párnákként hatnak a test axiális terhelésére. [1] [2]

A nyaki gerinc hét csigolyatesttel rendelkezik, amelyek C1-től C7-ig vannak számítva, a koponya tövétől a mellkasi gerincig számítva. A C1, C2 és C7 szerkezetének megkülönböztető tulajdonságai vannak, amelyek egyedivé teszik őket a tipikus nyaki csigolyákkal, C3-tól C6-hoz képest. A C3 – C6 anatómiája egy csigolyatestből, egy csigolyaívből, valamint hét folyamatból áll. A csigolyaív a pedikulumokból, a csigolyatesttől hátrafelé kinyúló csontos folyamatokból és a lemezből áll; ezek a csontszakaszok alkotják az ív legnagyobb részét. A pedikulumok és a lamina együttesen gyűrűt képeznek a gerinccsatorna körül, amely a gerincvelőt rejti magában. A tipikus csigolya befejezése hét folyamat, amelyek két felső ízületi oldalt, két alsó ízületi arcot, egy gerinces folyamatot és két keresztirányú folyamatot tesznek lehetővé, amelyek lehetővé teszik a csigolya érének átjutását.

A nyaki régióban három atipikus csigolya van. A C1 (atlasz) a koponya tövével artikulálódik, és egyedülálló abban az értelemben, hogy a C2 (tengely) csigolyákkal való fúzió miatt nem tartalmaz testet, amely az atlasz forgásának forgáspontjaként működik. A C2 csigolya leginkább megkülönböztető jellemzője egy odontoid folyamat (dens) jelenléte, amely a test felső részéből emelkedik ki és a C1 elülső ív hátsó felületével tagolódik. A C7 két különálló tulajdonsággal rendelkezik, amelyek egyedivé teszik egy tipikus nyaki csigolyánál: egyrészt a csigolya érrendszer nem halad át keresztirányú foramináján, másrészt pedig a gerinces folyamat mentén tartalmazza, így a C7 közismert nevén "csigolya kiemelkedés". [3]

Míg hét nyaki csigolya van, nyolc nyaki idegpár van, C1-től C8-ig számozva. A nyaki idegek mindegyik párja a gerincvelőből a megfelelő csigolyáján felül helyezkedik el, kivéve a C8-at, amely a C7-es csigolyánál alacsonyabb szinten lép ki. [4] A cervicalis porckorongsérv az intervertebrális porckorong magjának pulposusának elmozdulásának eredménye, ami ezen áthaladó idegek ütközését eredményezheti, amikor kilépnek az idegi foramenből, vagy közvetlenül összenyomják a gerincvelőben lévő gerincvelőt.

Etiológia

Az intervertebrális lemez egy porcos szerkezet, amely három komponensből áll: egy belső mag pulposusból, a külső gyűrűs fibrosusból és egy véglemezből, amelyek a korongokat a szomszédos csigolyákhoz rögzítik. A porckorongsérvek akkor fordulnak elő, amikor a pulposus nucleus egy része vagy egésze kinyúlik az annulus fibrosuson. Ez a folyamat akutan vagy krónikusabban is bekövetkezhet. Krónikus sérv akkor fordul elő, amikor a csigolyaközi porckorong elfajul és kiszárad a természetes öregedési folyamat részeként; ez általában alattomos vagy fokozatosan jelentkező tüneteket eredményez, amelyek általában kevésbé súlyosak. Ezzel szemben az akut sérvek általában traumának következményei, amelynek eredményeként a nucleus pulposus az annulus fibrosus hibáján keresztül extrudálódik. Ez a sérülés általában hirtelen fellépő súlyosabb tüneteket eredményez, összehasonlítva a krónikus sérvekkel. [5]

Járványtan

A nyaki porckorongsérv gyakorisága az életkorral nő a férfiak és a nők körében is, és leggyakrabban az élet harmadik-ötödik évtizedében élőknél fordul elő. A nőknél gyakrabban fordul elő, az esetek több mint 60% -át teszi ki. Mindkét nem esetében a leggyakrabban az 51 és 60 év közötti korosztályt diagnosztizálták. [6] [7]

