Funkcionális székrekedés gyermekeknél - értékelés és kezelés

Absztrakt

A gyomor-bélrendszeri konzultációk csaknem 1/3-a székrekedéssel kapcsolatos, és több mint 90% -uk funkcionális eredetű. A megfelelő diagnózis és a megfelelő kezelés (mind nem gyógyszeres, mind farmakológiai) korlátozhatja a szakorvosi látogatások számát, és előnyös lehet a terápiás hatások szempontjából. A kezelés hosszan tartó és a szülők/gondviselők egyedi fegyelmét és koordinációt igényel a beutaló orvos felügyelete alatt. Ez a tanulmány bemutatja az újszülöttek és a kisgyermekek funkcionális székrekedésével kapcsolatos diagnosztikai és terápiás folyamatok legfontosabb szempontjait.

Bevezetés

A krónikus székrekedés és szennyeződés (encopresis) nagyon gyakori egészségügyi probléma a gyermekek körében. A rendelkezésre álló adatok szerint a székrekedés előfordulása gyermekeknél 1% és 30% között változik, és a gasztroenterológushoz intézett konzultációs látogatások majdnem 30% -át teszi ki [1, 2]. Az esetek többsége (90–95%) funkcionális eredetű, és gyakran több járulékos tényezővel (nem megfelelő táplálkozás, csökkent fizikai aktivitás, érzelmi/viselkedési és pszichológiai tényezők) függ össze, de a pontos patomechanizmus még mindig nem ismert.

2006-ban kiadták a Róma III egységes diagnosztikai kritériumokat, és ezek szerint a betegnek az előző hónapban a felsorolt tünetek közül legalább kettőt meg kellett tapasztalnia. Az óvodáskorú gyermekek Róma III kritériumainak listáját az I. táblázat foglalja össze .

I. táblázat

A székrekedés gyermekkori Róma III kritériumai

Hetente kevesebb, mint 2 ürítés

Hetente legalább egy széklet inkontinencia epizód

Retenciós testtartás vagy túlzott akarati székletmegtartás története

A fájdalmas vagy kemény bélmozgások története

Nagy fekáliatömeg jelenléte a végbélben

A nagy átmérőjű széklet története

Etiológia és kockázati tényezők

Az önkéntes és rendszeres széklettartás következtében kialakuló szokásos székrekedést meg kell különböztetni a székrekedés egyéb típusaitól, amelyek szerves rendellenességekkel járnak. Bár ez a székrekedés a leggyakoribb, a diagnózis csak az elismert szerves okok kizárása után tehető fel [3, 4]. A gyermekek székrekedésének fő szerves okait a II. Táblázat mutatja be .

II. Táblázat

A székrekedés fő szerves okai a gyermekeknél

Gerincvelő rendellenességek

Bél neuronális diszplázia

Mérgezés vit. D

A kisgyermekek krónikus széklettartása általában fájdalmas székletürítéssel jár együtt (leggyakrabban 18 hónap és 36 hónap között). Abban az időben a kisgyermekek megtanulják az önkéntes kontrollt a WC/bili edzés folyamata során, és a nagy, kemény széklet átjutása, amely fájdalmasan megnyújtja a végbélnyílást, megijesztheti őket. További fontos kockázati tényezők a következők: krónikus székrekedés csecsemőkorban, koraszülés, nem megfelelő pszichés fejlődés, pozitív családi kórtörténet, csökkent izomtónus, férfi nem (különösen korai csecsemőkorban és óvodáskorban), tehéntej-intolerancia, nem megfelelő táplálkozás (diéta) rostokban szegény, gazdag zsírokban és cukrokban, édes italokban), alacsony fizikai aktivitás, végül pszichológiai és viselkedési tényezők.

A funkcionális székrekedés pszicho-emocionális háttere általában félelmekkel és fóbiákkal társul a környezet és a rutin változása miatt. Gyakori példák: óvoda, WC/bili képzés indítása/megváltoztatása, családi problémák vagy szélsőséges helyzetekben szexuális bántalmazás. Van egy olyan gyermekcsoport is, amely figyelmen kívül hagyja a bélmozgás iránti vágyat, mert figyelmük más „rendkívül érdekes tevékenységekre” irányul.

