ObGyn

James K. Robinson, orvos
SRS/AAGL munkatárs, Newton Wellesley Kórház, Newton, Massachusetts
Keith B. Isaacson, orvos
A szülészet és nőgyógyászat docense Harvard Medical School, Boston, tömegigazgató, reproduktív endokrinológia, meddőség és minimálisan invazív sebészet Newton Wellesley Kórház, Newton, Massachusetts

elhízottakban

Az atelectasis, a sebfertőzés és más kockázatok fokozódása a laparotomia után a laparoszkópiára mutat biztonságosabb útként.

Hivatkozások

1. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES és mtsai. Az elhízás és a cukorbetegség járványai az Egyesült Államokban. JAMA. 2001; 286: 1195-1200.

2. Ford ES, Mokdad AH és mtsai. A derék kerülete az amerikai felnőttek körében. Obes Res. 2003; 11: 1223-1231.

3. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperatív dohányzási szokások és posztoperatív pulmonalis szövődmények. Mellkas. 1998; 113: 883-889.

4. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA és mtsai. Az elhízás, a cukorbetegség és az elhízással kapcsolatos egészségi kockázati tényezők előfordulása, 2001. JAMA. 2003; 289: 76-79.

5. Lamvu G, Zolnoun D, ​​Boggess J, Steege JF. Elhízás: fiziológiai változások és kihívások a laparoszkópia során. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 669-674.

6. Pelosi MA 3., Pelosi MA. A köldöktengely igazítása: hatékony manőver a laparoszkópos belépéshez elhízott páciensnél. Obstet Gynecol. 1998; 92: 869-872.

7. Hurd WW és mtsai. A köldök kapcsolata az aorta bifurkációval: következményei a laparoszkópos technikára. Obstet Gynecol. 1992, 80: 48-51.

8. Hurd WH, Bude RO és mtsai. A hasfal jellemzése mágneses rezonancia képalkotással és számítógépes tomográfiával. Az elhízás hatása a laparoszkópos megközelítésre. J Reprod. Med. 1991; 36: 473-476.

9. Pasic R, Levine RL, Wolf WM, Jr. Laparoszkópia morbid elhízott betegeknél. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999; 6: 307-312.

10. Santala M, Jarvela I, Kauppila A. Veress-tű transzfundális behelyezése elhízott alanyok laparoszkópiájában: gyakorlati alternatíva. Hum Reprod. 1999; 14: 2277-2278.

11. Vilos GA, Vilos AG. Biztonságos laparoszkópos bejutás a Veress-tű CO2-elszívási nyomásának irányításával. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003; 10: 415-420.

12. Stany MP, Winter WE, 3., Dainty L, Lockrow E, Carlson JW. Laparoszkópos expozíció elhízott, magas kockázatú betegeknél, a hasfal mechanikai elmozdulásával. Obstet Gynecol. 2004; 103: 383-386.

13. Sprung J, Whalley DG, Falcone T és mtsai. A kóros elhízás, a pneumoperitoneum és a testtartás hatása a légzőrendszer mechanikájára és az oxigenizációra a laparoszkópia során. Anesth Analg. 2002; 94: 1345-1350.

14. Demiroluk S, Salihoglu Z és mtsai. A pneumoperitoneum hatása a légzőmechanikára a bariatrikus műtét során. Obes Surg. 2002; 12: 376-379.

15. Heinberg EM, Crawford BL, 3., Weitzen SH, Bonilla DJ. Teljes laparoszkópos méheltávolítás elhízott és nem elhízott betegeknél. Obstet Gynecol. 2004; 103: 674-680.

16. O’Hanlan KA, Lopez L, Dibble SL és mtsai. Teljes laparoszkópos méheltávolítás: testtömeg-index és eredmények. Obstet Gynecol. 2003; 102: 1384-1392.

17. Holub Z, Jabor A, Kliment L, Fischlova D, Wagnerova M. Laparoszkópos méheltávolítás elhízott nőknél: klinikai prospektív vizsgálat. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 98: 77-82.

18. Ostrzenski A. Laparoszkópos totális hasi méheltávolítás morbid elhízott nőknél. Pilótafázis jelentés. J Reprod. Med. 1999; 44: 853-858.

19. Loffer FD, Pent D. Laparoszkópia elhízott páciensnél. Am J Obstet Gynecol. 1976; 125: 104-107.

20. Eltabbakh GH, Shamonki MI és mtsai. Hysterectomia elhízott nőknél endometrium rákban: laparoszkópia vagy laparotomia? Gynecol Oncol. 2000; 78: 329-335.

