Epekövek és kolecisztitisz

Dr. Nick Imm, Dr. Adrian Bonsall felülvizsgálata | Utoljára szerkesztve: 2016. október 3. | Megfelel a beteg szerkesztési irányelveinek

epekövek

A szakmai referencia cikkeket egészségügyi szakemberek számára tervezték használni. Ezeket az Egyesült Királyság orvosai írják, és kutatási bizonyítékok, az Egyesült Királyság és az Európai irányelvek alapján. Találhatja a Kolecisztitisz cikk hasznosabb, vagy valamelyik másik egészségügyi cikkek.


A COVID-19 járvány szinte minden egészségügyi állapotot érintett. Ezek közül a NICE kiadott egy gyors frissítési iránymutatást. Ez az útmutató gyakran változik. Kérlek látogasd https://www.nice.org.uk/covid-19 hogy a NICE adott-e átmeneti útmutatást ennek a feltételnek a kezelésére vonatkozóan, amely eltérhet az alábbiakban megadottaktól.

Epekövek és kolecisztitisz

Ebben a cikkben
  • Járványtan
  • Prezentáció az alapellátásban
  • Biliáris kólika
  • Kolecisztitisz
  • Obstruktív sárgaság
  • Egyéb előadások
  • Az epekövek, az epe kólika és a kolecisztitis kezelése
  • Megelőzés

Az epekövek nem okozhatnak tüneteket, és esetenként véletlenszerű felfedezésként fedezhetők fel, ha a hasi képalkotást más okból végzik.

Felkapott cikkek

Epidemiológia [1]

A felnőtt nyugati világban a tünetmentes betegek 1-4% -ánál évente jelentkeznek tünetek. A leggyakoribb megjelenési formák az epeúti kólika (56%) és az akut cholecystitis (36%) [1]. Egyéb prezentációk és szövődmények előfordulhatnak (lásd alább).

A felnőtt nyugati világban az emberek 10-15% -ánál epekő alakul ki. Az Egyesült Királyság kórházi epizódstatisztikájának 2003-2005 közötti adatai azt mutatták, hogy ebben az időszakban 25 743 beteget vészhelyzetben vettek fel akut epehólyag (GB) betegségben [2] .

A „tisztességes, kövér, termékeny, nő és negyven” mondás csak a történet része. Egyéb kockázati tényezők a következők:

  • Növekvő életkor.
  • Pozitív családtörténet.
  • Hirtelen fogyás - pl. Elhízási műtét után.
  • Az epesók elvesztése - pl. Ilealis reszekció, terminális ileitis.
  • Cukorbetegség - a metabolikus szindróma részeként.
  • Orális fogamzásgátlás - különösen fiatal nőknél [3] .

Érdekes információk származnak a boncolási eredmények délkelet-angliai 10 éves tanulmányából. A női epekő alanyok BMI-je magasabb volt, mint a kontrolloké, a férfiaké azonban nem. Az epekövek kétszer olyan gyakoriak voltak a cukorbetegeknél. Nem volt összefüggés a szívbetegségekkel. A mindkét nemből származó idős betegek egyharmadának epekője volt, de a legtöbbet nem műtötték meg, és az epekövek ritkán voltak halálokok [4] .

A közös epevezeték (CBD) kövek előfordulhatnak azoknak a betegeknek a 3–14,7% -ánál, akiknél kolecisztektómiát végeznek [5] .

Kőtípusok

  • Az epe koleszterint, epe pigmenteket (lebontott hemoglobinból) és foszfolipideket tartalmaz. Ha ezek koncentrációja változik, különféle kövek képződhetnek.
  • A koleszterin kövek (az Egyesült Királyságban az összes GB kő 80% -a) nagyok, gyakran magányosak és radiolucensek.
  • A fekete pigmentkövek kicsiek, törékenyek, szabálytalanok és radiolucensek:
    • A kockázati tényezők közé tartozik a hemolízis (pl. Sarlósejtes vérszegénység, örökletes szferocitózis, thalassemia) és cirrhosis.
  • A vegyes kövek csiszoltak, kalcium-sókból, pigmentből és koleszterinből állnak. 10% -a radioplaszt.
  • Barna pigmentkövek ([6] .
  • Az epekövek akut vagy krónikus kolecisztitist, epe kólikát, hasnyálmirigy-gyulladást vagy obstruktív sárgaságot okozhatnak.
  • Az epe kólika a leggyakoribb megjelenés, amelyet a cisztás csatornában vagy a Vater ampullájában lévő epekő okoz.
  • A második leggyakoribb megjelenési forma az akut kolecisztitis, amelyet a GB kitágulása, majd nekrózis és a nyálkahártya ischaemia okoz.