Ördögi kör

A gyermekek szokásos székrekedésének leggyakoribb oka a fájdalmas bélmozgás [5]. Ennek eredményeként egy gyermek megtartja a székletet, és megpróbálja figyelmen kívül hagyni a vágyat, hogy néhány napig kiürítse a beleket. Ez pedig a végbél nyálkahártyáján keresztül nagyobb vízfelszívódáshoz és a széklet megkeményedéséhez vezet, ami a következő bélmozgást fájdalmasabbá teszi.

A szokásos székrekedésű gyermekek szokatlan helyzetbe kerülnek. Például a kisgyermekek meghajlítják a hátukat, lábujjhegyre állnak, vonaglanak vagy izgulnak, vagy guggolhatnak, elrejtőzve egy sarokban.

Az ördögi kör mechanizmusa további nem specifikus tüneteket vált ki, mint például a hasi feszültség, az étkezés utáni túlzott teltség, étvágytalanság, encopresis, vér és nyálka a székletben, hányinger, hányás és rendellenesen lassú súlygyarapodás. Mindenekelőtt ez a mechanizmus generálja és fokozza a székletürítéstől való félelmet.

Értékelés

Az értékelési folyamat három klasszikus szakaszból áll: interjú, fizikális vizsgálat és orvosi vizsgálatok. Minden szakaszban fontos megjegyezni a differenciáldiagnosztikát: funkcionális és szerves székrekedés.

Az interjúnak tartalmaznia kell az összes lehetséges kockázati tényezőt, a részletes tüneteket és viselkedési változásokat, a fejlődéstörténetet és a pszicho-szociális tényezőket, például a szociális és egészségügyi feltételeket, valamint az óvodában/óvodában vagy a családban felmerülő problémákat.

A fizikális vizsgálatnak magában kell foglalnia a pszichológiai és fizikai fejlődés értékelését (centilis rang alapján), valamint a perianalis terület vizsgálatát, amely rendellenesen elhelyezkedő külső záróizom, esetleges anális fistulák/repedések, gyulladás és szexuális visszaélésre utaló jeleket mutathat. A hasi feszülés, érzékenység és gyakran tapintható fekáliatömegek jelenléte a hasi vizsgálatban egy másik fontos klinikai jellemző, amelyet nem szabad figyelmen kívül hagyni.

A rektális vizsgálatnak értékelnie kell az anális tónust, a végbél méretét, valamint a végbélen belüli széklet mennyiségét és konzisztenciáját. Az organikus okokkal ellentétben a funkcionális székrekedés korrelál a rektális vizsgálattól való erős félelemmel.

Ezenkívül néhány beteg neurológiai konzultációt igényel, beleértve a gerinc alsó részének funkcionális értékelését.

Az orvosi vizsgálatokat leggyakrabban olyan betegek számára rendelik el, akiknek klinikai javaslata van egy szerves betegségről (interjú és fizikális vizsgálat alapján), vagy olyan gyermekek számára, akik nem reagálnak a hagyományos terápiára.

Egészen a közelmúltig a sima hasi röntgen volt a képalkotó eljárás azoknak a gyermekeknek, akik erőteljesen ellenállnak a végbélvizsgálatnak. Azonban a klinikai és radiológiai megjelenés közötti alacsony összefüggés miatt a hasi röntgen kevésbé volt hasznos [6], és most a röntgent felváltotta a hasi ultrahang.

A vastagbéltranzit-vizsgálatok lehetővé teszik az orvosok számára, hogy megkülönböztessék a normális perisztaltikával járó funkcionális székrekedést, a késleltetett vastagbél-tranzit és a rendellenes szegmentális kontrakciók közötti székrekedést [7].