Kórélettan

A herniated lemezek patofiziológiája az ideg mechanikai összenyomásának a kidudorodó nucleus pulposus és a gyulladásos citokinek lokális növekedésének kombinációja. A kompressziós erők különböző mértékű mikrovaszkuláris károsodást eredményezhetnek, amely a vénás áramlás elzáródását okozó enyhe kompressziótól, amely torlódást és ödémát okozhat, egészen a súlyos kompresszióig, ami artériás ischaemiát eredményezhet. A porckorongsérv anyaga és az idegirritáció gyulladásos citokinek termelését indukálhatja, amelyek magukban foglalhatják az interleukint (IL) -1 és IL-6, a P anyagot, a bradikinint, a tumor nekrózis-alfát és a prosztaglandinokat. Még további szerepe is lehet annak, hogy az ideggyökre nyújtás szerepet játszik a tünetek reprodukciójában. A nyaki ideg pályája, amikor kilép az idegi foramenből, hajlamossá teszi a nyújtásra, a sérv kompressziója mellett. Ez az elrendezés részben megmagyarázhatja, hogy egyes betegek miért szenvednek fájdalmat enyhítve a kar elrablása miatt, ami feltehetően csökkenti az idegélmények nyújtásának mértékét. [8] [9]

A sérvek nagyobb valószínűséggel fordulnak elő posterolaterálisan, ahol az annulus fibrosus vékonyabb, és hiányzik a hátsó hosszanti szalag strukturális alátámasztása. A hernium és a nyaki ideg gyökérzetének közelsége miatt az a sérv, amely a nyaki gyökeret a kilépéskor összenyomja, radiculopathiát eredményezhet a kapcsolódó dermatomában. [10]

Történelem és fizikai

A nyaki porckorongsérvek leggyakrabban a C5-C6 és a C6-C7 csigolyatestek között fordulnak elő. Ez viszont tüneteket okoz a C6-nál, illetve a C7-nél. Ezeknek a betegeknek a kórelőzményének tartalmaznia kell a fő panaszt, a tünetek megjelenését, az enyhítő és súlyosbító tényezőket, a radikuláris tüneteket és az esetleges korábbi kezeléseket. A leggyakoribb szubjektív panaszok: axiális nyaki fájdalom és ipsilaterális karfájdalom vagy paresztézia a kapcsolódó dermatomális eloszlásban.

A nyaki fájdalom értékelésének részeként fontos meghatározni bizonyos vörös zászlókat, amelyek a gyulladásos állapotok, rosszindulatú daganatok vagy fertőzések jellemzői lehetnek. [11] Ezek tartalmazzák:

Fizikális vizsgálat

A klinikusnak fel kell mérnie a beteg mozgástartományát (ROM), mivel ez jelezheti a fájdalom és a degeneráció súlyosságát. Alapos neurológiai vizsgálat szükséges az érzékszervi zavarok, a motoros gyengeség és az ín mély reflex rendellenességeinek értékeléséhez. Gondos figyelmet kell fordítani a gerincvelő diszfunkciójának minden jeleire is.

1. táblázat: A nyaki gerinc herniated lemezének kompressziója következtében fellépő magányos idegelváltozások tipikus megállapításai

A provokatív tesztek közé tartozik a Spurling-teszt, a Hoffman-teszt és a Lhermitte-jel. A spurling teszt segíthet az akut radiculopathia diagnosztizálásában. Ezt a tesztet úgy végezzük, hogy a nyakat maximálisan kinyújtjuk és az érintett oldal felé forgatjuk, miközben a fejet összenyomjuk, hogy a nyaki gerincet axiálisan terheljük. Ez szűkíti a neuroforameneket, és reprodukálhatja a radiculopathia tüneteit. Hoffman-teszt és Lhermitte-jel használható a gerincvelő kompressziójának és a mielopátia jelenlétének felmérésére. A Hoffman-tesztet a hosszú ujj fogásával és a disztális csúcs lefelé pöccintésével hajtják végre. A hüvelykujj hajlítása és összeadása pozitív jelet eredményez. A Lhermitte jelet a beteg nyakának hajlításával hajtják végre, ami elektromos érzést eredményezhet a gerincen és a végtagokon. [8] [12]

