Klinikai kihívások: A csontritkulás kezelése a cukorbetegségben

- Szakértők elmagyarázzák, hogyan lehet egyensúlyban tartani a kockázatot és a kezelést ezeknél a betegeknél

Kristen Monaco, a MedPage Today munkatársa, 2018. március 26

CHICAGO - A cukorbetegség további kihívást jelenthet az oszteoporózisban szenvedő betegeket kezelő orvosok számára.

Az endokrinológusok körében széles körben ismert, hogy az 1. és 2. típusú cukorbetegség hatással lehet a csontok egészségére, és a betegeknél nagyobb a törés kockázata.

"Ezt a megnövekedett töréskockázatot nagy tanulmányok bizonyították, beleértve a Nők Egészségügyi Kezdeményezését is" - mondta Maria Skamagas, a New York-i Sínai-hegyi Icahn Orvostudományi Kar, a MedPage Today.

A jelenlegi kutatások a törés kockázatát ötszöröszörösen magasabbak az 1-es típusú cukorbetegeknél, mint a cukorbetegeknél, míg a 2-es típusú betegek kockázata nem olyan meredek - körülbelül kétszer olyan magas - kommentálta Rajesh Jain, MD, a philadelphiai Temple Egyetemi Kórház.

"A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az a nehéz, hogy bár megnövekedett a törés kockázatuk, gyakran nagyobb a csontsűrűségük, mint a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél" - mondta Jain a MedPage Today-nak. "Ehelyett azt gondolják, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél romlik a csontminőség, amit rutineszközökkel nehéz megmérni. Sok csoport aktívan kutatja, hogy mik lehetnek a legjobb eszközök a törési kockázat előrejelzésére a cukorbetegeknél."

"A túlsúlyosak vagy elhízottak általában magasabb [csont ásványianyag-sűrűséggel (BMD)] rendelkeznek, mint a normál [testtömeg-index (BMI)], de amikor a BMI-t figyelembe vesszük, a 2-es típusú cukorbetegségben továbbra is megnövekedett a BMD, - tette hozzá Skamagas.

Ennek a megnövekedett kockázatnak a mechanizmusai, amelyek általában hosszabb ideig tartanak cukorbetegségben, az alacsony csontforgalomtól az inzulinszerű növekedési faktor (IGF) -1 receptorok által közvetített inzulin hatásához kapcsolódó alacsony csontforgalomig terjednek., a kérgi csont hibái, valamint a fejlett glikációs végtermékek felhalmozódása a csontban - magyarázta.

Kifejezetten a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők számára egyéb tényezők, amelyek növelhetik a beteg törési kockázatát, a rossz glikémiás kontroll, az inzulinkezelés és a hipoglikémia epizódjai.

"Ezenkívül a tiazolidinedionok (TZD) kimutatták, hogy növelik a nőknél és esetleg a férfiaknál a törések kockázatát. Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy a [nátrium-glükóz társ-transzporter 2 (SGLT2)] inhibitorok is növelik a törések kockázatát." Ann Schwartz, A San Francisco-i Kaliforniai Egyetem PhD, MPH a MedPage Today-nek elmondta, hogy az American Diabetes Association (AGA) jelenlegi irányelvei azt javasolják, hogy a TZD-ket, például a pioglitazont, és az SGLT2-ket, például a kanagliflozint kerüljék a betegeknél. típusú cukorbetegségben, nagy a törésveszély.

Skamagas megjegyezte, hogy a cukorbetegség kezelésére szolgáló gyógyszerek kiválasztásakor a pioglitazone egy erős orális terápia, amely idővel nagy tartóssággal bír, de a nőknél megnövekedett törési kockázattal jár, ezért elkerülhetők azoknál a nőknél, akiknek nagy a törés kockázata, és akiknek nincs alternatív gyógyszerük.

Bár a cukorbetegeknél az oszteoporózis elkerülésére szolgáló "optimális" megelőzési stratégiák még nem ismertek, Jain szerint a 2-es típusú cukorbetegeknél az osteoporosis elkerülésére szolgáló egyéb megelőző stratégiáknak hasonlóaknak kell lenniük, mint a cukorbetegeknél. Ez magában foglalja a figyelmet a helyes táplálkozásra, különös tekintettel a kalciumra és a D-vitaminra, valamint a testsúlyos fizikai aktivitásra - javasolta Schwartz.

Ami az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőket illeti, a 30 éves kor előtt diagnosztizáltaknak valószínűleg nem sikerül elérniük a csonttömeg csúcsát, részben az alacsonyabb inzulin- és IGF-1-szint miatt, ami az IGF-1-receptorok kevesebb stimulációját eredményezi a csontsejtekben, ami a csontképződés csökkenése.

