Az anya elhízása által komplikált terhesség menedzsment áttekintése

Jarin Leavitt, MD és Jordan H. Perlow, MD

Dr. Jarin Leavitt az Arizonai Főnix Banner Good Samaritan Medical Center Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszékéről származik. Dr. Jordan H. Perlow az anya-magzati orvoslás osztályának igazgatója, a Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Banner Good Samaritan Medical Center, Phoenix, Arizona, és partner, Phoenix Perinatal Associates, Obstetrix Medical Group of Phoenix, Phoenix, Arizona.

Finanszírozás: Nincs finanszírozás.
Közzétételek: A szerzők nem számoltak be összeférhetetlenségről, amely releváns lenne a cikk tartalma szempontjából.

Bariatric Times. 2014; 11 (3): 8–14.

Absztrakt
Az általános populációban az elhízás gyakoribb előfordulása felé mutató általános tendencia természetesen a terhességet bonyolító elhízás fokozott előfordulását eredményezi. Az elhízás aránya földrajzi régiónként változik, és a különbözõ társadalmi-gazdasági és faji/etnikai csoportok között is különbség van. Az elhízás mindig fennáll a káros egészségkárosító hatás kockázata számára a teherbe eső és normál testtömeg-index nélküli nő számára. Tekintettel az elhízott gravida klinikai kockázati problémáira, a lehető legjobb perinatális kimenetel elérése érdekében a prenatális ellátás során különös figyelmet és gondosságot igényel. Az elhízás a várandós beteget veszélyezteti a terhesség számos súlyos szövődményével, beleértve az anyai és a magzati halálozást. Az elhízott gravida kezelése különös figyelmet és a kezelés kiigazítását igényli ezen kockázatok minimalizálása érdekében.

Háttér
Az általános populációban az elhízás gyakoribb előfordulása felé mutató általános tendencia természetesen a terhességet bonyolító elhízás fokozott előfordulását eredményezi. [1] A mozgásszegény életmód, a rossz étrendválasztással és a rendszeres testmozgás hiányával együtt olyan helyzetet teremt, amelyben a jelenlegi elhízási járvány virágzik. A fokozott tudatosság ellenére az elhízás gyakorisága növekszik. Úgy tűnik, hogy minden nap megjelennek az új, „gyorsan megoldható” étrend-tervek, amelyek nem javítják az elhízás előfordulását. A Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok (CDC) szerint az Egyesült Államok elhízás (testtömeg-index [BMI]> 30 kg/m2) prevalenciája régiónként változó, a Közép-Nyugat és a Déli Államokban magasabb előfordulási gyakorisággal, és kisebb prevalenciával az északnyugati és nyugati államok. Az „egészségesebb” államok között azonban a prevalencia még mindig meghaladja a 20 százalékot. [2] A CDC 2012-es adatai szerint az állam, ahol a legalacsonyabb az elhízás előfordulása, Colorado, 20,5%, a legmagasabb pedig Louisiana, 34,7%.

Az elhízás „fokainak” osztályokba sorolása segít a kockázat rétegzésében és a szövődmények előfordulásának becslésében, továbbá lehetővé teszi az egészségügyi eredmények megfelelő összehasonlítását a populációkon belül. Az elhízás definícióit és az egészségre gyakorolt hatás mértékét a kockázat fontos mutatójaként használják. A túlsúly a BMI értéke 25,0 és 29,9 kg/m² között van.

Az elhízás az a BMI, amely nagyobb vagy egyenlő 30 kg/m². Az elhízás alkategóriái az alábbiak szerint: I. osztály - BMI 30,0-34,9 kg/m2, II. Osztály - BMI 35,0-39,9 kg/m2, és III. Osztály (más néven extrém elhízás) - a BMI 40,0 kg/m2 vagy annál nagyobb. A szuperhízás kifejezés az 50,3 kg/m2-nél nagyobb BMI meghatározására szolgál.

