Elszigetelt szubklinikai hipertirotropinémia elhízott gyermekeknél: Javítja-e a levotiroxin (LT4) a súlycsökkentést a kombinált viselkedésterápia során?

1 Orvostudományi Kar Katowicében, Sziléziai Orvostudományi Egyetem, Gyermekgyógyászati, Gyermek endokrinológiai és Diabétesz Tanszék, Medykow 16, 40-752 Katowice, Lengyelország

Absztrakt

Célkitűzés. A tanulmány célja annak elemzése volt, hogy az izolált szubklinikai hypothyreosisban (IsHT) szenvedő, elhízott, levotiroxinnal (LT4) és súlycsökkentő programmal kezelt elhízott gyermekek antropometriai paraméterei és TSH-értékei eltérnek-e azoktól, amelyeket csak diétás és viselkedési tanácsadással kezelnek. Anyag és módszerek. 51 elhízott IsHT-s gyermeket, akiket ugyanazon súlycsökkentő program szerint kezeltek, retrospektíven elemeztük. Két csoportra osztották őket: az 1. csoportra,

, illetve LT4 terápia nélkül. Az antropometriai változások (delta BMI z-pontszám) és a hormonális (delta TSH) státuszt elemezték az első utólagos látogatáson. Eredmények. Mindkét csoportban a TSH és a BMI szignifikáns csökkenése z-pontszámértékeket jegyeztek fel. A TSH az 1. csoportba tartozó gyermekek 80,9% -ában normalizálódott, szemben a 2. csoport 90,5% -ával, o = NS. Delta BMI z-pontszám jelentéktelenül magasabb volt az 1. csoportban a 2. csoporthoz képest. A Delta TSH szignifikánsan összefüggött a kezdeti TSH szinttel csak az életmódbeli intervenciós programmal kezelt gyermekeknél. Következtetések. Az elhízott, sHT-s gyermekeknél az étrendi-viselkedési menedzsment beavatkozás hozzájárult a testtömeg-index csökkenéséhez, függetlenül a levotiroxin alkalmazásától. Ez a megállapítás azt sugallja, hogy a közepesen magas TSH szint a túlsúly következménye, nem pedig oka, és kerülni kell a farmakológiai kezelést.

1. Bemutatkozás

A gyermekkori elhízás járvány napjainkban a legfontosabb kihívás a közegészségügyi rendszer számára világszerte, elsősorban a fejlett országokban [1–3]. A kalóriadús táplálkozás és a mozgásszegény életmód kétségtelenül nagy jelentőséggel bír a populáció súlygyarapodása szempontjából, de a más tényezőkkel való kölcsönhatás korántsem tisztázott. Az elmúlt években egyre nagyobb hangsúlyt fektettek a pajzsmirigy működése és a súlyállapot közötti kapcsolatra.

A pajzsmirigy működését kiterjedten vizsgálták elhízott egyéneknél. A trijód-tironin (T3) elősegíti a termogenezist és az energiafelhasználást. Ugyancsak szerepet játszik az ételbevitel, valamint a glükóz- és lipid-anyagcsere szabályozásában. Ezenkívül a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) a zsírszövetben található receptorain keresztül befolyásolja a preadipociták differenciálódását adipocitákká és elősegíti a zsírszövet tágulását [4–13].

A progresszív zsírfelhalmozódás a szérum TSH szintjének növekedésével jár [4, 10], de ezt a hipertirotropinémiát a fogyás visszafordította, mind a bariatrikus műtét, mind a hipokalorikus étrend után [19, 20]. Ezért folyamatos a vita arról, hogy a gyermekkori elhízás szubklinikai hipotireózisát pajzsmirigyhormonnal kell-e kezelni [23].

Mivel a gyermekpopulációval kapcsolatban korlátozott adatok állnak rendelkezésre ezzel a kérdéssel kapcsolatban, tanulmányunk célja az volt, hogy levothyroxinnal és diétával plusz viselkedési tanácsadással kezelt, elhízott, izolált szubklinikai hipertirotropinémiában szenvedő, elhízott gyermekek antropometriai paramétereit és TSH értékeit értékeljük, és összehasonlítsuk az eredményeket a farmakológiai beavatkozás.

2. Anyag és módszerek

A vizsgálati módszertan azon betegek diagramjainak retrospektív áttekintésén alapult, akiket 2006 és 2011 között elhízási ambulancián kezeltünk. Összesen 51 egymást követő elhízott alany (20 fiú, átlagéletkor)

év) az izolált szubklinikai hyperthyrotropinemia diagnózisával azonosították és bevonták a vizsgálatba. Kapták a kórtörténetet, a fizikai vizsgálatot és a laboratóriumi adatokat.