Biliáris kólika

  • A fájdalom hirtelen kezdődik az epigastriumban vagy a jobb felső negyedben (RUQ), és a hátsó részig sugározhat az interscapularis régióban.
  • Nevével ellentétben gyakran nem ingadozik, hanem 15 perc és 24 óra között tart, spontán vagy fájdalomcsillapítókkal csillapodik.
  • Hányinger vagy hányás gyakran kíséri a zsigeri eredetű fájdalmat, amely az epehólyag elzáródása következtében jelentkezik elzáródás vagy egy kő áthaladása miatt a cisztás csatornán.

Megkülönböztető diagnózis

A homályos hasi kényelmetlenséget, feszültséget, hányingert, puffadást és a zsírok intoleranciáját szintén okozhatják reflux, peptikus fekélyek, irritábilis bél szindróma, kiújuló hasnyálmirigy-gyulladás és daganatok - pl. Gyomor, hasnyálmirigy, vastagbél vagy epehólyag. Ezen állapotok közül kettő vagy több átfedhet, így a diagnózis nem biztos, hogy könnyű.

Vizsgálatok

  • A vizeletvizsgálat, a CXR és az EKG segíthet más betegségek kizárásában.
  • Az ultrahang a kövek kimutatásának legjobb módja, 90-95% -ban érzékeny [7]:
    • Néha a kövek nem mozgékonyak, ebben az esetben nem könnyű megkülönböztetni őket a nem fontos polipoktól, és nagyon kicsi hiányozhat, vagy nem dob hasznos akusztikus árnyékot.
    • Az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a CBD átmérőjének mérését, és megmutatja a máj és a máj epevezetékeit, de csak a CBD-ben lévő kövek körülbelül felét tudja pontosan meghatározni.
    • Ha az ultrahangvizsgálat eredményei negatívak, de magas a gyanú, például felső hasi fájdalommal és rendellenes LFT-vel rendelkező betegeknél, akkor a vizsgálatot időközönként meg kell ismételni. Ez olyan köveket gyűjthet, amelyek korábban hiányoztak.
  • Teljesebb értékelésre van szükség, ha kóros LFT-k vagy sárgaság tartósan fennáll, akut pancreatitisben szenvedő betegeknél és amikor a CBD érezhetően kitágult.
  • Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) felhasználható a CBD kövek diagnosztizálásához, és a CBD kövek eltávolításának diagnosztikájából terápiás eljárássá is fejlődött [8]. .
  • A számítógépes tomográfia (CT) hasznos lehet, ha az epevezeték kitöltése sikertelen az ERCP-ben, vagy ha az eljárás más okból nem alkalmazható.
  • Az intraoperatív laparoszkópos ultrahang felváltotta a kolangiográfiát, mint választott módszert a CBD kövek kimutatására [7] .

Kolecisztitisz [9]

Kockázati tényezők

  • Epekő vagy epeiszap (a betegek 95% -a).
  • Kórházi kezelés trauma vagy akut epebetegség miatt (ez a másik 5% -ot képviseli, epekő nélkül).
  • Női nem.
  • Növekvő életkor.
  • Elhízottság.
  • Gyors fogyás.
  • Terhesség.
  • Crohn-betegség.
  • Hyperlipidaemia.

Bemutatás

Ez egy kő beütését követi a cisztás csatornában, amely folyamatos epigasztrikus vagy RUQ fájdalmat, hányást, lázat, helyi peritonizmust vagy GB-tömeget okozhat.

  • Az epeúti kólikától a fő különbség a gyulladásos komponens (helyi peritonizmus, láz, megnövekedett fehérvérsejtszám (WCC)).
  • Ha a kő a CBD-re költözik, sárgaság jelentkezhet.
  • Murphy jele: tegye két ujját a RUQ fölé. Kérje meg a beteget, hogy lélegezzen be. Ez fájdalmat és ihletet okoz, mivel a gyulladt GB az ujjait érinti. A jel csak akkor pozitív, ha a bal felső negyedben lévő hasonló manőver nem okoz fájdalmat.
  • Az akut kolecisztitisz ismételt támadásai krónikus kolecisztitishez vezetnek, amelyben a GB falai megvastagodnak és hegesednek, a GB pedig zsugorodik.