Elhízás és terhesség: áttekintés
Jelenleg az elhízás a terhességek akár 28 százalékát is bonyolítja, nyolc százalékuk pedig rendkívül elhízott kategóriába tartozik (a BMI meghaladja a 40 kg/m²-t). Az elhízott gravida megnövekedett kockázattal jár számos súlyos szövődmény miatt, beleértve a terhességi cukorbetegséget, a terhességi magas vérnyomás rendellenességeket, a magzati makrosómiát, a váll disztóciáját, a születési traumát, a magzati fejlődési rendellenességeket, az elhúzódó vajúdást, a kialakuló császármetszést, a szülés utáni vérzést, a vénás tromboembóliát és a fertőzés kockázatát. [4–7] A császármetszésen átesett személyeknél fokozott a kockázata a jelentős operatív morbiditásnak, amely nagyobb vérveszteséget, hosszabb műtéti időket, érzéstelenítési szövődményeket és posztoperatív sebfertőzéseket tartalmazhat. [5,7,8] Az adatok azt is kimutatták, hogy a gyermekkori elhízás és a cukorbetegség fokozott kockázatának tendenciája azoknál, akik túlsúlyosak és elhízottak. [9] A terhességet bonyolító elhízásról azt is megállapították, hogy önállóan növeli a spontán koraszülés kockázatát [10]. Valójában lényegében minden lehetséges terhességi komplikáció különböző mértékben fokozódik az elhízás hátterében.

Terhesség kezelése
Az elhízott gravid nő kezelésének megközelítése sokrétű. A képet tovább bonyolítja a terhesség alatti súlygyarapodással kapcsolatos történelmi tévhit. Például, ahogy Flick és Artel idézi [11], a hagyományos gondolat az volt, hogy az elhízott betegpopulációban is az anya súlygyarapodásának „nettó pozitívnak” kell lennie, hogy tükrözze a fogantatás és a megnövekedett méhméret termékeinek súlyát. Tanulmányok kimutatták azonban, hogy a túlsúlyos és elhízott nők saját tartalékaikból képesek előállítani a szükséges kalóriabevitel szükséges növekedését. [11,12]

Különleges figyelmet igényelnek azok a betegek, akik bariatriás műtéten estek át. A bariatriás műtét utáni terhesség általános szempontjai az, hogy a betegnek 12-18 hónapot kell várnia a fogamzást megelőzően, hogy csökkentse a magzat gyors fogyásnak való kitettségét. [19] Azt is meg kell jegyezni, hogy azoknál a betegeknél, akik Roux-en-Y bypasson vagy hasonló műtéten estek át, fokozott a malabszorpciós szindrómák kockázata. Annál fontosabb, hogy ezek a betegek megfelelő vitamin-kiegészítést kapjanak, beleértve a B12, B6, B1, D vitamint, folsavat, kalciumot és vasat. [19] Azt is felvetették, hogy négy magas fehérjetartalmú ételt részesítsenek előnyben napi hat étkezés helyett. [19] A felső GI funkciójának terhességgel kapcsolatos változásai szükségessé tehetik az állítható gyomorsávok értékelését annak megállapítására, hogy ezek a változások segíthetnek-e a tünetek enyhítésében. A gyomorszalagok laparoszkópos beállítását általában biztonságosnak tekintik, különösen a második trimeszterben. [20]

A bariatériás műtét utáni komplikációkról, beleértve a bélelzáródást, valamint az anya és a magzat halálát, a terhesség alatt beszámoltak. [21,22] A legtöbb eset olyan nőknél fordult elő, akiknél Roux-en-Y bypass műtétet végeztek, és belső sérvvel járt; más esetekben azonban a volvulus, a szalag csúszása és az intussusception a bél nekrózisával jár. [23–25] Az ilyen szövődmények kimutatásának problémái a terhességben a gyakori terhességi panaszokat utánzó tünetek, például hányinger, gyomor-nyelőcső reflux, általános hasi kellemetlenségek. és összehúzódások. A szakértők alacsony küszöböt javasolnak a műtéti kiértékelés és a komputertomográfia (CT) képalkotására azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében vagy fizikális vizsgálata van, a lehetséges bélelzáródás vonatkozásában a kórelőzmény előzetes bariatrikus műtéte esetén. Negatív képalkotó vizsgálatok mellett is a szolgáltatóknak magas fokú gyanút kell fenntartaniuk ezeknél a betegeknél, és ajánlott korai konzultáció egy általános vagy bariatrikus sebésszel. [26]