Az antecubitalis vénából reggel, az éjszakai koplalás után vénás vérmintákat vettek. A szérum szabad tiroxin (fT4) és a pajzsmirigy stimuláló hormon (TSH) koncentrációját kemilumineszcens immunometriás vizsgálattal (Siemens, Immulite 2000 Free T4, Immulite 2000 Third Generation TSH, USA) mértük. A pajzsmirigy-peroxidáz antitest (anti-TPO Ab), valamint a tiroglobulin (anti-TG Ab) koncentrációinak autoantitestjeit enzimmel jelölt, kemilumineszcens szekvenciális immunometrikus vizsgálattal (Siemens, Immulite 2000 anti-TPO Ab, Immulite 2000 Anti-TG Ab USA). Az fT4 referenciaszintje 11,5–22,7 pmol/liter (0,8–1,9 ng/dL), a TSH esetében pedig 0,4–4,0 mIU/liter volt. Az anti-TG Ab és az anti-TPO Ab határértékei 40 NE/ml, illetve 35 NE/ml alatt voltak,.

Az izolált szubklinikai hyperthyrotropinemia diagnosztizálására akkor került sor, amikor a normális fT4 koncentrációk jelenlétében a TSH-értékek megemelkedtek (4,0-10,0 mIU/liter). A fő felvételi kritérium a negatív pajzsmirigy autoimmunitás volt (anti-TG Ab és anti-TPO Ab értékelés alapján). A bekerült betegek egyike sem szedett pajzsmirigy működését befolyásoló gyógyszereket (antiepileptikumok, jódozott gyógyszerek, lítium vagy szteroidok). Nem voltak tapintható golyvájuk, vagy az elhízás tünetei, amelyek általában a hypothyreosishoz társultak. A részletes antropometriai elemzés a súly- és magasságméréseken és a testtömeg-index (BMI) számításon alapult, a tömeg (kg) standard képletének elosztva a magasság (m) négyzetével. BMI

-a pontszámokat a WHO AnthroPlus 1.0.4-es verziójával (Egészségügyi Világszervezet) [29] használtuk. Az elhízást a korosztály és a nem szerinti 97. percentilis vagy annál magasabb BMI-ként határozták meg a WHO diagramjainak felhasználásával [29].

A betegeket két csoportra osztották a levotiroxin (LT4) terápia tekintetében.

1. csoport. 26 gyermek (13 fiú, átlagéletkor) LT4 terápia nélkül, kizárólag diétás és viselkedési tanácsadással.

2. csoport. 25 gyermek (7 fiú, átlagéletkor

év), amelyben az LT4-et az IH diagnózis következtében a háziorvos vagy a gyermekorvos az első látogatás előtt bevezette. Ezt a kezelést az egész vizsgálati időszak alatt folytattuk.

Valamennyi gyermek részt vett egy kombinált táplálkozási-viselkedési-fizikai aktivitás súlykezelési beavatkozásban. A vizsgálatot nem jódhiányos területen végezték.

2.1. Etikai szempontok

A tanulmányt a Sziléziai Orvostudományi Egyetem Etikai Bizottsága hagyta jóvá. Minden résztvevő és/vagy gondozója megalapozott beleegyezést adott. A betegek jogait a Helsinki Nyilatkozat is jóváhagyta.

2.2. Statisztikai analízis

Az antropometriai és hormonális adatok változását elemezték a kiinduláskor és a súlycsökkentő kezelés megkezdése utáni első utólátogatáson. A csoportok kiindulási jellemzőit összehasonlítottuk a két mintával

-tesztek. A BMI, BMI-pontszámokat és a TSH-méréseket csoportokon belül hasonlítottuk össze a kiindulási ponttól a követési látogatás végpontjáig a kétmintás tesztekkel. A kiindulási és a végpontváltozók közötti korrelációk a lineáris Pearson-féle korrelációs együtthatón alapultak. Az összes statisztikai elemzést a Statistica 10 PL szoftver és

jelentősnek tekintették. Valamennyi eredményt átlag ± szórásként (SD) közöltük.

3. Eredmények

A csoportok közötti kiindulási összehasonlítás nem mutatott ki szignifikáns különbséget az átlagéletkorban és az antropometriai paraméterekben (1. táblázat). A TSH szintje az 1. csoportban 4-10 között volt μNE/ml, de 26 gyermekből 10-nek (40%) volt a normális TSH értéke az LT4 bevezetése miatt a vizsgálatba való felvétel előtt (1. ábra). Ez a kezelés alacsonyabb átlagos kiindulási TSH-szintet eredményezett a 2. csoportban, mint az 1. csoportban, de a különbség a szignifikancia határán volt (1. táblázat). Az alaplátogatást megelőzően az LT4 terápia időtartama 4 és 8 hónap között volt, az LT4 dózisa pedig 0,32 és 1,59 között változott μg/kg/nap (25–75 μg/nap). Az átlagos idő a vizsgálat kiindulópontjától az utólátogatásig volt

hónap az 1. és 2. csoport esetében (

). A BMI és a BMI-pontszám által értékelt tápláltsági állapot nem különbözött szignifikánsan a csoportok között. A TSH szint azonban szignifikánsan alacsonyabb volt az LT4 kezelt csoportban az utólátogatás alkalmával (1. táblázat).

