HIV-pazarló szindróma egy nigériai sikertelen antiretrovirális terápiában: Esettanulmány és az irodalom áttekintése

1 Orvostudományi Tanszék, Ahmadu Bello Egyetemi Oktató Kórház (ABUTH), Zaria, Nigéria

2 Hematológiai Tanszék, Ahmadu Bello Egyetemi Oktató Kórház (ABUTH), Zaria, Nigéria

Absztrakt

A HIV pazarló szindróma a HIV/AIDS arcát képviselte a rendkívül aktív antiretrovirális terápia (HAART) megjelenése előtt. Habár a HAART bevezetése óta csökkent a pazarlás előfordulása, a HAART-ot kapó betegeknél továbbra is gyakori a fogyás, különösen a sikertelen HAART-kezelés esetén. Mivel nem ismerünk korábbi, nigériai jelentéseket, a klasszikus pazarló szindróma esetéről számolunk be egy nigériai nőnél, akinek mind a virológiai, mind az immunológiai HAART kudarcot vallott a rossz betartás miatt. A kudarcot okozó HAART-kezelés, a társadalmi-gazdasági helyzet és más klinikai változók hatása a pazarló szindrómában.

1. Bemutatkozás

A HIV-pazarló szindrómát az USA Betegségellenőrzési Központja (CDC) úgy határozta meg, hogy a kiindulási súly 10% -át meghaladó akaratlan fogyás, amely legalább 30 napig tartó krónikus hasmenéssel vagy legalább 30 napig tartó krónikus gyengeséggel vagy dokumentált lázzal társul. a HIV-fertőzéstől eltérő egyidejű betegség vagy állapot hiányában, amely magyarázatot adhat a megállapításokra (pl. tuberkulózis, kriptosporidiózis vagy más specifikus enteritis) [1] Bár a pazarló szindróma a rendkívül aktív antiretrovirális terápia (HAART) bevezetése óta csökkent [ 2, 3], a HAART-ot kapó HIV-fertőzött betegeknél a súlycsökkenés továbbra is gyakori oka a morbiditásnak és a halálozásnak [4, 5].

Nigériában a fogyás és a súlyos pazarlás gyakran bonyolítja a HIV/AIDS-t [6–9], de nem ismerünk olyan jelentést, amely kifejezetten leírná a CDC által meghatározott pazarló szindróma rizikófaktorait, jellemzőit, klinikai lefolyását és eredményét, különösen HAART-ot kapó betegeknél. Leírjuk a munkanélküli nigériai özvegyasszonynál a klasszikus pazarlási szindróma esetét, és megvitatjuk a kudarcot okozó HAART-kezelés, a társadalmi-gazdasági helyzet és más klinikai változók hatását a pazarló szindrómában.

2. Esettörténet

Egy 32 éves HIV-1-fertőzött özvegyet vettünk fel felsőoktatási kórházunkba, 6 hónapos kórelőzményében progresszív letargia, étvágytalanság, visszatérő láz, hányás, vizes, nem véres hasmenés és fokozatos fogyás volt tapasztalható. 5 hónap alatt 50 kg-ról 21 kg-ra nőtt, ami 42% -os fogyást jelent. Munkanélküli volt, és nem volt rendszeres jövedelemforrása, hogy 3 gyermekét gondozza. Ennélfogva a betegség előtti és alatti étkezése rendszertelen volt, és főleg szénhidráttartalmú étrendből állt.

Vizsgálatkor eszméleténél volt, leborult, súlyosan veszteséges volt az izomcsoportok általános veszteségével, a bőr alatti zsírvesztéssel és a csontok kiemelkedésével. Nem volt bizonyíték a szubkután zsír lokalizációjára vagy a zsír újraelosztására. Testtömeg-indexe 10,2 kg/m 2, a felkar középső kerülete 10 cm volt (1. és 2. ábra). Hipoproteinémiás haj- és bőrváltozásai voltak, dehidráció, láz (37,8 ° C), sápadtság és oropharyngealis candidiasis volt, de lymphadenopathiája nem volt. A mellkasi, kardiovaszkuláris és hasi vizsgálatok normálisak voltak.

