Laparoszkópos megközelítés a nagy epiphrenicus nyelőcső diverticulum kezelésében

Absztrakt

A nyelőcső alsó harmadának epifrén divertikuluma viszonylag ritka rendellenesség. Bemutatjuk egy nagy, 7,5 cm átmérőjű nyelőcső epifrén divertikulum esetét, amelyet laparoszkópos megközelítéssel kezelünk. A műtétet a beteg tüneteinek súlyossága és a diverticulum nagysága jelezte. Laparoszkópos transzhiatal divertikulektomiát myotomiával és Dor fundoplikációval végeztünk. A teljes operációs idő 180 perc volt. A beteg jól tolerálta a műtétet, és 4 nappal a műtét után elengedték a kórházból. A 10. posztoperatív naptól kezdve a beteg rendszeres étrendet folytatott. Négy héttel a műtét után a betegnek nem voltak panaszai, diszfágia tünetei vagy hányása. A nyelőcső nagy, 7,5 cm-es epifrén diverticulumának kezelésében a laparoszkópos megközelítés megvalósítható, biztonságos és a beteg jól tolerálható.

Bevezetés

Az epiphrenic diverticulum a nyelőcső alsó harmadának viszonylag ritka rendellenessége, amelyet nyálkahártya és submucosa herniációként határoznak meg a nyelőcső falának izomrétegein keresztül [1–3]. Általában a nyelőcső jobb oldalán található [4, 5]. Becslések szerint az Egyesült Államokban 0,015% -os, Japánban 0,77% -os és Európában akár 2% -os a prevalencia, de a valódi előfordulás nem ismert, mivel a betegek csak 15–20% -a tüneti, míg nagyszámú esetet diagnosztizálnak egyéb okokból végzett radiográfiai vagy endoszkópos vizsgálatok során [6, 7]. A nyelőcső divertikulum patofiziológiája szempontjából fontos a nyelőcső izomgyengesége, a nyelőcső záróizma hiányos ellazulása és a megnövekedett garatnyomás [2, 8]. Az elsődleges tünetek a dysphagia, a regurgitáció, a gyomorégés, a mellkasi fájdalom, a hányinger és a hányás a betegek többségénél [5, 9]. Van néhány minimálisan invazív megközelítési lehetőség: laparoszkópia vagy thoracoscopia [8–12]. Az epiphrenic diverticulum standard kezelése magában foglalja a diverticulectomiát, a nyelőcső myotomiát és a fundoplicationt [9, 10]. Még mindig nincs egyetértés a műtéti hozzáférés típusával, a myotomia hosszával vagy az antireflux technika típusával kapcsolatban [6].

Beszámolunk egy nagy nyelőcső epiphrenic diverticulum laparoszkópos transzhiatal megközelítésének esetéről.

Esetleírás

Egy 68 éves nő került kórházunkba. Evigasztrikus fájdalmakról panaszkodott, amelyek étkezés, puffadás, hányinger és hányás után jelentkeztek. A preoperatív vizsgálat magában foglalta a bárium fecskét és az esophagoscopy-t. A kezdeti diagnózist bárium-ezofagramma végezte el, amely egy epifrén divertikulumot tárt fel a nyelőcső jobb oldalán és alsó harmadában (1. fotó). A divertikulum hossza 7,5 cm, szélessége 6,2 cm; a nyak 2 cm hosszú volt. A kontrasztközeget a vizsgálat során folyamatosan visszatartotta a divertikulum. A kontrasztanyag lassan kiürült a divertikulumból a nyelőcsövön keresztül a gyomorba. A diverticulum felett nyelőcső stasis is található. Esophagogastroscopy-t végeztek az esetleges divertikuláris fekélyek vagy neoplasztikus szűkületek kizárására. A metszőfogaktól 33–34 cm-re egy nagy epifrén divertikulumot találtunk, amelynek szája 4 cm volt, és néhány eróziót a gyomor antrumában. A nyelőcső rosszindulatú daganatának kizárása érdekében a beteget nyak és mellkas spirális komputertomográfiás (CT) vizsgálatra irányították. Megerősítette a diagnózist, 7,5 cm × 6 cm divertikulumot mutatott 4 cm szájjal, és más tömegekre vagy rosszindulatú daganatra utaló jelek nem derültek ki (2. kép).

Preoperatív bárium-fecske vizsgálat

Preoperatív spirális komputertomográfiai (CT) vizsgálat

A műtétet a beteg tüneteinek súlyossága és a divertikulum nagysága jelezte. Laparoszkópos transzhiatal divertikulektomiát, myotomiát és Dor fundoplikációt terveztek.

A trokerek elhelyezése. A - 10 mm, B - 10 mm, C - 10 mm, D - 10 mm, E - 12 mm

Endoszkópos tűzőgép a divertikulum nyakába helyezve

A beteg jól tolerálta a műtétet. A teljes operációs idő 180 perc volt. Az első posztoperatív napon esophagogramot hajtottunk végre Gastrografin fecskével (6. kép) és mellkas röntgennel. Kizárta a varratvonal integritásának és a pneumothoraxnak a hibáit. A betegnek nem volt panasza dysphagia vagy hányás miatt. 3 napig folyékony étrendet írtak elő; fájdalom, regurgitáció vagy dysphagia nélkül tolerálták. A műtétet követő 4. napon a beteget jó egészségi állapotban, 5 napig puha étrendre vonatkozó ajánlásokkal engedték ki a kórházból.

