Hasnyálmirigy-rendellenességek gyulladásos bélbetegségben

Levelezés: Filippo Antonini, MD, Gasztroenterológiai Tanszék, A.Murri Kórház, Marche Műszaki Egyetem, Ospedale “A.Murri”, 63900 Fermo, Olaszország. ti.oohay@eroppilif

Telefon: + 39-0734-6252249 Fax: + 39-0734-6252252

Absztrakt

Gyulladásos bélbetegségben (IBD) szenvedő betegeknél a hasnyálmirigy-rendellenességek - akár akut pancreatitis, akár krónikus pancreatitis - előfordulási gyakoriságát az általános populációhoz viszonyítva növelték. Bár úgy tűnik, hogy az IBD-ben szenvedő betegek hasnyálmirigy-gyulladásának többsége összefüggésben van az epe-lithiázissal vagy a gyógyszer által kiváltott esetekkel, egyes esetekben a hasnyálmirigy-gyulladást idiopátiásnak határozták meg, ami IBD-ben közvetlen hasnyálmirigy-károsodásra utal. A hasnyálmirigy-gyulladás és az IBD hasonló megjelenéssel bírhat, ezért a hasnyálmirigy-betegséget nem lehetett felismerni Crohn-betegségben és fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél. Ez az áttekintés az IBD-ben szenvedő betegeknél tapasztalható leggyakoribb hasnyálmirigy-betegségeket tárgyalja.

Alap tipp: A hasnyálmirigy rendellenességei nem ritkák gyulladásos bélbetegségben (IBD) szenvedő betegeknél. A leggyakoribb megnyilvánulás az akut pancreatitis (AP). Az AP okai főleg egyidejű epeúti lithiasis vagy az IBD kezelésében alkalmazott gyógyszerek. Néhány IBD-vel összefüggő, definíció szerint idiopátiás pancreatitis esetében, ahol nem ismerhető fel a kapcsolat a lithiasissal vagy a gyógyszerekkel, feltételezhető lenne a közvetlen hasnyálmirigy-károsodás.

BEVEZETÉS

Gyermekpopulációban a hasnyálmirigy-betegség ritka (0,7% -1,6%), de magasabb, mint az általános populációban. Az AP előfordulása nagyobb a nőknél, mint azoknál a férfiaknál, akiknél nagyobb az előfordulás azoknál, akiknek aktív és súlyos IBD-je van. Az IBD-ben szenvedő gyermekeknél a CP és a tünetmentes hyperamylasemia kialakulásának kockázata is fokozott [8].

Úgy tűnik azonban, hogy az IBD-ben szenvedő betegek, mind a felnőttek, mind a gyermekek hasnyálmirigy-gyulladásának nagy része összefüggésben áll az epe-lithiázissal vagy a gyógyszer által kiváltott [9].

Járványtan

Az AP az IBD-vel társuló leggyakoribb hasnyálmirigy-betegség; a legmagasabb morbiditással is társul. Az idiopátiás AP incidenciájáról IBD-ben nincsenek végleges adatok. A kis sorozatokból származó adatok 1,2% és 3,1% közötti incidenciát becsülnek, magasabb Crohn-betegségben, mint fekélyes vastagbélgyulladásban [10,11]. Úgy tűnik, hogy az AP furcsa a Crohn-betegségben 4,3, illetve 2,1-szerese az általános populációhoz képest [12]. Egy tanulmány, amelyben Crohn-betegségben szenvedő betegek vettek részt 10 év utánkövetés után, szignifikánsan magasabb AP-előfordulást mutatott, mint az általános populációban (1,4% vs. 0,007%) [13]. A Crohn-betegségben szenvedő betegek nagy sora vizsgálta az AP etiológiáját: az esetek 21% -át, illetve 15% -át epe-lithiasis és alkohol okozta; Az esetek 12% -a és 13% -a kábítószerrel vagy Crohn-betegséggel társult a duodenumhoz; Az AP 8% -át „idiopátiának” definiálták [7]. Seyrig tanulmányában az idiopátiás AP csak 1,5% volt (331 IBD-ben szenvedő betegnél 5 volt), de nem minden beteget vizsgáltak ERCP-vel [10]. Heikius tanulmányában az idiopátiás AP előfordulása 3% volt az IBD-ben szenvedő betegeknél, de 4% a Crohn-betegségben szenvedő alcsoportban [13].