16 hónapig volt a HAART-on (zidovudin, lamivudin, nevirapin), de a tapadás gyenge volt (

/ ul. Három különálló székletmikroszkópia és tenyésztés, beleértve a módosított Ziehl Neelsen-foltot a cryptosporidiosis és az izosporiasis esetében, mind negatívak voltak a paraziták és baktériumok, valamint negatívak voltak olyan sejtek esetében is, mint a vörösvértestek és a fehérvérsejtek. Az enyhe hypokalemián (3,0 mmol/l a szérum kálium) és az alacsony 22 mmol/l szérum albuminon kívül egyéb vese- és májfunkciós tesztek is normálisak voltak. A mellkas röntgen és az abdominopelvicus ultrahang normális volt. A hepatitis B és C szerológia és a malária paraziták vérfilmje szintén negatív volt.

Rehidratáltuk, és a hasmenést antimotilitással (loperamid tabletta) ellenőriztük a fertőző hasmenés empirikus kezelése után, napi 3 napon át napi 400 mg albendazol tablettával, egy héten át naponta kétszer 500 mg intravénás ciprofloxacinnal és 2 g tinidazol tablettával. Napi 200 mg orális flukonazolt orális rák kezelésére, napi 960 mg prohilaktikus szeptrint, multivitaminokat és hematinikumokat is adtak.

Intenzív táplálkozási rehabilitációt folytatott a helyben rendelkezésre álló magas fehérjetartalmú és magas energiatartalmú étrend mellett gyümölcsök és zöldségek mellett. Pontosabban: „kwashiokor pap” vagy „kwashi pap”, magas fehérjetartalmú helyi étrend őrölt tengerimalac, őrölt szójabab és őrölt rák, őrölt szárított hal, sült őrölt földimogyoró és forralt víz keverékéből áll. naponta ötször, különféle egyéb helyi ételekkel együtt.

További adherencia tanácsadást kaptak, és az ART-t vérszegénység miatt Emtricitabine/Tenofovir és Nevirapine-re váltották.

Minden tünet fokozatosan megszűnt, és fokozott fizikai aktivitással fokozatosan visszanyerte fizikai erejét. A 6. hét végén a súlya körülbelül 8 kg-mal nőtt, majd a szociális jóléti, táplálkozási és betartási tanácsadó egységbe helyezték.

3. Megbeszélés

A HIV-pazarló szindróma hátterében álló patofiziológiai mechanizmusok három fő tényezőhöz kapcsolódnak, beleértve a nem megfelelő tápanyag-bevitelt, a tápanyagok felszívódási zavarát és az anyagcsere zavarait (áttekintve a referenciákban [10–12]).

A HIV-fertőzés terhe elszegényedik [13]; Afrika szubszaharai térségében a nőket és a gyermekeket érinti a leginkább, és nagyobb valószínűséggel szenvednek el az elhanyagolástól, a diszkriminációtól és a bántalmazástól [14]. A rossz társadalmi-gazdasági helyzet kimutatták, hogy a HAART-ban szenvedő HIV-fertőzött betegeknél a súlycsökkenés meghatározó tényezője [4]. Megállapították, hogy ezek a betegek nem képesek megfizetni a rendszeres magas fehérjetartalmú és kalóriatartalmú ételeket, amelyek szükségesek a súlygyarapodáshoz és az elveszett testsejtek tömegének helyreállításához. A jelentett esetben a szegénység kizárta a tápláló ételek megfelelő bevitelét a beteg betegsége előtt és alatt, és ezt a problémát a betegség során anorexia, orális sebek, hányás és hasmenés egészítette ki. Az étvágytalanság szorongásból és depresszióból is származhat, amelyek mind a HIV-fertőzés gyakori pszichiátriai szövődményei [15]. A nem megfelelő tápanyagbevitel további elismert okai közé tartozik a dysphagia és az odynophagia, amelyek a szájüreg, a hátsó garat vagy a nyelőcső fertőzései lehetnek.

A pazarló szindrómában mind mikroelemek, mind makrotápanyagok felszívódási zavarait figyelték meg, és tápanyag felszívódási zavar hasmenéssel vagy anélkül is előfordulhat [10, 16]. A malabszorpcióhoz vezető krónikus hasmenés oka lehet maga a HIV vírus (azaz AIDS enteropathia), vagy okkult oportunisztikus fertőzések (pl., Cytomegalovirus, Clostridium difficile és Mycobacterium avium intracelluláris baktériumok, többek között) [17]. Az AIDS enteropathiában nem lehet specifikus kórokozót izolálni a bélből, és az ezt az állapotot kísérő krónikus hasmenést, motilitási zavarokat és nyálkahártya atrófiát a HIV közvetlen hatásainak tulajdonítják, különösen azért, mert vírusfehérjéket találtak a bél nyálkahártyájában [ 18]. Az AIDS enteropathia a kirekesztés diagnózisa; azonban a hasmenés összes opportunista okának teljes kizárása HIV-fertőzött betegeknél kihívást jelentő feladat, amely időnként invazív technikákat igényel [17, 19]. Következésképpen a WHO empirikus antimikrobiális szerek és székrekedés elleni gyógyszerek, például loperamid alkalmazását javasolja a krónikus HIV-fertőzéssel járó hasmenés kezelésére erőforráshiányos körülmények között [20].

