Fekvőbeteg elhízási beavatkozás a lemondás utáni telefonos nyomon követéssel: randomizált vizsgálat

Levelezési cím

Levelezési és újranyomtatási kérelmek címe: Kelley N. Wachsberg, MD, 211 E. Ontario, Suite 7–724, Chicago, IL 60611; Telefon: 312-926-5924; Fax: 312-926-6134; E-mail: [e-mail védett]

beavatkozás

Absztrakt

HÁTTÉR

Az elhízással kapcsolatos társbetegségek gyakran hozzájárulnak az akut megbetegedésekhez. A kórházi kezelés során alkalmazott elhízási beavatkozásokat nem gyakran alkalmazzák, de hatékonyak lehetnek.

CÉLKITŰZÉS

Annak megvizsgálása, hogy a fekvőbeteg súlycsökkentő beavatkozás a lemondás utáni nyomon követéssel 6 hónapos fogyást eredményez-e a kontrollhoz képest.

TERVEZÉS

Prospektív, randomizált kontrollált vizsgálat.

BEÁLLÍTÁS

Akadémiai orvosi központ Chicagóban, Illinois-ban.

BETEGEK

Elhízott felnőtt fekvőbetegek.

KÖZBELÉPÉS

Az intervenciós alanyok megnéztek egy súlyzós oktató videót, személyre szabott tanácsadáson vettek részt, és a fogyás előtt meghatározott súlycsökkentési, étrendi és fitnesz célokat tűztek ki. Az összes résztvevőt telefonon követték az elkövetkező 6 hónapban. A vizsgálatot lezárták a résztvevők, az orvosok és a nyomozók számára.

MÉRÉSEK

Az elsődleges eredmény a csoportok közötti súlyváltozás volt a 6. hónapban. A kiindulási súly változását és a derék-csípő arányt (WHR) is értékelték.

EREDMÉNYEK

A kezelési szándék elemzés 176 résztvevője esetében az intervenciós csoport átlagos kiindulási súlya 107,7 kg (standard deviáció [SD] = 16,7) és 105,1 kg (SD = 17,4) volt a kontrolloknál. Az átlagos testsúlycsökkenés a 6. hónapban 1,08 kg (SD = 4,33) volt az intervenciós alanyoknál és 1,35 kg (SD = 3,65) a kontrolloknál. A csoportok között a 6. hónapban nem volt szignifikáns különbség a súlycsökkenésben (P = 0,26). A kezelt elemzés hasonló eredményeket hozott. A beavatkozás és a kontroll között a 6. hónapban nem volt különbség a WHR-ben (0,04 vs 0,04, P = 0,59).

KÖVETKEZTETÉSEK

Az elhízással kapcsolatos orvosi ellátás továbbra is jelentős mozgatórugó az egészségügyi költségek emelkedésében. Nem meglepő, hogy az elhízott betegek egészségügyi költségei évente 40% -kal magasabbak, mint a normál testtömegűeké. [1] 2002-ben az elhízásnak tulajdonítható morbiditást kiszámították a dohányzással összefüggő megbetegedésekkel, ha nem is haladták meg. [2] Noha a fekvőbetegek kimenetele hasonló az elhízott egyének számára, az elhízással összefüggő összes betegség szinte minden kórházi kezeléshez vezethet, és az elhízás a korai halálozáshoz kapcsolódik. [3, 4, 5] Ahogy az elhízással kapcsolatos költségek folyamatosan nőnek, növekszik a beavatkozás szükségessége is ebben a veszélyeztetett betegcsoportban. [3, 4, 5] Bár jelentős erőfeszítések fordultak az elhízási beavatkozásokra a járóbeteg-környezetben, kevés adat áll rendelkezésre arról, hogy miként lehet a legjobban kezelni az elhízást a fekvőbeteg kórházi ápolás során.