Diagnózis

Az AP és az IBD közötti összefüggés elemzésének fő kérdése a közösségi klinikai jellemzők vagy a laboratóriumi rendellenességek száma. Az AP diagnózisának megállapításához a következő három kritérium közül kettő szükséges: (1) tipikus hasi fájdalom; (2) a szérum hasnyálmirigy-enzimek háromszoros vagy annál magasabb emelkedése; és (3) képalkotás, amely megerősíti a hasnyálmirigy gyulladását [14]. A hasi fájdalom azonban az IBD diagnózisának egyik sarokköve, és a hasnyálmirigy-gyulladás tipikus tünetei, például émelygés, hányás és hasmenés is jelen lehetnek Crohn-betegségben és fekélyes vastagbélgyulladásban. Ezenkívül a hasnyálmirigy-enzimek emelkedése megtalálható IBD-ben szenvedő betegeknél, akiknek nincsenek hasnyálmirigy-betegségének klinikai bizonyítékai [15]. Ezért az IBD súlyosbodása összetéveszthető AP-vel és fordítva.

Etiológia

Biliáris lithiasis: Az epeúti lithiasis előfordulása növekszik az IBD-ben az általános populációhoz képest, különösen a Crohn-betegségben, ahol a számok 13% és 34% között vannak, ahol ez a változékonyság vagy a tanulmány tervezésétől függ, akár a kiválasztási kritériumoktól [16-19]. Mindazonáltal a bélbetegség (disztális vs proximális ileum) helyével és kiterjedésével is összefügg. Az epeúti lithiasis kockázata háromszoros a kiterjedt iliealis érintettségben szenvedő betegeknél, és ez a gyulladás következtében csökkent enterohepatikus keringéssel magyarázható [18]. Valójában a vékonybél műtétje után, amelyben az epesavak felszívódó felülete csökken, az epe-lithiasis előfordulása körülbelül 24% [20].

A gyógyszer okozta hasnyálmirigy-gyulladás azonban bármikor kialakulhat a kezelés folyamán, és nem mindig könnyű közvetlen összefüggést megállapítani a tünetek megszűnése és a gyógyszer megvonása között. A CT-súlyossági index szerint meghatározott enyhe hasnyálmirigy-gyulladás egyes eseteiben megkísérelhetik a visszahívási tesztet [38].

A nyombél elzáródása: Végül az AP oka felismerhető a duodenum érintettségében, amelyet a Crohn-betegségben szenvedő betegek 0,5–4% -ánál találnak, gyakran duodenalis stenosisban [39,40]. Hogy a hasnyálmirigy-elzáródás hogyan okozhat hasnyálmirigy-gyulladást, nem világos, de a hasonló anatómiai elváltozásokhoz társuló egyéb állapotok, mint a szűkülő rák vagy a gyűrűs hasnyálmirigy, hasnyálmirigy-gyulladást okozhatnak [41]. Összességében a duodenális Crohn-betegséghez kapcsolódó pancreatitis esetei kevésnek számítanak az irodalomban.

Természettörténet és menedzsment

Nincsenek adatok az idiopátiás AP természetes kórtörténetéről az IBD-ben, de általában jóindulatú [9]. A legfiatalabb regisztrált beteg egy 6 éves lány, amelynek fekélyes vastagbélgyulladása van [42]. Míg az AP a Crohn-betegségben szenvedő betegeknél akkor fordul elő, amikor megalapozott diagnózisuk van, a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek vagy előre jelezhetik a vastagbélgyulladás diagnózisát, vagy később jelentkezhetnek a betegség folyamán, vagy megjelenhetnek a bélbetegség kezdetekor [43, 44]. Számos olyan eset feljegyzése, amikor az alapul szolgáló IBD hatékony kezelése javította az egyidejű AP-t, alátámasztaná az IBD-ben a közvetlen hasnyálmirigy-érintettség elméletét, bár ezt longitudinális vizsgálatokkal is meg kell erősíteni [45].