A krónikus hasmenés az abszorpcióhoz és/vagy az ART gyógyszerek farmakokinetikájának megváltozásához vezethet a HAART kezelés kudarcához is. Brantley és munkatársai klinikai vizsgálatában. [21], az AIDS-hez kapcsolódó hasmenés és a testsúlycsökkenés mind az antiretrovirális gyógyszerek szubterápiás plazmaszintjével, mind a székletben lévő protozoon kórokozókkal összefüggött. Ezért HAART-ban részesülő betegeknél a krónikus hasmenés gyors és hatékony kezelése elengedhetetlen mind a fogyás, mind a HAART-kezelés sikertelenségének megelőzése érdekében.

Különféle súlycsökkenéshez vezető anyagcsere-rendellenességeket írtak le HIV-fertőzött betegeknél, és ezeket a rendellenességeket számos etiológiának tulajdonították, beleértve magát a HIV-vírust, kísérő opportunista fertőzéseket, citokin-rendellenességet és a HIV-fertőzést kísérő hormonális egyensúlyhiányokat, valamint ART-gyógyszereket [10, 11].

A nem megfelelő HAART-rend tartós vírusreplikációhoz és progresszív immunszuppresszióhoz vezet, amint azt a CD4 sejtszám is tükrözi. A magas HIV vírusterhelés, az alacsony CD4 sejtszám és a súlyvesztés között korrelációt állapítottak meg [4, 22, 23]. HAART-ban tapasztalt, elnyomott plazma vírusterhelésben szenvedő betegeknél a testsúlycsökkenést a HIV perifériás vér monocitákban és makrofágokban való fennmaradásának tulajdonították [24]. A HIV tartós fennmaradása túlzott citokinaktivációhoz és diszregulációhoz vezet, ez pedig különféle anyagcsere-rendellenességeket vált ki, amelyek súlycsökkenéshez vezetnek, mint például a nyugalmi energiafelhasználás növekedése, a proteolízis és a hiperkatabolizmus. A citokinek az anabolizmust is gátolhatják azáltal, hogy növekedési hormon rezisztenciát okoznak, és csökkentik az inzulinszerű növekedési faktor-1, a növekedési hormon hírvivőjének májtermelését [25]. A nyugalmi energiafelhasználás és a citokinek diszregulációjának növekedését a HIV-fertőzésben fokozhatják az egyidejűleg előforduló opportunista fertőzések [10]. Különböző citokinek, ilyen tumor nekrózis faktor α, Az interleukin-1 (IL-1), az IL-6 és a gamma-interferon szerepet játszik ezekben a metabolikus zavarokban [11].

Az izmok lipidanyagcseréjének megzavarásával megemelkedett proinflammatorikus citokinek, például TNF-α izomgyengeséghez és izomsorvadáshoz is vezetnek [26]; mindkettő a pazarló szindróma jellemző jellemzői.

A HAART alkalmazását függetlenül a nyugalmi energiafelhasználás növekedésével is összefüggésbe hozták, és ezt a HAART-korszakban a fogyást fenntartó tényezők egyikeként javasolták [4, 10]. Noha néha nehéz megkülönböztetni, még megfelelő testösszetétel-mérések mellett is, a HAART által kiváltott fogyás gyakran a zsírvesztés és/vagy a zsír újraeloszlásának elvesztéséhez (lipodystrophia) vezet, a testtömeg csekély mértékű vagy semmilyen veszteség nélkül [10]. Ezzel szemben a pazarló szindrómára a sovány test és a zsírvesztés összetett kölcsönhatása jellemző, a kiindulási testsúlytól és más tényezőktől, például a nemtől függően [10, 27]. Progresszív HIV-fertőzés esetén a nők nagyobb mennyiségben veszítik el a testzsír relatív sovány testtömegét, míg a férfiak több LBM-et veszítenek, mint zsír. [27] Ezeknek a nemi súlykülönbségeknek a nőknél nagyobb a premorbid zsírraktárak, mint a férfiak, valamint a biológiai és hormonális tényezők miatt [27].

