Iránymutatások és beavatkozások a terhesség alatti elhízáshoz

Elizabeth Buschur

Orvostudományi Tanszék, Metabolizmus, Endokrinológia és Diabétesz Osztály, Michigani Egyetem, Ann Arbor, USA

Catherine Kim

b Orvostudományi Tanszék, Michigani Egyetem, Ann Arbor, USA

Absztrakt

Háttér

Az elhízás világszerte növekvő járvány a reproduktív korú nők körében, beleértve a terhes nőket is. Az elhízás fokozott előfordulása a terhességi súlygyarapodás növekedésével járt. Az anyák elhízása káros következményekkel jár mind az anya, mind a gyermek szempontjából.

Célkitűzés

Az Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet és az Orvostudományi Intézet legújabb irányelveinek áttekintése a terhességi súlygyarapodás és a terhesség alatti elhízás kezelésére irányuló beavatkozásokról.

Mód

Összefoglaljuk az e szervezetek terhességi súlygyarapodásával kapcsolatos irányelveket, valamint a terhességi súlygyarapodásról szóló jelentéseket a publikált szakirodalomban.

Eredmények

Sok normális és túlsúlyos szülő meghaladja az irányelvekben szereplő ajánlásokat, amelyek hozzájárulhatnak a szülés utáni elhízáshoz.

Következtetés

Az életmódbeli változások, beleértve a diétát és a fokozott aktivitást, segíthetnek a túlzott terhességi súlygyarapodás korlátozásában, de az optimális stratégia továbbra sem világos.

1. Bemutatkozás

A fogamzás előtti anyai elhízás egyre több nőt érint világszerte [1]. Az Egyesült Királyságban a normális testtömegindexű nők (BMI, kilogrammokban kifejezett tömeg és a magasság négyzetméterének hányadosa) - meghatározása 18,5–24,9 - nők prevalenciája az 1993. évi 49% -ról 2008-ban 41% -ra csökkent [2]. ]. Ezzel egyidejűleg az elhízott nők (BMI> 30) aránya az 1993. évi 16% -ról 2008-ra 25% -ra nőtt [2]. Hasonlóképpen az Egyesült Államokban a nők becsült 35,5% -a elhízott 2007-ben [1], és a fogamzás előtti elhízás által érintett anyák száma 70% -kal nőtt 1994 és 2003 között [3]. Mindkét országban az elhízás megnövekedett előfordulása a terhesség alatt megnövekedett átlagos súly növekedésével járt [4].

Jelen cikk célja az elhízás terhesség alatti kezelésére vonatkozó irányelvek áttekintése volt, nevezetesen a fogamzás előtti BMI és a terhességi súlygyarapodás kezelésére vonatkozó iránymutatások legutóbbi felülvizsgálatának oka. Különösen a módosítható viselkedésre összpontosítottunk, mint például az étrend és a fizikai aktivitás. Először áttekintjük az anyai elhízás terhesség alatti kockázatait mind az anyának, mind a gyermeknek. Másodsorban ismertetik az Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet (NICE) és az Orvostudományi Intézet (IOM) által a terhesség súlyára és kezelésére vonatkozó irányelveket. Harmadszor, megvitatjuk, hogyan lehet elérni az ajánlott súlycélokat és az életmódbeli változások végrehajtásával járó nehézségeket egy mozgásszegény populációban.

2. Az elhízás terhesség alatti kockázatai

2.1. Az anyák halálozása és társbetegségei

Az anyák és gyermekek egészségével kapcsolatos bizalmas vizsgálatok (CEMACH) egy olyan szervezet, amely orvosokból, szülésznőkből és a Királyi Orvostudományi Főiskola közegészségügyi karából áll [5]. Adatokat gyűjtöttek az egészségügyi szakemberektől, és az összes anyai halálesetet áttekintették az Egyesült Királyságban [5]. Noha az anyák halálozása ritka volt (13,1 anyai halálozás 100 000 terhességre) 2000–2002 során, a CEMACH jelentései szerint az elhízott anyák körében 50% -kal magasabb a prenatális és peripartum mortalitás, mint a nem elhízott anyák között [5].

Az anya halála mellett az anya fogamzás előtti BMI-jét más társbetegségekkel is összefüggésbe hozták. Ezen komplikációk közül a leggyakoribb a terhességi cukorbetegség (GDM) [6], a magas vérnyomásos rendellenességek [7] és a császármetszés [8]. Kaliforniában (n = 455) végzett nők vizsgálatában az évente 2,3–10 kg-ot hízó nőknél a GDM kockázata 2,5-szer nagyobb volt, mint azoknál a nőknél, akiknek a súlya stabil maradt [6].

