Elhízás: A patogenezis és a kezelési stratégiák áttekintése

Absztrakt

Az elhízás gyakorisága a fejlett világban növekszik. A felnőtt kanadaiak körülbelül 23% -a (5,5 millió ember) elhízott. Az elhízás több társbetegség kialakulásának fokozott kockázatával jár együtt, a szív- és érrendszeri betegségektől a kolelithiasisig és az alkoholmentes zsírmáj betegségig. Az elhízás etiológiája multifaktoriális, összetett kölcsönhatást foglal magában a genetika, a hormonok és a környezet között. A rendelkezésre álló bizonyítékokat és ajánlásokat az elhízás nem gyógyszeres kezelésére, ideértve az étrendi terápiát, a fizikai aktivitást és a viselkedésterápiát, a farmakoterápia mellett megvitatják. Rövid megbeszélést folytatnak az endoszkópos és műtéti eljárásokról. Számos elhízásellenes kezelési lehetőség áll rendelkezésre, és megfelelő helyzetekben jelezhető. Az elhízási terápia kiválasztását testtömeg-index mérések, társbetegségek és a betegek preferenciái vezérelhetik.

Önéletrajz

A La prévalence de l’obésité dans le monde industrialisé est en hausse. Környezet 23% des Canadiens adultes (5,5 millió de personnes) souffrent d’obésité. L’obésité est Associée à un risque accru à l’égard de plusieurs comorbidités, qui vont des maladies cardiovasculaires à la cholélithiase, en passant par la maladie du foie gras non alcoolique. A L’étiologie de l’obésité est plurifactorielle et met en une interaction complexe entre la génétique, les hormone et l’environnement. A prémium cikk, amely javaslatot tesz a faire le point sur les preuves accumulées et sur les commandations en ce qui a trait à la en en charge non farmakologique de l'obésité, y compris par la diétothérapie, l'activité physique et la thérapie comportementale, en plus de la farmakothérapie, On abordera brièagement les interventions endoscopiques et chirurgicales également. A Plusieurs options thérapeutiques anti-obésité sont offertes et peuvent être indiquées selon le cas. Le choix du traitement anti-obésité repose sur l’indice de masse corporelle, la présence de comorbidités et la préférence des betegek.

Az elhízás gyakorisága a fejlett világban növekszik. A felnőtt kanadaiak körülbelül 23% -a (5,5 millió ember) elhízott (30 kg/m 2 -et meghaladó testtömeg-indexként [BMI] definiálva), további 36% pedig túlsúlyos (25 kg/m 2 vagy ennél nagyobb BMI) ( (1), szemben az 1970-es évek végén csak 14% -os elhízási arányokkal.

Az elhízás növekedése valószínűleg multifaktoriális. Bár bizonyosan van genetikai hajlam az elhízásra (az alábbiakban tárgyaljuk), számos környezeti tényező is érintett (2), beleértve a felesleges adagméretet, az étrendi makrotápanyagok összetételét és a mozgásszegény életmódot a modern kényelem hátterében.

Az elhízással összefüggő társbetegségek jelentős egészségügyi költségekkel járnak, becsült közvetlen éves költségük 1 800 000 000 USD, ami az egészségügyi ellátás teljes kiadásának körülbelül 2,4% -a (3). Számos betegség fokozott kockázatával jár együtt: koszorúér-betegség, agyi érrendszeri betegségek, magas vérnyomás, hiperlipidémia, II-es típusú cukorbetegség, kolelithiasis, tüdőembólia, alvási apnoe, nőgyógyászati rendellenességek, osteoarthritis, pszichiátriai betegségek és rosszindulatú daganatok (emlő, endometrium, prosztata és kettőspont). Ezenkívül a megnövekedett halálozás független kockázati tényezője (3).

