Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Catiele Antunes; Abdul Aleem; Sean A. Curtis .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. november 19 .

Bevezetés

Etiológia

Járványtan

A GERD az egyik leggyakoribb gasztrointesztinális rendellenesség, a nyugati kultúrában a felnőttek körülbelül 20% -a fordul elő. Az El-Serag szisztematikus áttekintése et al. a GERD előfordulását az Egyesült Államokban 18,1% és 27,8% közé becsülte. Ennek a rendellenességnek a valódi előfordulása azonban magasabb lehet, mert több egyén jut hozzá a vény nélküli savhoz, amely csökkenti a gyógyszereket [2] [13] [2]. A GERD prevalenciája valamivel magasabb a férfiaknál, mint a nőknél [14]. Eusebi nagy metaanalízis-tanulmánya et al. becslések szerint a GERD tünetek összesített prevalenciája a nőknél kissé magasabb (16,7% (95% CI 14,9% - 18,6%), szemben a 15,4% -kal (95% CI 13,5% - 17,4%) [12]. A GERD tünetei nagyobb valószínűséggel rendelkeznek NERD-vel, mint azok a férfiak, akiknél nagyobb az eróziós nyelőcsőgyulladás [15]. Azonban a GERD hosszan tartó tüneteivel rendelkező férfiaknál nagyobb a Barrett-nyelőcső előfordulási gyakorisága (23%), mint a nőknél (14%) [16]. ].

Kórélettan

A GERD patofiziológiája multifaktoriális, és leginkább a különféle érintett mechanizmusokkal magyarázható, ideértve az alsó nyelőcső záróizom tónusának hatását, a hiatus sérv jelenlétét, a nyelőcső nyálkahártyájának védelmét a refluxáttal és a nyelőcső motorosságával.

Az alsó nyelőcső záróizom (LES) károsodott működése és az átmeneti alsó nyelőcső záróizom relaxációi (TLESR)

A LES egy 3-4 cm-es tónusban összehúzódó simaizom szegmens, amely az esophagogastricus csomópontban (EGJ) helyezkedik el, és a crural diafragmával együtt képezi a fiziológiai EGJ gátat, amely megakadályozza a savas gyomortartalom retrográd migrációját a nyelőcsőbe [17]. Egyébként egészséges egyéneknél a LES magas nyomású zónát tart fenn a gasztrointesztinális nyomás felett, a LES átmeneti lazításával, amely fiziológiásan jelentkezik étkezés hatására, megkönnyítve az étel átjutását a gyomorba. A GERD tüneteiben szenvedő betegeknél gyakran előfordulhat átmeneti LES relaxáció (TLESR), amelyet nem válthat ki a nyelés, ami az intragasztrikus nyomás meghaladását eredményezi, mint a LES nyomás, ami lehetővé teszi a gyomortartalom refluxálását a nyelőcsőbe [18]. A megnövekedett tranziens relaxáció pontos mechanizmusa nem ismert, de a TLESR-ek a GERD tüneteinek 48-73% -át teszik ki [19]. A LES tónust és a TLESR értékeket olyan tényezők befolyásolják, mint az alkoholfogyasztás, a dohányzás, a koffein, a terhesség, bizonyos gyógyszerek, például a nitrátok és a kalciumcsatorna-blokkolók [18].

Hiatus hernia

A hiatal sérv gyakran társul a GERD-hez, és önállóan is létezhet, anélkül, hogy bármilyen tünetet okozna. Mindazonáltal a hiatal sérv jelenléte létfontosságú szerepet játszik a GERD patogenezisében, mivel gátolja a LES működését [20]. Patti és mtsai. számoltak be arról, hogy igazolt GERD-ben szenvedő betegeknél, kis hiatal sérvvel vagy anélkül, hasonló LES-működési rendellenességek és savtisztulás mutatkoztak. Azonban a nagy hiatal sérvben szenvedő betegeknél rövidebb és gyengébb LES volt, ami megnövekedett reflux epizódokat eredményezett. Arra is rámutattak, hogy a nyelőcsőgyulladás mértéke rosszabb volt a nagy hiatal sérvben szenvedő betegeknél [21]. A hiatal sérv és a reflux nyelőcsőgyulladás kapcsolatát értékelő tanulmány Ott et al. kimutatta a hiatal sérv jelenlétét a reflux oesophagitisben szenvedő betegek 94% -ában [22].