Ano-rektális manometria: kétségtelenül a vizsgálat legfontosabb előnye a Hirschsprung-kór megerősítésének/kizárásának képessége a recto-anális gátló reflex (RAIR) paramétereinek mérésével. A RAIR a belső anális záróizom átmeneti relaxáló válasza a végbélfeszültségre, amely Hirschsprung-kórban általában előfordul, de hiányzik. Egyes szerzők azonban azt jelzik, hogy a RAIR nem tudja teljesen megerősíteni a vastagbél normális autonóm beidegzését, és ezért néha biopsziára van szükség [8, 9].

Egyéb orvosi vizsgálatok a következőket tartalmazzák: vastagbél-manometria, a medencefenék izomzatának elektromiográfiája, defekográfia és dinamikus magmágneses rezonancia (NMR).

Menedzsment

A kezelés időtartama változó, és ez néhány hónaptól akár 4 évig is eltarthat [10, 11]. Ezért a terápia a hatékonyság érdekében rendkívüli fegyelmet és jól összehangolt tevékenységeket igényel a „csapat minden tagjának”: a kis betegnek, a szülőknek/gondviselőknek és az orvosnak. Sok esetben tanácsadó pszichiáter és pszichológus beavatkozása szükséges a sikerhez, és néha, amikor súlyos érzelmi és családi problémák alakulnak ki, akkor is állandó pszichológiai, pszichiátriai és tanácsadói ellátás ajánlott.

A kezelési folyamat magában foglalja a nem farmakológiai és a farmakológiai beavatkozásokat (III. Táblázat). Rajindrajith és Devanarayana [10] szerint a gyermekek székrekedésének kezelésére szolgáló algoritmust az 1. ábra mutatja be .

A székrekedés kezelésének algoritmusa a gyermekeknél Rajindrajith és Devanarayana szerint

III. Táblázat

A funkcionális székrekedés nem farmakológiai és farmakológiai kezelése gyermekeknél

Biofeedback (kevésbé hatékony szokásos székrekedés esetén)

Rostokban gazdag étrend

Fokozott folyadékbevitel

Ozmotikus hashajtók (magnézium-hidroxid, magnézium-szulfát, laktikol, laktulóz, glicerin kúpok)

Serkentők (biszakodil, ricinusolaj)

Lágyítószerek (dokuzát-nátrium, folyékony paraffin)

Tömegtermelő szerek (metil-cellulóz, élelmi rost, psyllium)

Szerotonin receptor agonisták (Tegaserod)

Probiotikumok (az adatok még mindig ellentmondásosak)

Amikor a funkcionális székrekedést végre felismerik, egy egyedi kezelési programot minden beteg számára egyedileg kell adaptálni, hogy lehetővé tegyék annak végrehajtását a beteg igényeinek és preferenciáinak megfelelően. Egy ilyen program általában hat lépésből áll: a végbélben felhalmozódott ürülék/ürülékkövek kiürítése (ha szükséges), az étkezési szokások megváltoztatása, WC/bili edzés, viselkedési kezelés, családtámogatás és farmakoterápia.

A végbélben felhalmozódott ürülék/székletkövek kiürítése - nem minden betegnél van szükség invazív beavatkozásra (beöntés beadása vagy mechanikus kiürítés). Ez a kezelés krónikus székletvisszatartással rendelkező gyermekek számára ajánlott, amely a bélelzáródás tüneteihez vezethet. Fishman és munkatársai szerint a gyermekek kevesebb mint 5% -ának van szüksége beöntés intenzív kiürítésére a beöntés segítségével [12].

Az étkezési szokások változása - ez általában a funkcionális székrekedés hatékony terápiájának általános része. A székrekedést kezelő és megelőző, jól kiegyensúlyozott étrendnek a következőket kell tartalmaznia:

Rostban gazdag ételek. A rost serkenti a gyomor-bél perisztaltikáját, a víz felszívásával lágyítja a székletet, és növeli a vastagbél érzékenységét a mechanikus ingerekre. A minden nap kiszámítható időpontban fogyasztott rostban gazdag ételek garantálják a gazdálkodás pozitív hatásait. A napi dózis a következő képlet alapján számítható ki: életkor (években) + 5 = gramm rost/nap [13]. A rost adagját minden beteg esetében egyedileg kell megbecsülni, és fokozatosan növelni kell negyed teáskanálnyi lépésekkel, amíg el nem érik a napi rostra vonatkozó ajánlásokat és/vagy amíg a széklet meg nem puhul. Ha azonban a rostadagolást abbahagyják, az összes jótékony hatás elvész.