Vizsgálatok

  • FBC - a WCC valószínűleg megemelkedik.
  • A májenzimek gyakran enyhén rendellenesek.
  • A kolecisztitisz ultrahang eredményei:
    • Helyezzen megvastagodott (3 mm-nél nagyobb) GB falat, és pericholecystás folyadékot vagy levegőt is tartalmazhat a GB vagy a GB falba.
    • Ha a GB fal megvastagszik, de nincs epekő, akkor a diagnózis még mindig acalculous cholecystitis lehet.
  • A blokkolt cisztás csatorna feltárására hidroxi-imino-diecetsav (HIDA) koleszcintigráfia használható.

Ez akkor fordul elő, amikor egy akadályozott CBD baktériumokkal szennyeződik. Súlyos esetekben a tünetek magukban foglalhatják a fájdalmat a RUQ-ban, a sárgaságot és a magas lengő lázat szigorúsággal és hidegrázással (Charcot triádja).

Obstruktív sárgaság

Lásd a különálló Sárgaság cikket.

Egyéb előadások

Cholangitis

Lásd a Cholangitis külön cikkét.

Hasnyálmirigy-gyulladás

Az epekő átjutása a bélbe a biliopancreaticus csatorna átmeneti elzáródását okozza, ami a hasnyálmirigy enzimjeinek idő előtti felszabadulásához vezet. A tünetek közé tartozik a hátba sugárzó tartós epigasztrikus fájdalom, amelyet az előre hajlás és a bőséges hányás enyhít. Egy tanulmány kimutatta, hogy a szérum teljes bilirubinszintje, amely 68,4 μmol/l vagy annál nagyobb, a kórház második napján a perzisztáló CBD-kőzetet elég specifitással jósolta, hogy gyakorlati útmutatóként szolgáljon az ERCP számára, miközben minimalizálja a felesleges eljárásokat [10]. .

Empyema

Az elakadt GB gennyet tölt fel. A beteg meglehetősen mérgezővé válhat, és markáns láz és leukocitózis van.

Epekő ileus

Az epekő ileust a bél lumenének elzáródása okozza egy vagy több epekő következtében. Az epekövek ritka szövődménye, amely az összes bélelzáródás 1-4% -ában fordul elő. A halálozás 12-27% [11] .

Az epekövek, az epe kólika és a kolecisztitis kezelése [1, 9]

Számos beteget kezdetben otthon lehet kezelni. A figyelembe veendő tényezők közé tartozik a beteg kora, a szociális támogatás és a tünetek súlyossága.

Nem sebészi

  • Biliáris kólika és akut kolecystitis - ezek olyan állapotok, amelyek általában reagálnak egy opioidra, például morfinra vagy petidinre, parenterálisan és/vagy kúp formájában diklofenakra. Ezek az utak leküzdik a hányás okozta felszívódási nehézségeket. A több mint 24 órán át tartó vagy lázzal járó fájdalom általában kórházi felvételt tesz szükségessé.
  • Általában úgy gondolják, hogy az antibiotikumot igénylő betegeknek intravénásan kell őket kórházba vinni. Nincs bizonyíték az orális antibiotikumok otthoni használatának alátámasztására, kivéve, ha a beteget intravénás antibiotikum-kúra után, de a kövek műtéti eltávolítása nélkül engedték ki a kórházból. Egy tanulmány támogatta azokat a jelenlegi irányelveket is, amelyek szerint az elektív kolecisztektómia előtti antibiotikumok szükségtelenek voltak [12]. .
  • Krónikus kolecisztitisz - ugyanazok az elvek érvényesek a krónikus kolecisztitiszben szenvedő betegek akut fájdalomrohamaira is.