A nyelőcső nyálkahártya védekezésének zavara a gyomor refluxátja ellen

A nyelőcső nyálkahártyája különböző szerkezeti és funkcionális alkotóelemekből áll, amelyek védő védő gátként funkcionálnak a GERD-vel találkozó luminalis anyagokkal szemben [18]. Ezt a védekező gátat megszakíthatja a refluxát hosszan tartó expozíciója, amely mind savas gyomortartalomból (sósav és pepszin), mind lúgos nyombéltartalomból (epesók és hasnyálmirigy enzimek) nyálkahártya károsodáshoz vezet. A gasztroparézis hatása a GERD-re ismeretlen. Úgy gondolják, hogy a késleltetett gyomorürülés hozzájárul a GERD tüneteihez a gyomor duzzanata és a gyomor refluxátjának fokozott expozíciója miatt [18].

A nyelőcső perisztaltikájának hibája

Normális esetben a nyelőcsőbe jutó savas gyomortartalmat a nyelőcső gyakori perisztaltikája tisztítja és nyál-hidrogén-karbonát semlegesíti [23] [18]. Diener prospektív tanulmányában et al., A GERD-ben szenvedő betegek 21% -ánál észlelték, hogy a nyelőcső perisztaltikája károsodott, ami a gyomor refluxjának csökkent clearance-ét eredményezte, ami súlyos reflux tüneteket és nyálkahártya károsodást eredményezett [24].

Hisztopatológia

A nyelőcső pikkelyes hám védő védő gátként funkcionál a refluxát retrográd migrációja ellen. Ennek a hámvédelemnek a megzavarása gyakori jelenség a GERD és a NERD esetében [25]. A GERD hisztopatológiai jellemzői nem egyedülállóak erre az állapotra a diagnózis minimális biopsziás kritériumai, valamint a diagnózis eltérő érzékenysége és specifitása miatt [26]. Valójában a GERD hisztopatológiai diagnózisát olyan mikroszkópos leletek alapján állapítják meg, amelyek tartalmazzák a jellemzőket gyulladás, bazális sejtek hiperpláziája, papilla megnyúlása és az intercelluláris terek dilatációja [26].

Történelem és fizikai

A GERD tipikus klinikai megjelenése a gyomorégés és a regurgitáció. A GERD azonban számos más tünettel is jelentkezhet, amelyek közé tartozik a dysphagia, az odynophagia, a böfögés, az epigasztrikus fájdalom és az émelygés [27]. A gyomorégést retrosternális égő érzésként vagy kellemetlen érzésként definiálják, amely a nyakba sugározhat, és általában étkezés elfogyasztása után, vagy fekvő helyzetben van [28]. A regurgitáció a savas gyomortartalom retrográd migrációja a szájba vagy a hypopharynxbe [28]. A GERD bemutatása akkor tekinthető atipikusnak, amikor a betegek extraesophagealis tünetekkel, például mellkasi fájdalommal, krónikus köhögéssel, asztmával, gégegyulladással, fogászati erózióval, diszfóniával, rekedtséggel és globusszenzációval jelentkeznek [3] [4].

Értékelés

A GERD diagnózisa pontatlan, mivel nincs elérhető arany standard teszt. A GERD diagnózisát kizárólag a tünetek bemutatása alapján vagy más tényezőkkel kombinálva, mint például az antiszekréciós terápiára való reagálás, az esophagogastroduodenoscopia és az ambuláns reflux monitorozása.

Protonpumpa-gátló (PPI) vizsgálat

A GERD feltételezhetően diagnosztizálható a legtöbb gyomorégés és regurgitáció tipikus tüneteit mutató páciensnél [29]. Hacsak nincsenek olyan riasztási tünetek, amelyek tartalmazzák a dysphagia, az odynophagia, a vérszegénység, a súlycsökkenést és a hematemezist, a legtöbb beteg empirikus orvosi terápiát kezdhet protonpumpa-gátlókkal (PPI) további vizsgálatok nélkül, a kezelésre adott válaszként, megerősítve a GERD diagnózisát. [29]. A metaanalízis azonban Numans és munkatársai által publikált szakirodalom. cáfolta ennek az empirikus PPI próbadiagnosztikai stratégiának a pontosságát [30].