A legtöbb esetben az IBD-ben szenvedő betegek enyhe. A kezelésnek meg kell egyeznie az általános népességével, és magában foglalja a szupportív kezelést folyadékterápiával, elektrolitpótlással, fájdalomcsillapítással és táplálkozási támogatással [46]. Az aktív IBD kezelése AP-s betegeknél kihívást jelenthet, mert az IBD-re alkalmazott gyógyszerek többsége (beleértve a teljes parenterális táplálást is) a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodását eredményezheti. Beszámoltak arról, hogy az Infliximab sikeresen alkalmazható idiopátiás AP kezelésében egy súlyos, súlyos, aktív Crohn-betegségben szenvedő férfi betegben [47].

Úgy tűnik, hogy az IBD-vel kapcsolatos CP különbözik az alkoholfogyasztással összefüggő meszes krónikus hasnyálmirigy-gyulladástól (CCP). Először is a klinikai megjelenés eltérő. Valójában a hasi fájdalom, a CCP legkorábbi és leggyakoribb tünete (> 80%), ritkán jelentkezik az IBD-vel összefüggő CP-ben (16% a fekélyes vastagbélgyulladásban és 48% a Crohn-betegségben) [48]. Ezenkívül a CCP gyakoribb a férfiaknál, míg az IBD-CP arányban a férfi/nő 3/10 a fekélyes vastagbélgyulladásban és 6/10 a Crohn-betegségben [48]. Ezenkívül az álciszták és a hasnyálmirigy meszesedései jellemzőek a CCP-ben, de szinte nincsenek az IBD-vel kapcsolatos CP-ben [43]. Az IBD-ben az idiopátiás CP-t az esetek 1,2% -1,5% -ában jelentik, a diagnosztikai technikától függően [43].

Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség

Hasnyálmirigy-elégtelenségről számoltak be IBD-ben szenvedő betegeknél az esetek 18 és 80% -a között [15,43,44]. Maconi és munkatársai [49] az IBD-ben szenvedő betegek 18% -ában csökkent széklet-elasztázszintet mutattak. Heikius és munkatársai [50] azt találták, hogy a nem kiválasztott IBD-ben szenvedő betegek 19% -ánál jelentkeztek hasnyálmirigy-elégtelenség jelei, akár paraminobenzoesav (PABA) teszttel, akár szekretin-cerulein teszttel. A szekretin-cerulein teszt során Angelini és munkatársai [51] a Crohn-betegségben szenvedő betegek 35% -ában és a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek 50% -ában csökkent a plazma-hidrogén-karbonát és a szérumenzimek csökkenése, míg a betegek 58% -ában a lipáz izolált csökkenését figyelték meg. Crohn-betegség és 80% -ban fekélyes vastagbélgyulladás. Nagyobb sorozatban Hegnohj és munkatársai [52] megerősítették, hogy az amiláz és a lipáz kibocsátása jelentősen igazolható a Lundh-féle étkezési teszttel. Úgy tűnt, hogy a hasnyálmirigy-elégtelenség a Crohn-betegség kiterjesztésével függ össze, főleg ha ilealis elhelyezkedéssel és aktív fázisban van.

Tünetmentes hasnyálmirigy hiperenzimémia

A szérum hasnyálmirigy-enzimek megemelkedhetnek, normálisak vagy csökkentek a CP-ben. IBD-ben szenvedő betegeknél észlelték az amiláz és a lipáz szintjének emelkedését, valamint a hasnyálmirigy-csatorna rendszerében bekövetkező változásokat, főként egyidejű primer szklerotizáló cholangitisben (PSC) szenvedő betegeknél [50-52]. Katz és mtsai [53] a Crohn-betegségben szenvedő betegek 8% -ában hasnyálmirigy-gyulladás nélküli hyperamylasemiát írtak le. Tromm és mtsai [54] a Crohn-kórban szenvedő betegek 16% -ában és a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek 21% -ában találtak tünetmentes hyperamylasemiát és hyperlipasemiát, ha ultrahangon nem voltak hasnyálmirigy-morfológiai rendellenességek, és nincs összefüggés a betegség aktivitásával, időtartamával vagy gyógyszeres kezelésével. Másrészt Heikius tanulmányában a szérum amiláz és a lipáz szint emelkedése (a Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás esetében 11%, illetve 7% -ban) egy kiterjedtebb és aktívabb betegséghez, valamint egyidejű PSC-hez kapcsolódott [13]. Hogy a kissé megemelkedett szérum hasnyálmirigy-enzimek korai indikátorai lehetnek-e a jelentős hasnyálmirigy-károsodásnak, hosszanti vizsgálatokkal és kiterjesztett követéssel kell értékelni.

Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy a vizeletürítés hiányában a megemelkedett amiláz forrása a nyálmirigy lehet. Még a lipáz, amelyről ismert, hogy hasnyálmirigy-gyulladás-specifikus, néha tünetek nélkül is emelkedettnek található.

A csatorna rendszer rendellenességei az IBD-ben

Az IBD csatornarendszerében bekövetkező változások gyakorisága ellentmondásos, azonban úgy tűnik, hogy nem mindig van összefüggés a hasnyálmirigy elégtelenségével. A rendellenességek lehetnek, mint a fal szabálytalansága, rövid szűkület vagy a fő hasnyálmirigy-csatorna kitágulása. Heikius és munkatársai [50] az IBD-ben szenvedő betegek 8,4% -ánál (20-ból 237-en) találtak csatorna rendellenességeket, ERCP-vel (arany standard képalkotás) vizsgálták. Az ERCP-nek azonban vannak korlátai, invazív vizsgálat és maga a hasnyálmirigy-gyulladást okozza: Ennek eredményeként egy kiválasztott populációnak ajánlják fel, ami alulbecsülheti az eredményeket. Két vizsgálatban szekretinnel fokozott MR Cholangiopancreatographiát alkalmaztak: Toda és munkatársai [55] 79 ulceratív colitisban szenvedő beteget vizsgáltak, hasnyálmirigy-tünetek nélkül és hasnyálmirigy-funkciótesztekben változásokkal vagy anélkül: 16,4% -uk CP-re utaló elváltozással rendelkezett, fele normál amilázzal. Másrészt Barthet és munkatársai [44] 79 IBD-ben szenvedő beteg 11% -ánál találták a csatorna rendellenességét, de nem találtak összefüggést sem a hasnyálmirigy-gyulladás kórtörténetével, sem a hasnyálmirigy-elégtelenséggel.

PATHOPHIOLÓGIA

Az IBD-vel kapcsolatos hasnyálmirigy-gyulladás patogenezise nem ismert. Javasoltak immunpatogenezist, de hogy az IBD-ben szereplő idiopátiás pancreatitis egyfajta autoimmun pancreatitis (AIP)-e, ez még mindig vitatható [56] (táblázat (1. táblázat).

Asztal 1

A differenciáldiagnózis fő jellemzői

Jellemzők	Gyógyszer által kiváltott hasnyálmirigy-gyulladás	Idiopatikus IBD-vel összefüggő hasnyálmirigy-gyulladás	Autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás
Járványtan	Gyermekgyermekek Idős betegek Nők> férfiak	Hímek >> nőstények	Férfi-nő 2: 1 (1. típus) Férfi-nő: 1: 1 (2. típus)
Életkor a hasnyálmirigy-gyulladás megjelenésekor	Bármely korosztály	20-40 év	60-65 év (1. típus) 45-50 év (2. típus)
Klinikai előadás	Hasi fájdalom	Hasi fájdalom Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség	Sárgaság Enyhe hasi fájdalom Cukorbetegség
Szierológia	Emelkedett hasnyálmirigy-enzimek Normál IgG4	Emelkedett hasnyálmirigy enzimek Normál IgG4	Normál vagy enyhén emelkedett hasnyálmirigy enzimek Megemelkedett IgG4 (1. típusban)
Képalkotás	Normális hasnyálmirigy vagy oedematous pancreatitis	Normál hasnyálmirigy vagy oedematous pancreatitis Diffúz hasnyálmirigy-megnagyobbodás vagy hosszú/többszörös MPD-szűkület Nincs meszesedés vagy pseudocysta	Diffúz hasnyálmirigy-megnagyobbodás vagy hosszú/többszörös MPD szűkülés Nincs meszesedés vagy pseudocysta
Kulcsfontosságú pont	Közvetlen összefüggés a tünetek megszűnése és a gyógyszer megvonása között A tünetek megismétlődése az ismételt provokációs teszttel	A hasnyálmirigy-gyulladás egyéb okainak (gyógyszer, lithiasis, alkohol) kizárása	Gyors válasz a szteroidra radiológiailag kimutatható felbontással vagy jelentős klinikai javulással

MPD: Fő hasnyálmirigy-csatorna; IBD: Gyulladásos bélbetegség.