Bariatriás műtéten átesett betegeknél el kell végezni a kiindulási kémia és a táplálkozási állapot értékelését. [19] A terhesség kockázataival kapcsolatos egyéni tanácsadást a terhesség korai szakaszában meg kell beszélni a pácienssel. Felül kell vizsgálni az ellátás céljait és a kezelési tervet. Tekintettel a preeclampsia jelentősen megnövekedett kockázatára, a betegeknek tanácsot kell adni a napi alacsony dózisú aszpirin lehetséges előnyeiről annak csökkentésében a magas kockázatú csoportokban. [34]

A harmadik trimeszter gondozása
Mivel a 30 kg/m2-nél nagyobb BMI jelentősen növeli gyakorlatilag az összes káros kimenetel kockázatát, a harmadik trimeszterben végzett ápolás különbözik az elhízással és anélkül szenvedő nők között. A halvaszületés elkerülésére, a cukorbetegség és a preeclampsia kimutatására, valamint a magzati növekedés megfelelőségének folyamatos figyelemmel kísérésére összpontosítunk a harmadik trimeszterben a prenatális megfigyelés legfontosabb elemei. A normális testsúlyú nőkhöz képest az elhízott nőknél nagyobb a halálozási kockázat, 2,8-as esélyhányadossal. [43] Az intrauterin magzati halál még az együtt járó orvosi szövődmények korrekciója után is gyakoribb. Sajnos a megnövekedett halálozási kockázat specifikus mechanizmusát még nem sikerült meghatározni. [43,44] Bár ennek a megnövekedett kockázatnak az oka rosszul ismert, a hipotézisek között szerepel a rosszul kontrollált, nem diagnosztizált diabetes mellitus, a magzati anomáliákra való hajlam, valamint a fokozott kockázat. a diagnosztizálatlan alvási apnoe miatti hypoxiás-apnoiás epizódok száma. [44,45] Egyes szakértők ezért a harmadik trimeszter fokozott felügyeletét javasolják, ideértve az antenatális magzati teszt megkezdését. [31]

Fontos figyelemmel kísérni a magzat növekedését, mivel az elhízott nők fokozottan veszélyeztetik a magzati makrosómiát, valamint a magzat növekedésének korlátozását. A szülés növekedésének ultrahangja, valamint a magzat súlyának szonográfiai becslése a szülés közelében ajánlott a szülés útjának pontos megtervezéséhez. Az ACOG tanácsot javasol az ütemezett császármetszés lehetőségével kapcsolatban, ha a becsült magzati súly a szüléskor 4500 grammnál nagyobb egy cukorbeteg nőnél és 5000 gramm egy nem cukorbeteg egyénnél. [46] A BMI-kritériumok vonatkozásában nincs konkrét ajánlás a szállítás módjára vonatkozóan. A koraszülés szigorú figyelemmel kísérése javasolt, tekintettel a koraszülés jelentősen megnövekedett kockázatára [10], és antenatalis szteroidokat kell alkalmazni, ha fennáll a koraszülés hét napon belüli kockázata. [47,48]

Intrapartum
A vajúdás és a szülés egyedülálló kihívásokat jelent az elhízott szülők és a szülész számára. Az elhízott anyák nagyobb valószínűséggel viselnek terhességet a tervezett határidőn túl, és gyakran jelzik a munka indukcióját. [49,50] Ennek a populációnak fokozott a sikertelen indukció kockázata annak ellenére, hogy az oxitocinnal fokozták a munkát. [51, 52] Ez fokozott császármetszés iránti igényt és a műtéti szállítás velejárói. Ezeket a betegségeket, beleértve a vénás tromboembóliát, a gyomor aspirációját, az érzéstelenítés szövődményeit, a tüdőgyulladást, a sebfertőzést és a dehiszcenciát, és még tovább, az anya elhízása tovább bonyolítja a kockázat szempontjából. A császármetszésen átesett, elhízott nőknél fokozott a kockázata a szövődményeknek, beleértve a fertőzéseket és a seb lebontását. [8,53] Egy tanulmány 33,8 százalékra becsüli a császármetszés kockázatát az elhízott betegeknél (BMI 30-34,9 kg/m²)., összehasonlítva a nem elhízott kontrollcsoport 20,7 százalékával. Ugyanez a tanulmány kimutatta, hogy a rendkívül elhízott nőknél (BMI> 35kg/m²) a császármetszés mértéke akár 50 százalék, 4 (lásd a „császármetszés” részt a következő részben).