Magát a kórházi kezelést gyakran tanítható pillanatnak nevezik, amikor egy élet eseménye fokozott fogékonyságot eredményez a viselkedés megváltoztatása iránt. [6, 7, 8] A fekvőbetegek dohányzásról való leszokásának pozitív hatásait jól ismerik. Az ilyen kezdeményezések általában magukban foglalják a fekvőbeteg-tanácsadást, amelyet támogató kapcsolattartás követ. [9, 10] A sikeres járóbeteg súlycsökkentő beavatkozások közös jellemzői közé tartozik a változó időtartamú folyamatos betegkontaktus, a gyakori önmérlegelés, az étrend módosítása és a fokozott aktivitás. [11, 12, 13, 14, 15] A mai napig keveset tudunk az ilyen programok hatékonyságáról a fekvőbeteg-környezetben, bár kutatások kimutatták, hogy az elhízott fekvőbetegek fogékonyak a fogyás iránti kezdeményezésekre. [16] Még az enyhe súlycsökkentés teljesítése is jelentős egészségügyi és költségelőnyökhöz vezethet. [1, 17, 18, 19]

Ebben a tanulmányban arra kerestük a választ, hogy a fekvőbeteg fogyókúrás tanácsadás, a lemerülés utáni telefonos nyomon követéssel jelentős súlycsökkenést eredményez-e a 6. hónapban a kontrollokhoz képest. A másodlagos végpontok magukban foglalták a súlyváltozást az alapvonaltól és a derék-csípő arány (WHR) változását. Tudomásunk szerint ez az első randomizált vizsgálat, amelynek célja egy fekvőbeteg elhízási beavatkozás hatásának értékelése a lemondás utáni nyomon követéssel egy általános orvoscsoportban.

MÓD

Helyezés/Résztvevők

A vizsgálatban résztvevők folyamatábrája a vizsgálat során a beiratkozástól a randomizáláson át a végső elemzésig. Rövidítések: CHF, pangásos szívelégtelenség.

Beavatkozások

A beiratkozás után minden alany testtömegét kalibrált vizsgálati skálán mértük könnyű ruházatban vagy cipő nélküli kórházi köntösben. A derékbőséget (a bordák és a csípőcsík közötti legkisebb kerületet) és a csípőkörfogatot (a csípő maximális kerülete) 0,1 cm pontossággal mértük. A méréseket három példányban vettük és átlagoltuk. A WHR-t a derék kerülete és a csípő kerülete osztva számítottuk. Valamennyi résztvevő kitöltötte a demográfiai kérdőívet, és egyetértési szintjét 6 állítással értékelte a súly észleléséről és a fogyásról Likert skála segítségével 1-től (teljesen nem értek egyet) 10-ig (teljesen egyetértek).

A kontrollcsoport résztvevői nem kaptak semmilyen konkrét utasítást a fogyásról, az étrendről vagy a testmozgásról a lemerülés előtt. Az intervenciós csoport alanyait arra kérték, hogy tekintsenek meg egy 13 perces súlycsökkentő oktató videót (a fogyáshoz szükséges kalóriabeviteli célokat, az adagok nagyságát), 25 percen át tartó személyre szabott tanácsadást végezzenek egy képesített egészségügyi oktatóval vagy tanulmányi orvossal, és állítsanak be 3 specifikus életmód célok a lemerülés előtt (fogyás, étrendi és fitnesz). Az elhízás kezelésére vonatkozó irányelvek alapján az intervenciós alanyok számára meghatározták a személyes súlycsökkenés 10% -os alaptömeg-súlyát az elhízás kezelésére vonatkozó irányelvek alapján, amelyek azt sugallják, hogy az alanyok a vizsgálat folyamán biztonságosan fogyaszthatnak heti 1-2 fontot. [20] Klinikailag szignifikáns súlycsökkenést az alap testtömegtől számított 5% -os vagy annál nagyobb súlycsökkenésként határoztak meg az irodalom alapján, amely az egészségügyi előnyöket mutatja ezzel a súlycsökkenéssel. [17, 18, 19]

Valamennyi vizsgált személy kapott telefonhívási ütemtervet és súlykövető lapot a lemondás előtt, az 1., 2., 3., 4., 8., 12., 16., 20. és 24. héten ütemezett hívásokkal. Mindkét csoport telefonhívásait használták súlyát, és azonosítsa a gyógyszerek vagy az egészségi állapot változását, és hiteles egészségügyi oktató vagy tanulmányi orvos végezte. A kontrollcsoport nem kapott problémamegoldást, motivációs támogatást vagy más specifikus utasítást, míg az intervenciós alanyok telefonhívásai motivációs interjúkat és problémamegoldási technikákat alkalmaztak.