Értékelés

A legtöbb akut gerincsérülés vagy sérv az első négy hétben megszűnik, minden beavatkozás nélkül. A képalkotás ebben az időszakban általában nem ajánlott, mivel ezen esetek kezelése általában nem változik. A képalkotás ebben az időszakban ajánlott, ha fennáll a potenciálisan súlyos patológia klinikai gyanúja vagy neurológiai kompromisszum esetén. Ezenkívül azok a betegek, akik 4-6 hét elteltével nem reagálnak a konzervatív kezelésre, további értékelést igényelnek. [13] Azok a betegek, akiknél a fent felsorolt vörös zászló tünetek jelentkeznek, indokolttá tehetik a laboratóriumi markerekkel történő értékelést. Ezek a következők lehetnek:

Röntgensugarak: Az első tesztet általában elvégzik, és amely a legtöbb klinikán és ambulancián elérhető. Három nézet (AP, oldalsó és ferde) nézetek segítenek felmérni a gerinc általános beállítását, valamint a degeneratív vagy spondylotikus változások jelenlétét. Ezek tovább kiegészíthetők laterális hajlítási és kiterjesztési nézetekkel az instabilitás jelenlétének felmérése érdekében. Ha a képalkotás akut törést mutat, ez további vizsgálatot igényel számítógépes tomogram (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRI) segítségével. Ha aggályok merülnek fel az atlantoaxiális instabilitás miatt, a nyitott szájú (odontoid) nézet segíthet a diagnózisban.

CT vizsgálat: Ez a képalkotás a legérzékenyebb vizsgálat a gerinc csontos szerkezeteinek vizsgálatára. Megmutathatja a meszes sérvlemezeket vagy bármilyen alattomos folyamatot is, amely csontos veszteséget vagy pusztulást eredményezhet. Azoknál a betegeknél, akik nem képesek vagy másképpen nem alkalmasak MRI-vizsgálatra, a CT-mielográfia alternatívaként használható a herniált lemez megjelenítésére.

MRI: Az előnyben részesített képalkotási módszer és a legérzékenyebb vizsgálat a herniált lemez megjelenítésére, mivel ez a legjelentősebb képesség a lágyrész-struktúrák és az ideg bemutatására, amikor kilép a foramenből.

Elektrodiagnosztikai vizsgálat (Elektromiográfiai és idegvezetési vizsgálatok) választható lehet olyan betegeknél, akik egyértelműen tüneteket vagy képalkotási eredményeket mutatnak be, valamint kizárják a perifériás mononeuropathia jelenlétét. A cervicalis radiculopathia detektálásának érzékenysége elektrodiagnosztikai vizsgálatokkal 50% és 71% között mozog. [14]

Kezelés/kezelés

Konzervatív kezelések: A herniált porckorong után másodlagos akut nyaki radikulopátiákat általában nem műtéti kezelésekkel kezelik, mivel a betegek többsége (75–90%) javulni fog. A felhasználható módok a következők: [5] [8] [15]:

Intervenciós kezelések: A gerinc szteroid injekciói a műtét általános alternatívája. A perineurális injekciók (transzlamináris és transzforaminalis epidurálisok, szelektív ideggyök blokkok) olyan lehetőségek, amelyeket MRI kórosan megerősít. Ezeknek az eljárásoknak radiológiai irányítással kell történniük. [15] Az elmúlt években a neuromodulációs technikákat nagy mértékben alkalmazták a porckorongsérvektől másodlagos radikuláris fájdalom kezelésére. [16] Ezek a neuromodulációs technikák főleg a gerincvelőt stimuláló eszközökből [17] és az intrathecalis fájdalomszivattyúból állnak [18]. A műtéti beavatkozásra nem jelentkező betegek számára ezek az eszközök minimálisan invazív, hatékony kezelési lehetőségeket kínálnak.

Sebészeti kezelések: A műtéti beavatkozás indikációi közé tartozik a súlyos vagy progresszív neurológiai kompromisszum és a jelentős fájdalom, amely refrakter a nem operatív intézkedésekkel szemben. A patológia alapján számos technikát írnak le. Az arany-standard továbbra is az elülső nyaki diszkektómia fúzióval, mivel fúzióval lehetővé teszi a patológia eltávolítását és az ismétlődő idegi kompresszió megelőzését. A hátsó laminoforaminotómia megfontolás lehet anterolaterális herniationos betegeknél. A lemez teljes cseréje kialakulóban lévő kezelési mód, ahol az indikációk továbbra is ellentmondásosak. [8]