Vénás tromboembólia
A thromboemboliás betegség intrapartum kockázata nő a terhesség alatt, és tovább növeli az elhízás, valamint a császármetszés. A legtöbb szakértő minimum olyan időszakos pneumatikus kompressziós eszközöket javasol, amelyek képesek befogadni a nagy lábakat. A Cochrane-áttekintésben a metanalízis nem mutatott bizonyítékot az univerzális profilaxisra. Annak ellenére, hogy nincs elegendő bizonyíték, a szakértők általában a farmakológiai tromboprofilaxist javasolják a szülés utáni elhízásban szenvedő betegeknél, amíg teljesen ambulánsak nem lesznek. a császármetszés utáni elhízással rendelkező szülés utáni beteg farmakológiai tromboprofilaxisára [62]. A profilaktikus antikoaguláció folytatását a császármetszés vagy az epidurális katéter eltávolítása után 12 órán át kell tartani, amelyik később következik be. [62,71]

Hüvelyi születés császármetszés után
A császármetszés utáni hüvelyi születés (VBAC) gyengén teljesít elhízott betegeknél. Egy nagy prospektív multicentrikus vizsgálatban a nem elhízott nőknél a VBAC kudarc aránya 15 százalék volt, szemben az elhízott nők 30 százalékával (BMI 25,0–29,9 kg/m²), és 39 százalékkal a kóros elhízásban szenvedő nőknél (BMI> 40 kg/m²). Az elhízott népességnél a méh hegek dehiszcenciája is megnőtt (1,4–2,1%, míg a nem elhízott népesség 0,9% -a). [72] Azokon a betegeknél, akiknek súlya meghaladja a 300 fontot, a VBAC sikerek aránya mindössze 10 százalék. [73] Nemcsak a meghibásodás kockázatának volt nagyobb, hanem a császármetszéshez kapcsolódó komplikációk (fertőzésveszély, méhrepedés, vérátömlesztést igénylő vérzés) magasabb sikertelensége után a munka meghiúsulása miatt elengedhetetlenné kell tenni, hogy a szolgáltatók megfelelően tanácsolják az elhízott betegeket a VBAC sikerének alacsony valószínűsége és az ütemezett ismételt császármetszés lehetősége. [73]

A fasciális lezárást általában késleltetett felszívódó vagy nem felszívódó varratokkal hajtják végre, és Smead-Jones technikát (messziről-közel-közel-közel) vagy ezzel egyenértékű módszert alkalmaznak, amely magában foglalja a tömegzárást, ha függőleges bemetszést alkalmaztak. Hajlamosak vagyunk kerülni a függőleges metszés elhelyezését, ha lehetséges, mivel bebizonyosodott, hogy a seb dehiszcenciája és fertőzése bonyolultabb, mint a keresztirányú bőr bemetszések. [77–78] Véletlenszerű vizsgálatok kimutatták, hogy a szubkután tér mélységű lezárása 2 cm-nél nagyobb, akár 33 százalékkal is csökkenti a seb megszakadásának kockázatát. [79]

Randomizált, kontrollált vizsgálatokban kimutatták, hogy a szubkután lefolyók növelik a seb szövődményeinek gyakoriságát, ezért általában nem ajánlottak. [80] A bőr bezárása történhet szubkután öltésekkel vagy kapcsokkal. Az általános populációban végzett vizsgálatok nem bizonyították, hogy az egyik módszer jobb lenne, mint a másik, de közvetlenül nem hasonlították össze azokat a populációban, akiknél császármetszésen átesett elhízás történt. [62,81,82]

Az elhízott beteg ellátására alkalmas kórházi berendezéseknek rendelkezésre kell állniuk azokban a kórházakban, ahol ilyen betegeket várnak. A szokásos kórházi ágy súlykapacitása általában 350–400 font, míg a speciális bariatrikus ágyak 600–1000 fontot képesek elhelyezni. [62] A normál kerekes székek szintén nem lehetnek elegendők az elhízott betegek számára, és bariatriás lehetőségeknek kell rendelkezésre állniuk.