Miért csökken a hasnyálmirigy szekréciója az IBD-ben, nem világos. A Crohn-betegség egyik oka lehet az alultápláltság, amely sok betegnél gyakori, vagy a bélfal csökkent hormonszekréciója a hegek gyulladása vagy következményei miatt [13]. Fontos kérdés, hogy a szérum hasnyálmirigy-enzimek növekedése közvetlen hasnyálmirigy-károsodásnak vagy más okoknak köszönhető-e, például például az intraluminális enzimek fokozott bélátjárásának. Az extenzívebb és súlyosabb bélbetegség során fellépő hyperenzymemia támogatja az utóbbit, mint más bélgyulladásos állapotokban, például az ischaemiás colitisben fellépő hyperamylasemia esetén [13].

Más mechanizmusokat feltételeztek az IBD közvetlen hasnyálmirigy-károsodásának magyarázatára. Egyetlen esetről számoltak be egy Crohn-kórban szenvedő páciensről, akit hasnyálmirigy-granulomában találtak patológián: Ez lehet az első eset, amikor a betegség szövettanilag igazolt bélen kívüli lokalizációt mutat [71].

Végül az IBD esetleges együttélését más autoimmun állapotokkal, például lupus mesentericus vasculitisszel, fontolóra kell venni a hasnyálmirigy-gyulladás esetén, mivel az IBD túlnyomórészt a gyomor-bélrendszert érinti, míg a lupus Mesentericus vasculitis az emésztőrendszeren kívüli érintettséget is jelenthet, például a hasnyálmirigy-gyulladást [72].

KÖVETKEZTETÉS

Az IBD diagnózisával rendelkező betegeknél fokozott az akut vagy a CP kockázata. Az okok főleg egyidejű epeúti lithiasis vagy az IBD kezelésében alkalmazott gyógyszerek. Számos, definíció szerint „idiopátiás” hasnyálmirigy-gyulladást azonban EIM-nek kell tekinteni. A hasnyálmirigy-gyulladás és az IBD hasonló megjelenéssel bírhat, ezért a hasnyálmirigy-betegséget nem lehetett felismerni Crohn-betegségben és fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél. Azonban csak a hasnyálmirigy-enzimek emelkedése, a hasnyálmirigy-gyulladásra utaló tünetek és képalkotás nélkül, nem jelzi a kezelés megkezdését, de elsősorban a nyomon követést javasolja. Másrészt hasnyálmirigy-gyulladás-szerű hasi fájdalommal jelentkező IBD-ben szenvedő betegeket meg kell vizsgálni, hogy kizárhassák az egyidejű hasnyálmirigy-betegséget.

Lábjegyzetek

Összeférhetetlenségi nyilatkozat: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.

Nyílt hozzáférés: Ez a cikk egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet egy házon belüli szerkesztő választott ki, és amelyet külső szakértők teljes körűen felülvizsgáltak. Forgalmazása a Creative Commons Nevezési Kereskedelmi (CC BY-NC 4.0) licencnek megfelelően történik, amely lehetővé teszi másoknak, hogy ezt a művet terjesszék, remixeljék, adaptálják, nem kereskedelmi célokra építsék, és származékos műveiket különböző feltételekkel licenceljék, feltéve, hogy az eredeti művet megfelelően idézik, és felhasználása nem kereskedelmi jellegű. Lásd: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Kézirat forrása: Meghívott kézirat

Specialitás típusa: Gasztroenterológia és hepatológia

Származási ország: Olaszország

Peer-review jelentés osztályozása

A osztály (Kiváló): 0

B osztály (nagyon jó): B

A szakértői értékelés megkezdődött: 2016. május 25

Első döntés: 2016. június 17

Cikk a sajtóban: 2016. július 22

P- Lektor: Akyuz F, Hokama A, Sipos F S- Szerkesztő: Ji FF L- Szerkesztő: A E- Szerkesztő: Lu YJ