Egy másik nagy sorozatban (n = 2947) 4 pre-eclampsia kockázati tényező volt [7]. A legerősebb kockázati tényező a szisztolés vérnyomás volt a fogantatáskor, majd a terhesség előtti BMI, a korábban kiváltott vagy spontán abortuszok száma és a dohányzás előzményei (ami védő volt) [7]. A terhesség előtti relatív súly növekedése (a kívánt magasság százalékában kifejezve) szintén növelte a pre-eclampsia kockázatát [7]. A kívánt súly fölötti 20% -os növekedés a pre-eclampsia fokozott kockázatával járt (P 1. táblázat). A terhes nőknek azonban nem ajánlott fogyni a terhesség alatt. Ehelyett az irányelvek arra ösztönzik a nőket, akiknek terhességüknél 30 vagy annál magasabb a BMI-je, hogy fogyjon le a szülés után és a következő terhesség előtt [12]. A NICE javasolja a mérsékelt fizikai aktivitás ösztönzését a terhesség előtt, alatt és után [12]. Ha egy nő terhessége előtt alacsony az aktivitása, a bizottság azt javasolja, hogy heti 3 alkalommal 15 perc fényintenzitással kezdje, majd napi 30 percig növelje, tolerálva [12]. Ha egy terhes nőnek magas volt az aktivitása a terhesség előtt, nagyobb intenzitású testmozgás javasolt [12].

Asztal 1

NICE irányelvek a táplálkozási és aktivitási ajánlásokhoz a fogamzás előtti és az intrapartum időszakra a BMI alapján. a

A terhesség előtti BMI 18,5–24,9 ≥25

Táplálás	Egészséges súly fenntartása egészséges keményítők, rostok, ≥5 adag gyümölcs és zöldség, alacsony zsírtartalom fogyasztásával. Korlátozza a sült és cukros ételeket (gyorsételek)	Próbáljon fogyni, mielőtt teherbe esne, legfeljebb heti 0,5–1 kg fogyással
	Reggelizni	Egyen kiegyensúlyozott és egészséges étrendet
Gyakorlat	Tegyen valamilyen tevékenységet minden nap
	Minimalizálja az ülő tevékenységeket
	Építsen tevékenységet a munkanapba
	Gyaloglás vagy kerékpározás alternatív szállítási módként
	Ösztönözze a rendszeres tevékenységet, és lassan kezdje el heti 3-szor 15 perccel, fokozatosan növelve a napi tevékenység 30 percét
	Ösztönözze az aerob és erősítő testmozgást

Intrapartum BMI 18,5–24,9 ≥25

Táplálás	A szolgáltatók megvitassák az étkezési szokásokat és kezeljék az aggályokat	Ne fogyjon terhesség alatt
	Növelje a gyümölcs- és zöldségfogyasztást napi ≥5 értékre	Forduljon dietetikushoz segítségért
	Beszélje meg a mítoszokat arról, hogy mennyit és mit kell enni a terhesség alatt	Beszélje meg ugyanazokat a táplálkozási javaslatokat, mint a BMI-vel rendelkező terhes nők számára, a Ad. [12].

Bár a NICE alacsony zsírtartalmú étrendet javasol, nem ad konkrét ajánlásokat a fogyás vagy fenntartás kalóriakorlátozására [13]. A NICE azt javasolja a fogamzóképes nőknek és a terhes nőknek, hogy fogyasszanak különféle ételeket, köztük napi 5 adag gyümölcsöt és zöldséget, hetente pedig egy adag olajos halat [13]. A fogamzóképes korú nőknek a terhesség előtt és az első trimeszter alatt napi 400 μg-nak megfelelő folsav-kiegészítést kell szedniük [13]. A NICE napi 10 μg D-vitamin-kiegészítést javasol minden terhes nő számára [13].

4. Az IOM irányelvei

4.1. 1990-es IOM-irányelvek

Az 1990-es IOM-irányelvek a tömeg és a magasság mércéin alapultak, amelyek a Metropolitan Life Insurance táblázatokból származtak, a BMI-különbségekkel az alsúlyú (29) nők osztályozásához képest a jelenleg elfogadottaknál eltérnek [4,14]. Ezeket a táblázatokat 1943-ban hozták létre, és a nők testmagasságának súlyát ajánlották a test testmérete (kicsi, közepes és nagy) alapján, amelyet a könyök kerületének mérésével becsültek meg [15]. Az ajánlott súlyok a 25–59 éves korú legalacsonyabb halálozáson alapultak [15]. A 2009-es iránymutatások a BMI kategóriákat használják különböző határértékekkel, amelyeket a WHO elfogad, 18,5, 25 és 30 [14].