A vizsgálati alanyokat arra kérték, hogy 6 hónap múlva térjenek vissza személyes látogatásra. A súlyt könnyű ruházatú és cipő nélküli alanyokkal azonos hitelesített egészségügyi oktató értékelte ugyanazon a kalibrált vizsgálati skálán. Utánkövető WHR-eket is gyűjtöttek.

Eredmények

A vizsgálat elsődleges eredménye az átlagos súlyváltozás (kilogrammonkénti változás a kiindulási értékhez képest) különbsége volt a kontroll és az intervenciós csoportok között a 6. hónapban. A másodlagos eredménymérések a csoporton belüli súlyváltozást jelentették a kiindulási értékhez képest és a WHR változását.

Mért súlyokat kaptunk azokról az alanyokról, akik 6 hónapos utánkövetésre tértek vissza. Azok számára, akik nem tudnak vagy nem hajlandóak visszatérni a 6. hónapban, a mért súlyokat az elektronikus egészségügyi nyilvántartásból (EHR) és az imputált súlyszámításokhoz kért saját bevallott súlyokból kapták. A hiányzó súlyértékek imputációs súlyait az alábbiak szerint rangsoroltuk: (1) 6 hónapos személyi utánkövetési súlyt használtunk, ha rendelkezésre állt, (2) fekvő vagy ambuláns EHR súlyt használtunk, ha a személyi súly nem érhető el, és (3) ha sem személyi, sem EHR-súly nem volt elérhető, önállóan megadott súlyt használtunk. [21] A kezelésre irányuló szándék elemzéséhez a kiindulási súlyt vitték át azokra az alanyokra, akiknek a beiratkozás után hiányoztak a nyomon követési adatok, ezt a fogyókúrás vizsgálatok során történelmileg konzervatív stratégiának tekintették. [22, 23]

Statisztikai analízis

A kiindulási páciensjellemzőket összehasonlítottuk 2 kategorikus változók tesztjével és 2 mintás t tesztekkel a folyamatos változókkal. Az egyes csoportok súlyának időbeli változásának elsődleges kimenetelét a vizsgálat minden résztvevőjére értékelték a kezelésre irányuló szándék elemzés segítségével. Külön kezelési elemzéseket is végeztek imputált súlyok felhasználásával azok számára, akiknek nem sikerült követniük a 6. hónapot, és azoknak a tanulmányok befejezőinek, akiknek a mért vizsgálati súlya 6. hónapban volt dokumentálva.

Három elemezhető adatkészlet került kiszámításra: kezelési szándék (a vizsgálatba randomizált összes résztvevő felhasználásával), as-kezelt elemzés imputált súlyokkal, és mint kezelt elemzés csak mért 6 hónapos vizsgálati súlyokkal. A kezelésre szánt szándékú elemzés elfogulatlan összehasonlítást nyújt a kezelési csoportok között. A kezelési hatás hígításának elkerülése érdekében, as-kezelt elemzéseket végeztek imputált súlyokkal (beleértve a 6 hónapos követésnél mért súlyokat, más forrásokból [pl. Klinikai látogatás]) és mért vizsgálati súlyokkal (csak a kitöltők).