Műtét utáni nyelőcső Gastrografin fecskével

A szövettani elemzés eredményei 7,5 cm × 6 cm méretű nyelőcső divertikulumot mutattak, amelynek falának vastagsága 0,3 cm volt. Rétegzett laphámsejt-hám borította, volt néhány fokális eróziója, és monomorf leukocitákkal volt beszűrve. A divertikulum izomrétegének részleges vagy teljes atrófiáját figyelték meg.

A 10. posztoperatív naptól kezdve a beteg folytatta a rendszeres étrendet. Négy héttel a műtét után a betegnek nem voltak panaszai, diszfágia tünetei vagy hányása.

Vita

A legtöbb nyelőcső diverticula szerzett elváltozás, amely 60–70 éves férfi betegeknél jelentkezik. Az epiphrenicus nyelőcső diverticula legfeljebb 10 cm-re helyezkedik el a gyomor-nyelőcső csatlakozásától, és az összes nyelőcső diverticula körülbelül 15% -át teszi ki [4].

Az első sikeres divertikulikulectomiát von Bergman hajtotta végre 1892-ben, bár a műtéti technikákat évtizedek óta feltételezték [13]. 1998-ban Rosati et al. először epifrén divertikulummal rendelkező négy beteg laparoszkópos megközelítéssel számolt be a divertikulektómia, a myotomia és a Dor fundoplication eredményeiről [10]. Az epifrikus divertikulák diagnosztikája az alapul szolgáló motilitási rendellenességek által okozott tünetek alapján nehéz lehet [9]. A báriumfecske valószínűleg a legfontosabb teszt a nyelőcső divertikulumának diagnosztizálásához. Ez a teszt meghatározza a divertikulum méretét, a nyakméreteket, a gasztroezofagealis csatlakozás helyét és távolságát [2, 8, 9, 12, 14, 15]. A felső emésztési endoszkópia minden esetben kötelező, ha divertikulum gyanúja merül fel a divertikulum diagnosztizálása, valamint a rosszindulatú daganatok és a kapcsolódó betegségek kizárása érdekében. Egyéb vizsgálatok, mint például a manometria és a pH monitorozása tüneti betegeknél javallt, és a nyelőcső motoros rendellenességeit mutatják, de a fő okokat nem [8, 12]. Kezdeményezhetik az endoszkópia és a báriumfecske vizsgálatok szükségességét a nyelőcső divertikulumának megállapításához. A mellkasi CT-vizsgálat nem gyakori teszt ennek a rendellenességnek, de nagyon értékes a nyelőcső rosszindulatú daganata bizonyítékainak feltárására [11, 16].

Az epiphrenicus nyelőcső diverticulum kezelésének javallatai nem egyöntetűek. Míg egyes szerzők úgy vélik, hogy csak tüneti és nagy divertikulákat (> 4 cm) kell kezelni, más szerzők operatív beavatkozást javasolnak még tünetek hiányában is, hogy megvédjék a betegeket az aspiráció kockázatától [5, 12, 17].

Manapság a három leggyakrabban alkalmazott megközelítési lehetőség a laparoszkópia, a thoracoscopy és a thoracotomia. A transthoracikus megközelítést azoknál a betegeknél kell alkalmazni, akik óriási vagy nagyon magas divertikulummal rendelkeznek, vagy amikor a minimálisan invazív technikákkal rendelkező technikai szakértelem nem áll rendelkezésre [12]. Ehhez a módszerhez azonban a laparoszkópos megközelítéshez képest akár 20% -kal megnövekedett tűzővonal-szivárgás és posztoperatív morbiditás társul [3, 7]. Az epiphrenic diverticula laparoszkópos megközelítését ma a legtöbb beteg számára választott sebészeti kezelésnek kell tekinteni [12, 18, 19]. Technikai tényezők támasztják alá ezt a választást, ideértve az oesophagogastricus csomópont jobb vizualizálását, a könnyebb myotomiát, az antireflux burkolat teljesítményét és a tűzőkazetta jobb illesztését a nyelőcső hossztengelyéhez. Továbbá a laparoszkópos megközelítés csökkenti a posztoperatív fájdalmat. Ennek a módszernek a lehetséges hátrányai lehetnek a divertikuláris nyak felső részének nehéz boncolása és a pleurális elváltozások fő kockázatai [1, 9].

Összefoglalva: hiányoznak a randomizált vizsgálatok, amelyek összehasonlítják a minimálisan invazív megközelítési lehetőségeket a diverticulectomiához. A nyelőcső diverticulum laparoszkópos kezelésében a felülvizsgálatok legfeljebb húsz műtéti esetet mutatnak be. Nincs egyetértés a beteg kiválasztásában és a műtéti technika megválasztásában. Annak ellenére, hogy az epiphrenic diverticula laparoszkópos megközelítése kihívást jelent a sebész számára, technikai tényezők, a szövődmények alacsonyabb aránya, a műtét utáni fájdalom csökkenése és a korai kórházi kivezetés olyan tényezők, amelyek támogatják ennek a módszernek a megválasztását.

Következtetések

A nyelőcső nagy, 7,5 cm-es epifrén divertikuluma sikeresen eltávolítható a laparoszkópos megközelítés révén. Megállapítottuk, hogy ez a módszer biztonságos és a beteg jól tolerálható.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.