4.2. Az IOM 2009-es felülvizsgálata

Az IOM 2009-es felülvizsgálatát az anyák demográfiai adatainak megváltozása hajtotta végre - nevezetesen az anyák életkorának növekedése az előző 2 évtizedben, valamint a terhességi súlygyarapodás, a kiindulási súly, valamint a terhes nők faji és etnikai hovatartozásának növekedése [4]. Ezen túlmenően az IOM bizottság megjegyezte, hogy a rossz anyai és magzati kimenetel által leginkább veszélyeztetett alcsoportok általában túlsúlyosak és elhízottak, és hogy az anya életkorának közelmúltbeli emelkedése tovább növelte a társbetegség kockázatát [4,6,7]. Az 1990-es terhességi súlygyarapodási irányelvek legalább 6 kg (15 font) terhességi súlygyarapodás célját ajánlották elhízott nőknek (akkor BMI> 29-nek definiálva), és nem nyújtottak maximális terhességi súlygyarapodási célt ehhez az alcsoporthoz [14].

Az IOM bizottság által megállapított legjelentősebb gyermekegészségügyi eredmények között szerepelt a születéskori méret (a terhességi életkor és az LGA szempontjából kicsi), a koraszülés és a gyermekkori elhízás [4]. Megállapították, hogy az olyan rövid távú eredmények, mint a magzati növekedés és a koraszülés, szignifikánsan összefüggenek az újszülöttek morbiditásával és mortalitásával [4]. Megállapították, hogy a gyermekkori és serdülőkori elhízás 1980 óta növekszik az Egyesült Államokban élő gyermekek körében, ami növelheti a felnőttkori elhízás kockázatát [4,17]. Megállapították, hogy a terhességi életkor szempontjából kicsi a hipoglikémia, az immunműködési zavar és a perinatális mortalitás fokozott kockázata [18]. A terhességi kor szempontjából nagy volt a csecsemő társbetegségének fokozott kockázata, valamint az anya sérülései, különösen a születési traumák, például a válldystocia [4,9].

4.3. Az 1990 és 2009 közötti legfontosabb különbségek összefoglalása

A IOM 2009-es jelentése megjegyezte, hogy a fogamzás előtti BMI sok rossz terhességi kimenetet jósolt mind az anya, mind a gyermek számára [4]. Ezért a jelentés azt javasolta, hogy a nőknél a fogamzás előtt a BMI-nek a normális tartományban 18,5–24,9 között kell lennie [4] (2. táblázat). A IOM 2009-es felülvizsgálata több szempontból is eltér az 1990-es iránymutatásoktól. Először is, a 2009. évi iránymutatások megfigyelési adatokon és a WHO határértékein alapulnak a BMI-kategóriák helyett a Metropolitan Life Insurance táblázatok helyett [4] (2. táblázat). Másodszor, az újabb irányelvek szűk körűek az ajánlott terhességi súlygyarapodáshoz az elhízott nők számára, míg az 1990-es irányelvek nem javasoltak a terhességi súlygyarapodás felső határát ennél az alcsoportnál [4]. Harmadszor, a keretméretet már nem használják módosítóként.

2. táblázat

Az IOM iránymutatásai a terhesség alatti súlygyarapodás teljes és arányáról, a terhesség előtti BMI alapján. a, b

A felülvizsgált irányelvek a terhesség előtti BMI alapján a teljes terhességi súlygyarapodást is javasolják úgy, hogy a normális BMI-vel rendelkező nők terhességük során átlagosan 11,5–16 kg-ot gyarapítsanak, míg a túlsúlyos és elhízott kategóriába sorolt nők összességében kevesebbet híznak: 7–11,5 kg illetve 5–9 kg [4] (2. táblázat). Bár ezekben az adatbázisokban az alacsony testsúlyú nők átlagos súlygyarapodása az új ajánlások körébe tartozik, néhány normális BMI-vel rendelkező nő, valamint a túlsúlyos vagy elhízott nők nagyobb része nagyobb súlyt fog hízni, mint azt a közelmúltbeli terhességi súlygyarapodás irányelvei ajánlják [4]. . Ezek az adatok hangsúlyozzák azt a tényt, hogy egyénre szabott beavatkozásokra van szükség, hogy segítsék a nőket a legújabb iránymutatási ajánlások teljesítésében [4].