Az időbeli súlyváltozást longitudinális kovariancia mintázatú modellel elemeztük, strukturálatlan variancia-kovariancia mátrix alkalmazásával. Konkrétan, a súlyt minden időpontban (kiindulási alapon és az 1., 2., 3., 4., 8., 12., 16., 20. és 24. héten) modelleztük, a priori kontrasztok alkalmazásával, és a kiindulási értéket referenciasejtként kezeltük a súlyváltozás felméréséhez. kiindulási alapon, a 4 posztvezetési időpontban [24] Az a priori időkontrasztokra gyakorolt ​​csoporthatásokat bevontuk a csoportok közötti súlyváltozási különbségek tesztelésére, és konkrétan megvizsgáltuk, hogy a csoport súlyváltozásra gyakorolt ​​hatása egyenlő-e vagy változott-e a bázis utáni időpontokban.

Célul tűztük ki, hogy 176 vizsgálati alanyból álló mintát kapjunk (minden csoportban 88-at) annak érdekében, hogy elérjük a 80% -os hatalmat 5 hónapos súlycsökkenés kimutatására az intervenciós csoportban 6 hónap elteltével (legfeljebb szórás [SD] = 15), és 5 kg-os különbség a súlycsökkenésben a csoportok között (SD = 10), 0,05-et feltételezve kétfarkú teszteléssel és 20% -os kopásrátával.

EREDMÉNYEK

18 hónap alatt 176 alanyot tudtunk toborozni. Nem találtunk szignifikáns különbséget a kiindulási jellemzőkben a csoportok között (1. táblázat). Tizenhat alanynál jelentkeztek kizárásos állapotok a beiratkozás után, és őket később kizárták az as-kezelt adatelemzésekből. 139 vizsgálati alany esetében rendelkezésre álltak a nyomon követési adatok a kezelt elemzéshez személyes (n = 83), EHR (n = 41) és önmaga által bejelentett (n = 15) súlyok alkalmazásával.

MEGJEGYZÉS: Nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a csoportok között. Rövidítések: BMI, testtömeg-index; SD, szórás.

A derék-csípő arány nem volt elérhető a kontrollcsoport 1 résztvevője számára.

A fogyás és a WHR változása

A kezelési szándék elemzésbe bevont 176 résztvevő esetében az intervenciós csoport és a kontrollcsoport átlagos súlycsökkenése 6 hónapon belül 1,08 kg (SD = 4,33) és 1,35 kg (SD = 3,64) volt. Nem találtunk szignifikáns különbséget a súlycsökkenésben a csoportok között a 6. hónapban (P = 0,26), bár a kiindulási értékhez képest mindkét csoportban statisztikailag szignifikáns súlyvesztés volt megfigyelhető (P = 0,02, illetve P = 0,0008) (2. táblázat).

JEGYZET: Rövidítések: SD, szórás.

Összehasonlított beavatkozási és kontrollcsoportok.

Az imputált súlyokat alkalmazó, as-kezelt elemzés 139 résztvevője közül a súlycsökkenés az intervenciós csoport és a kontrollcsoport esetében 2,88 kg (SD = 5,77) és 1,69 kg (SD = 5,09) volt. Statisztikailag szignifikáns súlycsökkenés volt a 6 hónapos követés során a kiindulási értéktől mindkét csoportban (P = 0,006, P = 0,004). A 2 csoport között azonban nem volt sem statisztikailag, sem klinikailag szignifikáns különbség (1,19 kg, P = 0,12). Végül, az as-kezelt elemzésben csak mért vizsgálati súlyokkal rendelkező 83 kitöltő esetében az intervenciós csoport és a kontrollcsoport súlycsökkenése 2,32 kg (SD = 6,16) és 2,83 kg (SD = 4,88) volt. Bár ismételten statisztikailag szignifikáns súlycsökkenést figyeltünk meg a kiinduláshoz viszonyított 6 hónapos követéskor mindkét csoportban (P = 0,02, P = 0,0005, ill.), Nem találtunk sem statisztikailag, sem klinikailag szignifikáns különbséget a súlycsökkenésben a 2 csoport között (0,51 kg, P = 0,68). A 2. ábra a beavatkozási és kontrollalanyok súlyának időbeli változását szemlélteti, akik 6 hónaposan tértek vissza személyes nyomon követésre.