Sebészeti

  • Korai kolecisztektómia az akut GB-betegség miatt az angliai sebészek nem gyakorolják széles körben. A nyílt kolecisztektómiát gyakrabban alkalmazzák vészhelyzetben, mint választható körülmények között [2] .
  • Laparoszkópos kolecisztektómia az előnyben részesített eljárás. A Cochrane-felmérés szerint a mortalitásban, a posztoperatív szövődményekben vagy az operációs időben nincs különbség a nyílt kolecisztektómiához képest. A kórházi tartózkodás azonban rövidebb volt, a gyógyulási idő pedig gyorsabb [13]. Egy amerikai tanulmány ezt követően azt találta, hogy a nyílt kolecisztektómia magasabb halálozási teherrel jár [14] .
  • Nappali műtét tanulmányok szerint ugyanolyan biztonságos és elfogadható a betegek számára, mint az „éjszakai tartózkodás” műtét, és költséghatékonyabb [15] .
  • Korai műtét (a tünetek megjelenésétől számított hét napon belül) biztonságosnak tűnik, és lerövidíti a kórházi tartózkodást [16]. Egy tanulmány megállapította, hogy az Egyesült Királyság kórházaiban lehetne szállítani, ha a sürgősségi színházi szolgáltatásokat hatékonyan kezelnék [17]. .
  • Percután kolecisztotomia (a GB sebészeti elvezetése) olyan betegek számára hasznos, akik alkalmatlanok a kolecisztektómiára.
  • Természetes nyílású transzuminalis endoszkópos műtét fejlesztés alatt áll. A hasüregbe egy természetes nyíláson keresztül juthatunk be, például a szájba, a végbélbe vagy a hüvelybe. Sikeres modellen sikeres kolecisztektómiát hajtottak végre [18]. Emberi hüvelyi kolecisztektómiáról is beszámoltak [19]. Ez a megközelítés forradalmasíthatja a jövőben az epekövek kezelését (nők számára).

A műtét kockázatai

  • Műtét utáni szövődmények ritkák, de előfordulnak. A legjelentősebb az epevezeték sérülése, amely 0,2% -os gyakorisággal fordul elő mind a nyitott, mind a laparoszkópos műtétek során.
  • A betegek kis részén zsírintolerancia alakulhat ki - és alacsony zsírtartalmú étrend ajánlott. A diéta hasznosságát alátámasztó bizonyítékok azonban gyengék [20] .
  • Kolecisztektómia utáni szindróma: ez a kolecisztektómián átesett betegek tüneteinek és eredményeinek heterogén csoportjára utal. Ritka helyzet; ezek a betegek hasi fájdalommal, sárgasággal vagy dyspeptikus tünetekkel jelentkezhetnek [21] .

A csendes kövek kezelése [1]

A betegeket eseti alapon kell kezelni. A tünetmentes betegek 1-4% -ánál évente az epekövekkel kapcsolatos problémák merülnek fel, ezért az esélyek a "várj és várj" politikát támogatják. A fiatalabb betegeknél gyakrabban fordulnak elő szövődmények, mert hosszabb idő áll rendelkezésre az epekövek problémáira, a kisebb kövek pedig több problémát okoznak, mint a nagyobbak, mivel nagyobb valószínűséggel mozdulnak el.

Az epeutak köveinek kezelése [22]

Konszenzusos iránymutatásokat rendezett a Brit Gasztroenterológiai Társaság 2008-ban.

  • Kolecisztektómia és a CBD feltárása, ha a GB jelen van, lehetőleg laparoszkóp segítségével.
  • Biliáris sphincterotomia és endoszkópos kőkivonás, ha a GB-t korábban eltávolították.
  • Fontolja meg az epe stentet, ha a kövek visszavezethetetlenek (végleges kezelés lehet, ha a beteg alkalmatlan a műtétre).
  • Fontolja meg a fejlett endoszkópos perkután technikákat (pl. Mechanikus litotripszia vagy extrakorporális sokkhullámú litotripszia).

Az előnyben részesített módszer az endoszkópos sphincterotomia, amelyet laparoszkópos cholecystectomia követ, akár egy időben, akár egy későbbi szakaszban [23] .

A Cochrane-felmérés szerint a nyitott epevezeték-műtét jobbnak tűnik az ERCP-nél a CBD kövek megtisztításában. Nem volt szignifikáns különbség a mortalitásban és a morbiditásban a laparoszkópos epevezeték kiürülése és az endoszkópos lehetőségek között. Nem volt szignifikáns csökkenés a visszatartott kövek számában és a kudarc arányában a laparoszkópia csoportokban a preoperatív és az intraoperatív ERCP csoportokhoz képest [24]. .