Az összes csoportból azonos számú beteg () érkezett az utólátogatásra. Az életmód-intervenciós program ellenére az 1. csoportból két, a 2. csoportból négy beteg hízott. Az 1. csoportba tartozó betegek túlnyomó többsége (

(80,9%)) normalizálta TSH szintjét az utólagos látogatáson, és egyikük sem növelte TSH szintjét 10 felett μNE/ml. A 2. csoportból tizenkilenc gyermek (90,5%) TSH-szintje a normál tartományon belül volt. Egy gyermeknél azonban átmenet történt a szubklinikai hyperthyreosis kezelésére, ezért az LT4 terápiát abbahagyták. Ennek a betegnek volt a legnagyobb BMI-csökkenése a teljes csoportból (delta BMI -pontszám = −0,91 SD).

A vizsgálati időszak végén a TSH-koncentráció változását az 1. ábra mutatja be. Az utólagos látogatás során, összehasonlítva az alapvonallal, a TSH és a BMI-pontszám értékeivel az 1. és a 2. csoportban (2. (a) ábra) és a 2. b) pont) szignifikánsan alacsonyabb volt. A súlycsökkenés mértéke (delta BMI -értékként kifejezve) magasabb volt az 1. csoportban, mint a 2. csoportban; ez a különbség azonban nem érte el a statisztikai szignifikanciát (3. ábra).

-pontszám az utólátogatáson mindkét csoportban. (b) A TSH szintjének változása az utólátogatás alkalmával mindkét csoportban.

-pontszám) az utólagos látogatáson.

Farmakológiailag kezeletlen gyermekeknél nem volt szignifikáns összefüggés a TSH szint változása és a delta BMI-pontszám között (4. ábra (a)). A TSH-szint végső csökkenése azonban szignifikánsan összefüggött a kezdeti TSH-értékkel a csak életmód-intervenciós programmal kezelt gyermekeknél (4. ábra (b)).

-pontszám) (a) és a kezdeti TSH szint (b) tekintetében az elhízott, LT4 kezelés nélküli gyermekek csoportjában (1. csoport).

4. Megbeszélés

Vizsgálatunk kimutatta, hogy az elhízott, IsHT-ben szenvedő gyermekeknél a levotiroxin-kezelés nem javítja az étrenden és a fizikai aktivitás módosításán alapuló súlycsökkentő terápia eredményeit. Ez megerősíti más vizsgálatok eredményeit is, amelyek bizonyítják, hogy a testsúlycsökkentés csökkentheti a TSH szérumszintet az elhízott, ISHT-s gyermekeknél [20, 21], felvetve a levotiroxinnal történő kezelés szükségességének kérdését.

Az izolált hipertirotropinémia meglehetősen gyakori felnőtteknél és serdülőknél, világszerte elterjedtsége 4-10% között mozog a nagy általános populációs szűrővizsgálatokban [30], és 7-26% között az időseknél végzett vizsgálatokban [31]. Úgy tűnik, hogy az általános gyermekpopulációban az IsHT prevalenciája egyértelműen alacsonyabb [32]; elhízott alanyokban azonban becslések szerint 7–23% [8–10, 14–22]. A szubklinikai hypothyreosisban szenvedő gyermekeknél a levotiroxin-kiegészítés pozitív hatásának bizonyítékai nagyon gyengék, bár ez nem feltétlenül jelenti az előnyök hiányát [33]. A kezelés valószínűbb Hashimoto-betegségben szenvedő betegeknél, mivel az IH-től a nyilvánvaló hypothyreosisig terjedés valószínűbb [34]. Jelen tanulmányban azonban a mögöttes Hashimoto thyreoiditist előzetesen kizárták toborzási kritériumaink szerint.

Vizsgálatunk az elsők között számolt be az LT4 kezelés és a kezelés nélküli eredményekről két hasonló, elhízott, ISHT-s csoportban. Minden gyermek részt vett egy kombinált súlyintervenciós protokollban. Az utólagos látogatás során nem találtunk különbséget a BMI-ben, valamint a BMI-pontszámban az LT4-vel kezelt és kezeletlen gyermekek között. Sőt, a nagyobb súlycsökkenésre való hajlam (a BMI-pontszám változásában kifejezve) nagyobb volt a gyermekeknél farmakológiai beavatkozás nélkül.