5. ACOG és RCOG irányelvek

Bár az ACOG támogatja az IOM súlyirányelveit, külön ajánlásokat dolgozott ki a fizikai aktivitásra vonatkozóan. Az ACOG azt javasolja, hogy a terhes nők naponta 30 percet gyakoroljanak [19]. Azt is javasolja, hogy az összes terhes nőt klinikailag szűrjék át, mielőtt egy testedzési programot ajánlanának [19]. Az ACOG irányelveinek alátámasztására az RCOG azt javasolja, hogy minden nő végezzen aerob és erő kondicionáló gyakorlatot terhesség alatt [20]. Az RCOG azt is javasolja, hogy a nők minimalizálják az olyan tevékenységeket - mint például a síelés és a kontakt sportok -, amelyek veszélyeztetik az egyensúly elvesztését és a magzati traumát [20]. Mindkét szervezet a testmozgást az egészség és a vitalitás fenntartásának biztonságos módjaként javasolja a terhesség alatt, a legtöbb esetben a magzatot vagy az anyát nem veszélyezteti [19,20].

A terhesség előtti fizikai aktivitás csökkentheti a társbetegségek előfordulását a terhesség alatt [21,22], a terhesség előtti nagyobb aktivitás pedig a GDM csökkenő esélyeihez társul [22,23].

A testmozgás és a pre-eklampszia összefüggésével kapcsolatban ellentmondásos jelentések vannak, bár néhány kisebb tanulmány megállapította, hogy a terhességet megelőző évben a rendszeres aktivitás csökkenti a pre-eklampszia kockázatát [21], és hogy a korai terhesség alatt végzett rendszeres tevékenység csökkenti a terhesség korai életét. a terhesség hipertóniás rendellenességei [24]. A fizikai aktivitás a császármetszés csökkenésének arányával [25], valamint a szülés utáni időszakban kevesebb szorongással és depresszióval is összefüggésbe hozható [26]. Az irodalom ellentmondásos abban a tekintetben, hogy a terhesség alatti fizikai aktivitás csökkenti-e a vajúdás időtartamát [25], javítja-e az alvást [27], vagy befolyásolja-e az egészséggel kapcsolatos életminőséget [28]. A terhesség előtt és alatt gyakorló nőknél azonban ritkábban fordul elő hányinger, gyomorégés, kerek szalagfájdalom és lábgörcsök terhességük során [27].

6. A terhességi súlygyarapodás irányelveinek megvalósítása

Az IOM irányelveinek közzététele óta számos tanulmány vizsgálta a beavatkozások terhességi súlygyarapodásra gyakorolt hatását, valamint prospektív tanulmányok a prekoncepció és a prenatális magatartás terhességi kimenetelére gyakorolt hatásait vizsgálták. Bár az IOM irányelvei átfogóan tárgyalják a terhességi súlygyarapodás indoklását, kevesebb információt tartalmaznak az ajánlott célok elérésének módjáról. Az IOM először azt javasolja az orvosoknak, hogy oktassák a fogamzóképes korú nőket az egészséges testsúly elérésére a normál BMI-tartományon belül, valamint az IOM iránymutatásainak létezéséről a fogamzás előtti terhességi súlygyarapodásról. Másodszor, az IOM javasolja olyan források használatát, mint a MyPyramid.gov minden terhes nő számára, és egyénre szabott táplálkozási tanácsadást azoknak a betegeknek, akik meghaladják a terhességi súlygyarapodás céljait [4]. Ha a súlygyarapodás meghaladja az ajánlásokat, a klinikusoknak ki kell értékelniük a túlzott vagy nem megfelelő súlygyarapodás egyéb etiológiáit, különös tekintettel a megnövekedett súly összetételére (zsír versus oedema) és a magzati növekedés megfelelőségére, mielőtt bármilyen változást végrehajtanának a súlygyarapodás mintázatában. [4].

Az optimális megvalósításra vonatkozó, bizonyítékokon alapuló stratégiák jelenleg nem egyértelműek. Néhány [29–33], de nem mindegyik [29,34] tanulmány talált előnyt a terhességi súlygyarapodás csökkentésére irányuló beavatkozásokból. Egészséges, normál testsúlyú vagy túlsúlyos/elhízott terhes nők 10 randomizált kontrollált és kvázi randomizált kontrollos vizsgálatának szisztematikus áttekintésében a terhesség alatti étrendi beavatkozás jelentősen csökkentette a terhesség teljes súlygyarapodását (n = 1434; súlyozott átlagos különbség [WMD] −1,92 kg; 95% CI, −3,65 - −0,19; P = 0,03), 6 hónapos szülés utáni súlymegtartás (n = 443; WMD -1,90 kg; 95% CI, −2,69 - −1,12; P Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Az elhízás prevalenciája és tendenciái az amerikai felnőttek körében, 1999–2008. JAMA. 2010; 303 (3): 235–41. [PubMed] [Google Scholar]