Esophagogastroduodenoscopy (EGD)

Azokat a betegeket, akiknél a riasztási tünetek bármelyikével tipikus GERD tünetek jelentkeznek, EGD-vel kell értékelni, hogy kizárják a GERD szövődményeit. Ezek közé tartozik az eróziós nyelőcsőgyulladás, a Barrett-nyelőcső, a nyelőcső-szűkület és a nyelőcső-adenokarcinóma, vagy kizárják a peptikus fekélybetegséget. A disztális nyelőcső biopsziákat rutinszerűen nem javasoljuk a GERD diagnózisának felállításához, az American College of Gastroenterology (ACG) jelenlegi irányelveinek megfelelően [29]. Azoknál a betegeknél, akiknek a GERD tüneteivel járó koszorúér-betegség gyanúja magas, a szív- és érrendszeri megbetegedések értékelését kell elvégezni. Ezzel szemben a GERD miatt gyaníthatóan nem szívizom mellkasi fájdalommal jelentkező betegeknek diagnosztikai értékelést kell végezniük EGD és pH monitorozással a PPI-k megkezdése előtt [31]. A jelenlegi ACG irányelvek javasolják a Helicobacter pylori fertőzés szűrésének megakadályozását GERD tünetekkel küzdő betegeknél [29].

Radiográfiai vizsgálatok

Radiográfiai vizsgálatok, például a bárium röntgenfelvétel, kimutathatják a közepes vagy súlyos nyelőcsőgyulladást, a nyelőcső szűkületét, a hiatal sérvét és a daganatokat. A GERD értékelésében betöltött szerepük azonban korlátozott, ezért nem szabad a GERD diagnosztizálásához elvégezni [29].

Ambuláns nyelőcső reflux monitorozása

Az orvosilag refrakter GERD egyre gyakoribb, és a betegek gyakran normálisan értékelik az endoszkópiát, mivel a PPI-k hihetetlenül hatékonyak a refluxát okozta nyelőcsőgyulladás gyógyításában. Az ambuláns nyelőcső reflux monitorozása képes felmérni a tünetek összefüggését a kóros savi expozícióval. Orvosi szempontból refrakter GERD-ben és extra -ophagealis tünetekkel járó, GERD-re gyanús betegeknél javallt. Az ambuláns reflux (pH vagy impedanciával kombinált) monitorozás a telemetriás pH-kapszula vagy transznazális katéter hasznát veszi. Ez az egyetlen rendelkezésre álló teszt, amely kimutatja a kóros savi expozíciót, a reflux epizódok gyakoriságát és a tünetek korrelációját a reflux epizódokkal [29]. A jelenlegi gyakorlati irányelvek kötelező preoperatív ambuláns pH-monitorozást javasolnak azoknál a betegeknél, akiknél nincs eróziós nyelőcsőgyulladás [29].

Kezelés/kezelés

A GERD kezelésének célja a tünetek megoldásának kezelése és az olyan szövődmények megelőzése, mint a nyelőcsőgyulladás, a BE és a nyelőcső adenokarcinóma. A kezelési lehetőségek magukban foglalják az életmód módosítását, az antacidákkal és antiszekréciós szerekkel történő orvosi kezelést, a műtéti terápiákat és az endoluminális terápiákat.

Az életmód módosítása

Az életmód módosítását minden GERD-terápia sarokkövének tekintik. Tanácsot kell adni a súlycsökkenés fontosságáról, mivel az elhízás jelentős kockázati tényező a GERD kialakulásában, és tanulmányok kimutatták, hogy a normális BMI-vel rendelkező személyek súlygyarapodása összefüggésben van a GERD tüneteinek kialakulásával . Az egyéneket tanácsokkal kell ellátni az étkezés legalább 3 órával lefekvés előtt történő elkerüléséről és a jó alváshigiéné fenntartásáról is, mivel bebizonyosodott, hogy az alvás minimális zavarai társulnak a TLESR-k elnyomásához, ami csökkent reflux epizódokat eredményez [27] [33]. Tanulmányok azt is kimutatták, hogy javultak a GERD tünetei és a pH-monitorozási vizsgálatok az ágy feje végének megemelkedésével. Az étrend módosítása a csokoládé, a koffein és a fűszeres ételek, a citrusfélék és a szénsavas italok GERD-ben történő eltávolításával ellentmondásos, és rutinszerűen nem ajánlott a jelenlegi ACG irányelvek szerint [29].

Orvosi terápia

Sebészeti terápia

Endoluminális terápia