Ezek az eredmények összhangban vannak az Eliakim és mtsai által végzett vizsgálat eredményeivel. [9]. A szerzők 196 elhízott gyermek és serdülő adatait elemezték, és közülük 41-nek (20,9%) szubklinikai hypothyreosisot diagnosztizáltak. Az összes szubklinikai hypothyreosisban szenvedő alanyot súlycsökkentő programba vonták be, és tizenöt LT4-et is kezeltek 6 hónapig. A hormonális kezelésnek nem volt szignifikáns hatása a testtömegre, a lineáris növekedésre és a lipidprofilra, kivéve a trigliceridszint nagyobb csökkenését. A TSH-koncentrációk a normális tartományba kerültek a hipertirotropinémiás gyermekek többségében, akik részt vettek az intervenciós programban, függetlenül a levotiroxin-kezeléstől. Mivel a tanulmány eredményei összhangban vannak eredményeinkkel, a szerzők azt a megállapítást is levonták, hogy az elhízott gyermekeknél a pajzsmirigyhormon-helyettesítés a legtöbb esetben felesleges.

Az elhízott gyermekek, akik életmódbeli beavatkozási program eredményeként csökkentették túlsúlyukat, csak jelentősen csökkentették TSH-szintjüket. Ez a megállapítás több más vizsgálattal is összhangban van [17, 19, 20]. Reinehr és Andler azonban korábbi tanulmányaikban [18] a perifériás pajzsmirigyhormonok csökkenését mutatták a TSH-val szemben.

Vizsgálatunkban nem találtunk összefüggést a TSH szint változása és a BMI-pontszám között, amely összhangban áll más tanulmányi eredményekkel [14, 17]. Érdemes kiemelni, hogy végül az 1. csoportból származó gyermekek 80% -ának, míg a 2. csoport 90% -ának volt normális tartományban a TSH-ja. Tehát a levotiroxin-kezeléstől függetlenül a testsúlycsökkenésre és a pajzsmirigy biokémiai markerének javulására lehet számítani, ahogy azt más szerzők korábban javasolták [9, 35].

Betegeinknél alkalmazott levotiroxin-dózis tartománya nagyon széles volt (0,32–1,59 μg/kg/nap). A 2-es kezdő adaghoz képest μg/kg/nap más vizsgálatokban [35, 36] szintén meglehetősen alacsony volt, annak ellenére, hogy a TSH értékek normalizálódását eredményezte. Ezenkívül egy betegnél a szubklinikai hyperthyreosisra való áttérést és a terápia leállítását okozta.

Az alapanyagcsere aránya, a teljes és az alvási energia kiadás pozitívan korrelál a szérum T3 vagy fT3 koncentrációjával. Vizsgálatunk során nem elemeztük az FT3 és FT4 változását. Elhízás esetén az FT3/FT4 arány pozitívan kapcsolódik a testtömeg-indexhez [23]. Ez a megállapítás azt sugallja, hogy a T4 nagy átalakulása T3-vá alakul a központi elhízásban szenvedő betegeknél, a megnövekedett dejodináz aktivitás következtében, mint a zsír felhalmozódásának kompenzációs mechanizmusa az energiafelhasználás javítása érdekében [40]. Ennélfogva a pajzsmirigyhormon-koncentrációk változása inkább következménynek tekinthető, mintsem az elhízás okának [4, 23].

Megállapítottuk, hogy a TSH-szint követési változása az alapértéktől függ: minél magasabb az alapszint, annál nyilvánvalóbb a TSH végső csökkenése. Nehéz megmagyarázni ezt a megállapítást, és ellentmondásos a Wasniewska et al. [35].

Felismerjük tanulmányunk korlátait, például a rövid megfigyelési időt és a terápia eltérő időtartamát, valamint a levotiroxin adagolásának eltéréseit. Mindazonáltal a szakirodalomban rendelkezésre álló korlátozott adatok erről a kérdésről figyelemre méltóak.

Összefoglalva, a jelen tanulmány szerint elhízott, izolált hipertirotropinémiában szenvedő gyermekeknél és serdülőknél a kombinált táplálkozási-viselkedési beavatkozás hozzájárult a testtömeg-index csökkenéséhez, függetlenül a levotiroxin-kezeléstől. Mint a levothyroxinnal nem kezelt gyermekek túlnyomó többségében, akik normalizálták a túlsúlyos TSH-koncentrációjukat, úgy tűnik, hogy az IsHT inkább a túlzott testtömeg következménye, mint oka, ezért kerülni kell a farmakológiai kezelést.

Érdekkonfliktus

A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.