Súlycsökkenés idővel a beavatkozás és a kontrollcsoport résztvevői számára, akiknek személyes nyomon követési súlya van 6 hónapnál (azaz a tanulmány befejezői). A beavatkozási csoporthoz rendelt résztvevők átlagosan 0,83 kg-kal többet vesztettek, mint a kontroll csoport résztvevői az alapszint utáni időpontokban (95% konfidencia intervallum [CI]: −0,75-1,8 kg). A specifikus időpontokat tekintve a súlycsökkenés 1,66 kg-mal volt nagyobb az intervenciós csoportnál, mint a kontrollcsoportnál (95% CI: 0,31-3,0 kg) a 16. héten, és 2,53 kg-mal nagyobb a 20. héten (95% CI: 1,21-3,86) kg). A csoportok közötti súlycsökkenés más időpontokban nem volt statisztikailag szignifikáns.

WHR-ek esetében nem találtunk különbséget a WHR változásában a csoportok között 6 hónapon belül (0,04 vs 0,04, P = 0,59). A vizsgálatot befejezők körében azonban a WHR statisztikailag szignifikáns csökkenése volt a kiindulási értékhez képest mindkét csoportban, 0,040,06 (P = 0,006) csökkent az intervenciós csoportban és 0,040,04 (P

Súlyfelfogás

A résztvevők csupán 34% -a érzékelte pontosan súlyát, és helyesen azonosította magát elhízottnak vagy kórosan elhízottnak. A vizsgálatban résztvevők csaknem fele (47%) inkább túlsúlyosnak, mint elhízottnak minősítette magát, bár mindegyik megfelelt az elhízás kritériumainak. Megállapítottuk, hogy a súlyérzékelés a kaukázusiak (48%), a legkevésbé afroamerikaiak (24%) és a kórosan elhízott egyének (26%) között volt a legpontosabb. Szinte minden alany fontosnak érezte a súlycsökkenést (99%), és a feltételezett testsúly többsége hozzájárult kórházi kezelésükhöz (64%).

VITA

Feltételeztük, hogy az intervenciós csoport alanyai többet fognak fogyni, mint azok, akiket a kontrollhoz rendelnek, tekintettel arra, hogy súlycsökkentő beavatkozásokat kaptak, amelyek korábban hatékonynak bizonyultak. [13, 25, 26, 27] A kezelési szándék elemzés azonban nem mutatott különbséget a súlycsökkenésben az intervenciós és a kontrollalanyok között a 6. hónapban. Érdekes módon a kezelt elemzések azt sugallták, hogy mindkét vizsgálati kar alanyai mérsékelt súlyt vesztettek a vizsgálat időtartama alatt. Bár kimutatták, hogy a mérsékelt súlycsökkenés egészségügyi előnyöket eredményez, egyik csoport sem teljesítette a klinikailag jelentős súlycsökkenés (a kiindulási testtömeg 5% -a) előre meghatározott célját. [18, 19] A WHR-ekben sem volt különbség az intervenciós és a kontrollcsoport között. A WHR-k mérsékelt csökkenése a kiindulási értékhez képest mindkét csoportban bizonytalan klinikai jelentőségű, de érdekes a WHR és a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázata közötti jól megalapozott fokozott összefüggés miatt. [28, 29, 30, 31]

Noha a kontrollcsoport alanyai nem kaptak konkrét utasítást a fogyással kapcsolatban, feltételezzük, hogy a tanulmányi beiratkozás, az elhízás megbeszélése, míg a fekvőbeteg, a rendszeres telefonos kapcsolattartás és a súlykövetés hatásai elegendőek lehetnek a testsúly viselkedésének befolyásolásához. Természetesen ez meghaladja az elhízásban szenvedő kórházi betegek szokásos ellátását. Bár lehetséges, hogy az elhízott betegek mindegyike lefogy a kórházi kezelést követő 6 hónapos időszak alatt, úgy véljük, hogy ez nem valószínű. Az emelkedett Charlson komorbiditási indexű alanyok kizárása csökkentette a krónikus betegség miatti fogyás valószínűségét, és beavatkozás nélkül az elhízott egyének inkább híznak, mint fogynak az idő múlásával. [32] Mindazonáltal a csoportok közötti jelentős súlyvesztés hiánya arra utal, hogy az intervenciós csoportnak adott speciális fogyás utasítás nem támogatott nagyobb súlycsökkenést, mint az általános oktatás és a kontrollok számára biztosított rendszeres telefonhívások.