A folyadékbevitel ellenőrzése. A Holiday és a Segar ajánlásai a leghasznosabb módszerek a gyermekek teljes folyadékbevitelének (ml-ben) kiszámításához. 1–10 kg = 100 ml/kg testtömegű gyermekeknél, 11–20 kg testtömegű gyermekeknél = 1000 ml + 50 ml/kg 10 kg feletti testtömegenként, 20 kg feletti testsúlyú gyermekeknél = 1500 ml + 20 ml minden 20 kg-ot meghaladó kilogrammonként. A napi tejfogyasztást (a gyermek életkorától függően) 230–350 ml-re kell korlátozni. A gyümölcsleveket legfeljebb 120 ml/nap mennyiségre szabad korlátozni, és friss és szárított gyümölcsökre (alma darabokban és szilva formájában) és zöldségekkel kell helyettesíteni. A többi folyadékigényt tiszta vízzel kell pótolni [14].

Kerülje a magas zsír- és cukortartalmú ételeket, gyorsételeket, sült ételeket és édes italokat (különösen szénsavas italokat). Csökken a fehér kenyér, burgonya, rizs és gyümölcsök fogyasztása, amelyek székrekedést okozhatnak (banán, főtt és reszelt alma). Fokozott teljes kiőrlésű kenyér, dara, gyümölcs és zöldség fogyasztása, amely ismerten székrekedés kezelésére szolgál (körte, brokkoli, alma darabokban, sárgarépa, bab, ananász).

Gyógynövények és fűszerek használata - kapros tea, ánizs, kamilla tea, olívaolaj (leveshez adva), víz reggel mézzel (méz 2 éves kor felett).

A táplálkozás minden változását fokozott egészséges és rendszeres fizikai aktivitással, beleértve a napi szabadtéri testmozgást, és a képernyőn töltött idő (TV, számítógép) legfeljebb 2 órára/napra való csökkentését kell kísérnie [15].

A probiotikumok étrend-kiegészítőként. A székrekedéses gyermekeknél a probiotikumok jótékony hatásairól szóló adatok továbbra is ellentmondásosak. Egyes szerzők megerősítik pozitív hatásukat a gyomor-bél rendszer motoros aktivitására [16], mások szerint a probiotikumok nem hatékonyak kiegészítő funkcióként a funkcionális székrekedés kezelésében [17]. Az egységes konszenzus kialakításához több randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatra van szükség nagy vizsgálati csoportokon.

WC/bili edzés - ez azt jelenti, hogy a kisgyerek rendszeresen megtanítja a WC/bili használatát. Van egy természetes reflexmechanizmus (gasztrokekális, gasztrokóliás és duodenokolikus reflexek), amely stimulálja a székletürítést, és amely a legjobban 20-30 perccel működik egy főétkezés után.

A medencefenék izmainak megerősítése érdekében a gyermeknek meg kell tanulnia a vizelet megszakadását a vizeletárammal is. Minden „WC/bili sikert” meg kell díjazni a pozitív megerősítésért.

A WC/bili edzés hiábavaló, amíg a gyermek nem tudja irányítani a bél- és hólyagizmokat, és nem ismeri a WC/bili ülést.

Viselkedési bánásmód - feladata, hogy segítse a gyermeket annak megértésében és felismerésében, hogy a székletürítés rutinszerű tevékenység, és arra ösztönzi a gyermeket, hogy hagyja abba a széklet tartását. Ez a módszer a fokozott tudatosságon és a székletürítéstől való félelmen alapszik.

A magatartáskezelés fejlesztés szempontjából megfelelő stratégiákat alkalmaz, például képeket, történeteket és bemutató játékokat (megfelelő helyzet tanítása, lélegzetvisszafogás, relaxációs technikák alkalmazása). A kis jutalmazási rendszer pozitív stimulációként jól működik a székletnapló karbantartásakor.