21. Scribner DR, Jr., Walker JL, Johnson GA és mtsai. Laparoszkópos kismedencei és paraaorta nyirokcsomó disszekció elhízottaknál. Gynecol Oncol. 2002; 84: 426-430.

22. Bai SW, Lim JH, Kim JY, Chung KA, Kim SK, Park KH. Az elhízás és a nőgyógyászati ​​laparoszkópia kockázata közötti kapcsolat koreai nőknél. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002; 9: 165-169.

23. Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE, Recio FO. Laparoszkópos műtét elhízott nőknél. Obstet Gynecol. 1999; 94: 704-708.

24. Hsu S, Mitwally MF, Aly A, Al-Saleh M, Batt RE, Yeh J. A tubális méhen kívüli terhesség laparoszkópos kezelése elhízott nőknél. Fertil Steril. 2004; 81: 198-202.

25. Fugita OE, Chan DY, Roberts WW, Kavoussi LR, Jarrett TW. Laparoszkópos radikális nephrectomia elhízott betegeknél: eredmények és technikai megfontolások. Urológia. 2004; 63: 247-252; vita 252.

26. Senagore AJ, Delaney CP, Madboulay K és mtsai. Laparoszkópos colectomia elhízott és nem elhízott betegeknél. J Gastrointest Surg. 2003; 7: 558-561.

27. Pikarsky AJ, Saida Y, Yamaguchi T és mtsai. Az elhízás nagy kockázati tényező a laparoszkópos kolorektális műtéteknél? Surg Endosc. 2002; 16: 855-858.

28. Tuech JJ, Regenet N, Hennekinne S és mtsai. [Az elhízás hatása az elektív laparoszkópos colectomia posztoperatív eredményeire sigmoid diverticulitisben: prospektív tanulmány]. Ann Chir. 2001; 126: 996-1000.

29. Fraser J, Watson DI, O’Boyle CJ, Jamieson GG. Elhízás és hatása a laparoszkópos Nissen fundoplikáció kimenetelére. Dis nyelőcső. 2001; 14: 50-53.

30. Birgisson G, Park AE, Mastrangelo MJ, Jr, Witzke DB, Chu UB. A hasi sérvek elhízása és laparoszkópos helyreállítása. Surg Endosc. 2001; 15: 1419-1422.

31. Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C és mtsai. Laparoszkópos vs nyitott vakbélműtét túlsúlyos betegeknél. Surg Endosc. 2001; 15: 387-392.

32. Fried M, Peskova M, Kasalicky M. A laparoszkópia szerepe a kóros elhízás kezelésében. Obes Surg. 1998; 8: 520-523.

33. Fazeli-Matin S, Gill IS, Hsu TH, Sung GT, Novick AC. Laparoszkópos vese- és mellékvese műtét elhízott betegeknél: összehasonlítás a nyílt műtéttel. J Urol. 1999; 162: 665-669.

A sebfertőzés megelőzése érdekében adjon 1-2 g 1. vagy 2. generációs cefalosporint intravénásan 20-30 perccel az érzéstelenítés előtt.

Ha egy elhízott beteg elviseli az érzéstelenítést és a fekvő helyzetben történő elhelyezést, akkor valószínűleg tolerálja a pneumoperitoneumot és a helyzet megváltozását is

A köldöktengely áthelyezése a belépés előtt csökkenti a nyitott disszekció mélységét, és megakadályozza a panikulus mindkét oldalának átszúrását.

A bélsérv kockázatának csökkentése érdekében zárjon be minden 10 mm-es vagy annál nagyobb port a fasiális szinten

A korai ambuláció enyhíti a fájdalmat és csökkenti a mélyvénás trombózis, a tüdő szövődményei és az ileus kockázatát

A laparoszkópián átesett elhízott nők gyorsabban gyógyulnak, kevesebb fájdalommal, kevesebb sebfertőzéssel és rövidebb kórházi tartózkodással, mint laparotómiával. Bár igaz, hogy az elhízás növeli az operációs időt és a laparotómiává válás kockázatát, kevés bizonyíték támasztja alá azt az elméletet, miszerint a 30 kg/m 2 vagy annál magasabb testtömeg-indexnek (BMI) ki kell zárnia a laparoszkópiát.

A fizikai egyedi elemei

Fontos meghatározni a központi elhízást, amelyet nehezebb befogadni, mint a csípő körüli eloszlás. Sajnos a nagyjából 40 millió elhízott amerikainak általában központi a zsíreloszlása. 1,2

Központi elhízás esetén a szubkután szövet vastag, gyakran peritoneális hozzáférés eléréséhez extra hosszú portokra van szükség.

A köldök és a mögöttes aorta bifurkáció viszonya szintén fodrabban változik. Ezt a kapcsolatot meg kell jegyezni és meg kell tervezni, mielőtt a műtőbe megy (ÁBRA).