"Az alacsonyabb inzulin- és IGF-1-szint az IGF-1-receptorok kevesebb stimulációját eredményezi a csontsejtekben, és csökkenti a csontképződést" - mondta Skamagas. "Ezenkívül meg kell vizsgálni, hogy egy 1-es típusú cukorbetegségben és törésekben szenvedő egyének esetében fennáll-e egyidejűleg fennálló cöliákia, egy autoimmun állapot, amely glutén intoleranciát és kalcium, D-vitamin, valamint makro-tápanyagok, például fehérje felszívódási zavarait okozza. Egyidejű táplálkozási rendellenességek - pl. anorexia nervosa - az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő fiataloknál fehérje- és kalciumhiány és alacsony testtömeg, alacsony nemi szteroidok (ösztrogén és tesztoszteron), súlyos csonttömeg-hiány és megnövekedett törési kockázat léphet fel. "

Úgy gondolják azonban, hogy a prediabéteszben szenvedőknél nincs ugyanez a megnövekedett töréskockázat, bár a magas inzulinszint ezeknél a betegeknél stimulálhatja az IGF-1 receptorokat és javíthatja az oszteoblaszt működését, ezért szorosan ellenőrizni kell - figyelmeztetett.

A nagyobb töréskockázatúak azonosítása különös kihívást jelenthet a cukorbetegségben szenvedő betegeket kezelő orvosok számára.

Jain rámutatott a jelenlegi ADA-ajánlásokra, amelyek szerint a szolgáltatóknak fel kell mérniük a töréselőzményeket és a kockázati tényezőket, majd javasolniuk kell a csontsűrűség mérését, ha ez megfelelő a beteg életkorához és neméhez.

"A kockázat értékelésének szokásos eszközeink a BMD T-score és az olyan algoritmusok, mint a FRAX [a csonttörés kockázatának 10 éves valószínűségének értékelésére használt diagnosztikai eszköz]" - mondta Schwartz. "Mindkét megközelítés megkülönbözteti a magas és alacsony töréskockázatúakat a cukorbetegek körében, de hajlamosak alábecsülni a kockázatot. Például a csípőtáji törés kockázata a cukorbetegeknél, akiknek a BMD T-pontszáma -2,0, hasonló a A nem cukorbeteg betegek kockázata T-pontszámmal -2,5. Az FRAX jelenleg nem veszi figyelembe a cukorbetegséget. Az FRAX hozzávetőleges igazításához a cukorbetegség jelenlétéhez a klinikusok olyan BMD T-pontszámot adhatnak meg, amely 0,5 egységgel alacsonyabb, mint a megfigyelt T-pontszám. "

A cukorbetegségben és csontritkulásban szenvedő betegek számára ajánlott kezelések tekintetében fontolóra kell venni a farmakológiai terápiát - javasolta Schwartz. "Különféle irányelvek nem állnak rendelkezésre a cukorbetegek számára. A bizonyítékok korlátozottak, de a biszfoszfonátok, a jelenlegi első vonalbeli terápia, úgy tűnik, javítják a csontsűrűséget és csökkentik a törés kockázatát cukorbetegeknél és nem cukorbetegeknél."

Azonban a csontritkulásban és cukorbetegségben szenvedő betegeknél előforduló egyéb kísérő betegségek, például a vesebetegség jelenléte meghatározhatja a kezelés menetét az adott beteg számára.

"Mind a biszfoszfonátok (alendronát, risedronát), amelyek az első vonalbeli gyógyszerek, mind a raloxifen, kimutatták, hogy javítják a BMD-t és csökkentik a törés kockázatát mind cukorbetegek, mind nem cukorbetegek esetében" - mondta Skamagas. "A biszfoszfonátok 30-35 ml/percnél nagyobb kreatinin-clearance-t igényelnek. Előrehaladott vesebetegség és másodlagos hiperparatireoidizmus esetén a foszfor, a D-vitamin és a [mellékpajzsmirigy-hormon] kezelésére kell összpontosítani.

"A cukorbetegséggel, különösen az 1-es típusú cukorbetegséggel küzdő gyógyszerek és a glükóz monitorozása miatt az egyén kevésbé hajlamos arra, hogy több gyógyszert adjon hozzá az amúgy is kiterjedt rendszerhez" - folytatta Skamagas. "Lehet, hogy agresszívebben ajánlja a csontgyógyszereket, ha 50 éves kor után törékeny törés történt."

Azt mondta, hogy a farmakológiai kezeléseken túl kritikus fontosságú, hogy a szolgáltatók segítsék a betegeket az eséshez hozzájáruló kockázati tényezők enyhítésében. Néhány módja ennek a következők szerinte, mondta.

Az izomerő/rugalmasság biztonságos elősegítése (például séta, taiji, vízi testmozgás)
A nyugtató gyógyszerek csökkentése, a túlzott alkoholfogyasztás
A vérnyomás kezelése az ortosztázis, a szédülés elkerülése érdekében
A látásromlás kezelése (például szemüveg viselése, jól megvilágított otthon)
A neurológiai károsodás kezelése
Megfelelő lábbeli viselése
Segédeszközök használata szükség esetén (például vessző, sétáló, ülés/fogórúd a zuhany alatt)

Az osteoporosisban szenvedő betegek egyéb kezelési ajánlásai, amelyek kiterjednek a cukorbetegekre is, magukban foglalják az 1000–1200 mg napi kalciumot étrendből vagy étrend-kiegészítőkből, valamint 600–800 egység D-vitamint naponta, ha a D25OH-vitamin 30 fölött van. ng/ml, és aktív maradjon 30–40 perces testsúlyos edzéssel, körülbelül heti 3–4 alkalommal.