Családi pótlék. A családtagokat ki kell oktatni a kezelés további előnyeire, és el kell kerülni a hibákat az egész terápiás folyamatban (pl. Ha a családtagok nem tartják be az étkezési utasításokat, vagy valami teljesen elfogadhatatlan, ha bármilyen rektális manipuláció, például hőmérő vagy más tárgy beillesztését gyakorolják).

Farmakológiai kezelés - fenntartó terápiának kell tekinteni. A legnépszerűbb gyógyszerek az orális hashajtók (laktulóz, laktikol és polietilénglikol). Egyéb anyagokat a III. Táblázat foglal össze .

Kétségtelen, hogy a leghatékonyabb és ajánlott kezelési módszer a nem gyógyszeres beavatkozás, amely biztonságos, nincs mellékhatása és hosszú távú előnyökkel jár. Sajnos néhány gyermek nem reagál erre a kezelésre, és farmakológiai kezelést igényel.

Esettanulmány

Egy 22 hónapos fiút édesanyja hozott a háziorvosi rendelőbe, aki aggódott, hogy gyermekének körülbelül 1 hónapja 4 naponta fájdalmas bélmozgása van. A gyermek idővel spontán hüvelyi szüléssel, komplikációk nélkül született, születése után tíz Apgar-ponttal rendelkezett. Fizikai vizsgálatkor normálisnak tűnt, jól fejlődött növekedési görbéin. Orvostörténete tehéntej-intoleranciát és ideiglenes székrekedést mutatott csecsemőkorban (életének 7. hónapjában, a szoptatás abbahagyása után). A gyermek 12 hónapos korától járt óvodába, és 18 hónapos korában kezdte el a bili edzést. Előzményei alapján étrendje nem tartalmazott elegendő mennyiségű friss zöldséget és gyümölcsöt, mert nem volt hajlandó természetes tápanyagokban gazdag házi bébiételt fogyasztani (szinte minden gyümölcs és zöldség korsóételből származott). Édesanyja problémákat jelentett a bili edzéssel kapcsolatban, mert a gyermek nem mutatott érdeklődést a bili iránt, és "túl elfoglalt" volt ahhoz, hogy edzett legyen.

A fizikális vizsgálat egy jól táplált és vidám gyermeket mutatott ki, normális életjelekkel és fizikai és pszichomotoros fejlettséggel, kivéve az enyhe hasi feszültséget, fájdalom és gyengédség nélkül. A perianalis régió változatlan maradt.

A szerves betegségek körültekintő értékelése és kizárása után a gyermek egyéni kezelési tervet készített. A terápia nemfarmakológiai beavatkozást tartalmazott, amelynek célja az étrend és a viselkedés módosítása volt, laktulóz (3 × 5 ml/nap) és alkalmanként trimebutin (2 × 5 ml/nap) beadásával. A székletürítés mechanikus eltávolítására vagy a beöntés kiürítésével stimulált eltávolításra nem volt szükség. A táplálkozási változások között naponta egyszer joghurtot, gyümölcsöt és őrölt kása zabot adtak (házi készítésű étel). A zab dózisát egyedileg becsülték meg, és fél teáskanálnyival emelték a várt hatás eléréséig. További módosítások közé tartozott a főétkezéshez hozzáadott nyers saláta egy része és a megnövekedett folyadékbevitel (víz mézzel és citrommal, kompót szárított sárgabarackból és szilvából, cukor nélkül). Az anyának azt tanították, hogyan lehet szórakoztatóvá tenni a bili edzést kevés jutalom rendszer használatával, és arra kérték, hogy növelje a szabadtéri tevékenységeket legalább napi 1 órával.

3 héten belül a beteg édesanyja arról számolt be, hogy fiának rendszeres bélmozgása van, 2 naponta egyszer, de még mindig súlyos megerőltetéssel jár. A fenntartó terápiát a következő néhány hétben folytattuk a tervezett kontroll látogatásig.