A műtét után gyakran további segítségre van szükség a páciens mozgatásában annak érdekében, hogy az érzéstelenített beteget biztonságosan vigyék át a műtőasztalról a gyógyító ágyba. A fent említett megfontolások mellett speciális műtéti eszközöknek, például hosszú műszereknek, mélyebb visszahúzóknak és az alexis-o visszahúzónak azonnal elérhetővé kell válniuk az operációs csomag számára. [62]

Szülés után
A szülés utáni időszak továbbra is a nemrégiben elhízott beteg kockázatát vonja le. Amint azt korábban említettük, az elhízás növeli az endomyometrisis, a sebfertőzés és a vénás tromboembólia kialakulásának kockázatát a többi lehetséges szövődmény mellett. [4,5,7,8] Ezen kockázatok csökkentésére irányuló beavatkozásokról korábban már szó esett (lásd az antibiotikumokról és a vénás tromboembóliáról szóló szakaszokat) ). A szülés utáni 1–2 hetes értékelést ösztönözni kell a sebgyógyulás és a terhességgel összefüggő szövődmények, köztük a magas vérnyomás feloldására.

Kimutatták, hogy a szülés utáni depresszió pozitívan korrelál a BMI-vel, és rendkívüli elhízás esetén a betegek akár 40 százalékánál is jelen van. [83] A betegeket tájékoztatni kell a szülés utáni depresszió jeleiről, és rendelkezniük kell a megfelelő kezeléshez szükséges forrásokkal, amennyiben tünetek jelentkeznek. A szülés utáni depresszió szűrését egy bevált depresszió szűrési módszerrel, például az edinburghi depresszió skálával kell elvégezni.

Az anya súlyának megtartása a szülés után fokozottan veszélyezteti a hosszú távú egészségügyi kockázatokat, beleértve a szív- és érrendszeri és anyagcsere-betegségeket. [84] A szülés utáni testsúlycsökkenés fokozható a fizikai aktivitás folytatásával és a szoptatással. [85] A szoptatás régóta ismert egészségügyi előnyökkel jár az újszülött számára, de tudatosítani kell, hogy anyai előnyök is előfordulhatnak, beleértve a fogyást is. [85]

A terhességi cukorbetegség fokozott előrehaladása azt jelenti, hogy ezeknek a betegeknek tanácsot kell adni a megfelelő nyomon követés fontosságáról a pregesztációs cukorbetegség szűrésének a szülés utáni hathetes ellenőrzésen. Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében terhességi cukorbetegség szerepel, hétszeresen megnő a cukorbetegség kialakulásának kockázata későbbi életük során. [86] Az ötödik nemzetközi műhely a terhességi cukorbetegségről azt javasolja, hogy a nők végezzenek 75 grammos, kétórás orális glükóz-tolerancia tesztet a szülés utáni 6–12 hetes időszakban. [87,88]

Amint arról korábban tárgyaltunk, a szülés utáni látogatás során nagyon részletesen felül kell vizsgálni az elhízás, valamint az anyai és magzati kockázat kapcsolatát a következő terhességekben. Éppen emiatt a megnövekedett kockázat miatt vizsgálják felül a családtervezést és hajtsák végre a cselekvést a beteg hosszú távú családtervezési céljainak megfelelően. A szolgáltatóknak ki kell használniuk a hathetes szülés utáni látogatás előnyeit, hogy további fogamzásgátló tanácsadást nyújtsanak, mivel sok esetben, amikor a beteg legközelebb visszatér az irodába, ennek oka lehet a terhesgondozás újbóli megkezdése.

Összegzés
Tekintettel a terhesség káros hatásainak sokaságára vonatkozó megnövekedett kockázatokra, amikor a terhességet elhízás bonyolítja, a nőket arra kell ösztönözni, hogy normális BMI-t érjenek el a fogantatás előtt. Az elhízott gravidát „nagy kockázatú” terhességként kell kezelni, és a felügyeletet az itt vázolt beavatkozásokkal kell fokozni. A kórházaknak rendelkezniük kell megfelelő bariatrikus tanúsítvánnyal és egyéb speciális eszközökkel az elhízás és a terhesség lehetséges szövődményeinek kezelésére. Az ellátás tercier gondozási központba történő átadását egyénileg kell megfontolni, amikor az elhízás mértéke, a társbetegségek bonyolítása és/vagy a szolgáltatóval korlátozott tapasztalattal rendelkező szolgáltatók potenciálisan csökkentik a betegbiztonságot.