A hipogonadizmus, amelyet alacsony androgénszint, például tesztoszteron képvisel, kísérheti a HIV-fertőzést férfiaknál [28], és ennek oka lehet a citokinek herék szteroidogenezisére gyakorolt szuppresszív hatása, valamint a hipotalamusz funkcionális rendellenességei és/vagy elsődleges herékelégtelenség [29]. Az androgénhiány gátolja a fehérjeszintézist, és ez elősegítheti az izomtömeg nagyobb veszteségét a férfiak zsírtömegéhez viszonyítva. A nőknél a tesztoszteronszint általában alacsony, és noha androgénhiányról számoltak be egyes, fogyásban szenvedő nőknél, a nők testsúlycsökkenéshez való hozzájárulása kevésbé ismert [30].

A fogyás megelőzésére vagy visszafordítására irányuló intenzív táplálkozási rehabilitáció továbbra is a pazarló szindróma kezelésének sarokköve [10, 12]. A cél az étvágy és a tápanyagok felszívódásának javítása az anorexia és a felszívódási zavar valamennyi közvetlen okának - például a szájüregi sebek és a hasmenés - kezelésével, a mikrotápanyagok kiegészítése mellett a magas fehérjetartalmú és alacsony zsírtartalmú ételekből álló megfelelő kalória bevitelének javításával, valamint a tápanyagbevitelt befolyásoló pszichoszociális kérdések, például a szegénység és a depresszió kijavítása társadalmi és pszichológiai támogatás nyújtásával. Tekintettel a HIV fő szerepére a pazarló szindróma patogenezisében, elengedhetetlen a hatékony HAART, amelynek célja a vírusterhelés kimutathatatlan szintre csökkentése és az immun helyreállításának fenntartása, amelyet a CD4 sejtszám javulása tükröz. [12].

Megfelelő kalóriabevitellel kombinálva a fitnesz edzés progresszív ellenállási gyakorlatokkal (például a könnyű súly emelésével és a testépítő gyakorlatokkal) növeli az izom működését és erejét, valamint a sovány testtömeget és súlyt [31]. Ezzel szemben az aerob gyakorlatok (pl. Séta, kocogás és futás) a testtömeg vagy a testtömeg vagy a testtömeg-növekedés csekély mértékben vagy egyáltalán nem növekedhetnek.

A farmakológiai kezeléseket általában azoknak a betegeknek tartják fenn, akiknek nem sikerül a táplálkozási terápia. Az étvágystimulánsokat (pl. Megestrol-acetát), a rekombináns humán növekedési hormont (Serostim) és az androgén szteroidokat (például a tesztoszteron) hipogonadizmusban szenvedő férfiaknál mind engedélyezték a pazarló szindróma kezelésére [12]. A pazarló szindróma kezelésében citokin-modulátorokat (például talidomidot) vizsgáltak, de sikerességi arányuk változó volt [11, 12, 32]. Így még nem engedélyezték őket a pazarló szindróma kezelésére, mindaddig, amíg a jövőbeni vizsgálatokban meggyőző bizonyítékot nem találnak hatékonyságukról.

4. Következtetés

A HIV-pazarló szindróma egy olyan kórkép, amelyet több patofiziológiai mechanizmus jellemez, a legtöbbet maga a HIV-vírus közvetíti és táplálkozási rendellenességek vezérlik. A HAART-kezelés sikertelensége egyre növekvő globális kihívás, különösen azokban a fejlődő országokban, ahol a HIV-fertőzés még mindig endémiás, és a HAART alkalmazását fokozzák [33]. A nem megfelelő HAART-kezelés HIV-perzisztenciához vezet, és együtt jár a pszichoszociális kérdésekkel, például a szegénységgel, és megalapozza az újbóli AIDS kialakulását, meghatározva a betegséget, például a pazarló szindrómát.

Az AIDS újbóli kialakulásának megelőzése vagy visszafordítása olyan betegségeket határoz meg, mint a pazarló szindróma ebben a HAART-korszakban, a hatékony megszakítás nélküli HAART biztosítása, a HIV-fertőzött betegek társadalmi-gazdasági felhatalmazása és az opportunista fertőzések megelőzése a fejlődő országok, például Nigéria prioritásai.

A szerző közreműködései

Kijelentjük, hogy ezt a munkát a szerzők végezték, és a cikk tartalmával kapcsolatos követelésekkel kapcsolatos összes felelősséget a szerzők viselik.

Az első szerző megalkotta a jelentést; minden szerző részt vett a betegkezelésben, a kéziratok előkészítésében és az áttekintésben, és jóváhagyta a végleges verziót közzétételre.