A súlyérzékeléssel kapcsolatos eredményeink hasonlóak voltak a korábbi vizsgálatokban megállapítottakhoz. Az egyének gyakran félreértik a súlyukat, és a súlyérzékelésük a legkevésbé pontos a súlyosan elhízott egyének és a nem fehérek között. [16, 33, 34] Korábbi tanulmányokkal ellentétben azt tapasztaltuk, hogy a résztvevők többsége úgy érezte, hogy testsúlya negatívan befolyásolja az egészségüket, és többségük szerint a kórházi kezelésük súlyfüggő. [35] Érdekes módon a kutatás azt sugallja, hogy az egészségkockázat súlyfüggő észlelése összefüggésben van a súlycsökkentési kísérlet valószínűségével, ami egy másik tényező, amely befolyásolhatja a vizsgálatban résztvevők viselkedését. [35]

Ennek a tanulmánynak számos korlátja van. Ezt egyetlen intézményben végezték és gyakorlaton alapultak, korlátozva ezzel az általánosíthatóságot. Ezenkívül a 6 hónapos követésre visszatérő alanyok százaléka alacsonyabb volt, mint azt kívánták, 50%. A magas lemorzsolódási arány azonban általában az elhízás vizsgálatát sújtja, és nincs tudomásunk semmilyen olyan tanulmányról, amely dokumentálná az elhízott fekvőbetegek várható kopási arányát. [23, 36, 37, 38] Ennek kezelésére imputált súlyokat alkalmaztunk as-kezelt elemzésünkben, hogy az alanyok 79% -án követési súlyértékeket kapjunk. Továbbá az alanyok szándékos kizárása a változás precontemplációs szakaszában valószínűleg motiváltabb betegcsoport kiválasztását eredményezte. Ezt azonban feltételezték, hogy a legtöbb fekvőbeteg elhízási beavatkozás elsősorban a fogyásban érdekelt betegeket célozza meg. Végül, egy olyan szokásos gondozócsoport hiánya, amely pontosabban tükrözi a legtöbb kórházi elhízott páciens tapasztalatait, nincsenek rendszeres leürítés utáni kölcsönhatások, nem korlátozza a mindkét vizsgálati csoportban észlelt szerény súlycsökkenés értelmezését.

Összegzésképpen elmondhatom, hogy a fekvőbeteg elhízási beavatkozás a lemondás utáni nyomon követéssel nem eredményezte, hogy az intervenciós alanyok nagyobb súlyt vesztettek volna, mint egy kontroll egy 6 hónapos időszak alatt. Érdekes azonban a szerény súlycsökkenés megállapítása mindkét csoport körében, és további vizsgálatot indokolhat. Egyelőre nem világos, hogy ez természetesen előforduló jelenség-e, vagy más tényezők befolyásolják-e a viselkedés változását ebben a betegcsoportban. További vizsgálatokra lesz szükség a kórházi kezelés, az elhízás felismerése, az egészségügyi kockázat észlelésének, a súlykövetésnek és a nyomon követésnek a súlymagatartásra gyakorolt ​​hatásának tisztázása érdekében. Tekintettel a mérsékelt súlycsökkentés bizonyított előnyeire, a veszélyeztetett egyének bármiféle súlycsökkenés ösztönzése a helyes irányba tett lépésnek tűnik. Még meg kell határoznunk, hogy a fekvőbeteg elhízási beavatkozások elvesztett lehetőséget jelentenek-e.

Hivatkozások