Különösen a hasi elhízás okoz további kockázatokat minden műtét során: nagyobb az atelectasis, a tromboembólia, a kardiovaszkuláris diszfunkció és a sebfertőzés.

Szorosan ellenőrizze a bőrt és a panniculust rutinvizsgálat után. Az elhízás hajlamosítja a betegeket a bőr redők alatti sötét, nedves, anoxikus terekre, amelyeket azonosítani és ellenőrizni kell gombás vagy bakteriális fertőzésre. A posztoperatív sebgyógyulás optimalizálása érdekében kezelje a műtét előtt a már meglévő fertőzéseket.

Dohányzás tovább terheli a tüdőmechanikát és az oxigénellátást a műtét során, ezért fontos arra ösztönözni a dohányosokat, hogy a szokásos műtét előtt legalább 8 héttel hajtsák végre ezt a szokást. 3

Általánosságban használja az előzményeket és a fizikai vizsgálatot az elhízás elismert kockázati tényezőire összpontosítva, különös hangsúlyt fektetve a magas vérnyomásra, a koszorúér-betegségre, az aritmiára, a pulmonalis obstruktív betegségre, a perifériás érrendszeri betegségekre, a cukorbetegségre, a gyomor refluxjára és az ízületi gyulladásra. 4

Speciális vizsgálatok és laboratóriumi vizsgálatok

EKG és mellkas röntgen. Morbid elhízott betegeknél (BMI> 40) a preoperatív értékelés magában foglalja az elektrokardiogramot (EKG) és a mellkas röntgenfelvételét a kardiomegalia, aritmiák és okkult ischaemia vagy vezetési elzáródás azonosítására.

Artériás vérgáz mintavétel. Tekintettel az elhízott betegeknél a posztoperatív trombotikus események nagyobb kockázatára, hasznos lehet a preoperatív oxigénellátás és a szellőzés/perfúzió állapotának felmérése artériás vérgázmintavétellel. Az elhízottaknak megemelkedhetnek az alapszintű Aa-gradiensek, amelyek - ha a műtét előtt nem jelezték - megzavarhatja a tüdőembólia gyanújának későbbi kezelését.

A tesztelés során értékelje a vénás hozzáférést és tanácsolja a beteget, hogy lehetséges-e a központi vénás vonal elhelyezése a műtét során. Bár a központi vonal elhelyezése rutinszerűen nem ajánlott, ez különösen perifériás vénás hozzáféréssel rendelkező betegeknél indokolt lehet.

A pulmonáris funkció tesztelésének kihagyása mert az eredmények ritkán változtatják meg a műtéti menedzsmentet. Rutinos használatát pazarlónak tartjuk.

Laboratóriumi értékelés tartalmaznia kell a betahuman koriongonadotropint (premenopauzában szenvedő betegeknél), a teljes vérképet, az elektrolitokat, a glükózt, a vesefunkciót, valamint a típust és a képernyőt.

Pontosítsa a kockázatokat megalapozott beleegyezéssel

Az operáció előtti megbeszélés alkalmat ad arra, hogy megválaszolja a beteg kérdéseit, és egyértelműen meghatározza a műtét kockázatát és előnyeit. A megbeszélés során ismertesse a laparotómiára való áttérés, az elhúzódó érzéstelenítés, a műtét utáni trombózis, a sebfertőzés és a tüdő szövődményei megnövekedett kockázatát, és győződjön meg arról, hogy mindez szerepel-e az írásbeli beleegyező űrlapon.

Teljes bélkészítés ajánlott a műtét előtti este, mivel az intraabdominális vizualizáció nehéz lehet, és szükség lehet laparotómiára való áttérésre. A bélpreparátum dekompresszálja a lumenet, javítva a vizualizációt és az esetleges bélsérülések eredményét.

Preoperatív hisztamin receptor blokád ajánlott az optimális eredmények elérése érdekében, mivel a nagyobb testtömeg az alacsony pH-jú gyomortérfogat növekedéséhez és intubációs nehézségekhez vezethet. 5 Egy tipikus adagolási rend 50 mg intravénás (IV) ranitidin 20 perccel a műtét előtt.

Béta blokád. Minden magas vérnyomásban szenvedő vagy koszorúér-betegségben szenvedő betegnek preoperatív béta-blokádot kell kapnia, feltéve, hogy nincsenek ellenjavallatok, például reaktív légúti betegség vagy szívvezetési blokk. A műtét előtt 20 perccel 10 mg atenolol iv. Szokásos kezdő adag. Minden olyan betegnél, aki már béta-blokkolót szed, folytassa az otthoni kezelést a műtét napján, kis korty vízzel.