Az elhízásnak jelentős egészségügyi következményei vannak a gasztroenterológiában, mert fontos szerepet játszik a nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD) patogenezisében. A NAFLD a kóros májtesztek leggyakoribb oka Észak-Amerikában, elterjedtsége elhízott férfiaknál 32%, elhízott nőknél 42% (4). A betegség patogenezise összefügg az inzulinrezisztenciával és az oxidatív stresszel. A NAFLD-t már nem tekintik jóindulatú állapotnak; potenciálisan megnyilvánulhat steatosis, steatohepatitis vagy fibrózis formájában, majd a betegek 5% -ában hét év alatt cirrhosissá válhat (5,6). A NAFLD természetes története azt jelzi, hogy a máj biopsziákban a zsír jelenléte a várható élettartam csökkenésével jár (6). A NAFLD kockázati tényezői közé tartozik az elhízás (a betegek 67% -tól 71% -áig), glükóz-intolerancia (a betegek 12% -tól 37% -áig), dyslipidaemia (a betegek 57% -tól 68% -áig) és magas vérnyomás (a betegek 36% -tól 70% -áig) ( 7). A mérsékelt súlycsökkenés (5-10%) ebben a populációban jelentősen csökkentheti az elhízással kapcsolatos rendellenességeket és szövődményeket (8).

A 25 kg/m 2 vagy annál nagyobb BMI-vel rendelkező betegeket túlsúlyosnak minősítik. A preobezitás és az elhízás I., II. És III. Osztálya (extrém elhízás) 25 kg/m 2 - 29 kg/m 2, 30 kg/m 2 - 34 kg/m 2, 35 kg/m 2 - 39 BMI. kg/m 2, illetve 40 kg/m 2 vagy nagyobb. Az elhízással összefüggő betegség kockázata azonban megnő a normál testsúlyú és a BMI-vel rendelkező egyéneknél is, akiknek megnövekedett a derék kerülete: a férfiak derék kerülete meghaladja a 102 cm-t, a nőknél pedig a 88 cm-t (35 hüvelyk). jelentős kockázatot jelent (9). A derékbőség a zsigeri adipozitás közvetett mérése, amely metabolikusan aktív és felelős a gyulladásgátló citokinek szekréciójáért, amelyek részben felelősek az inzulinrezisztencia és a metabolikus szindróma patogeneziséért.

Az Egyesült Államokban a legtöbb felnőtt megpróbál fogyni valamikor (10). E magas arányok ellenére a hosszú távú fogyás fenntartása gyenge, a súly 50% -át egy éven belül visszanyerik (11). Orvosi szempontból jelentős előnyök még kicsi, tartós fogyás esetén is megfigyelhetők (12), hangsúlyozva az elhízás patogenezisének megértésének szükségességét, lehetővé téve a megfelelő terápiás lehetőségek kidolgozását.

PATOGENEZIS ÉS ETIOLÓGIA

Az elhízás etiológiája multifaktoriális, összetett kölcsönhatást foglal magában a genetika, a hormonok és a környezet között. Bár az elhízás patogenezisében több jelölt gén is szerepet játszik, ezek a megállapítások nem következetesek (13,14). Ezek a gének tartalmazzák a béta-3-adrenerg receptor gént (13), a peroxiszóma-proliferátor által aktivált gamma 2 receptor gént, a 10p kromoszómát, a melanokortin-4 receptor gént és más genetikai polimorfizmusokat.

Az elhízás szabályozásában és patofiziológiájában több hormon vesz részt, beleértve a bélrendszerrel kapcsolatos hormonokat, adipokineket és másokat. A Ghrelin egy keringő peptid hormon, amely a gyomorból származik. Ez az egyetlen ismert perifériásan ható orexigén hormon, és felelős az étvágy stimulálásáért (15). Kettős-vak kereszt-vizsgálatban az egészséges önkéntesek intravénás ghrelin infúziója 30% -kal növelte az étkezés mennyiségét egy büfében, a gyomor ürítésének változása nélkül (16). Az összes többi bélből származó hormon anorektikus szerként szolgál, amelyek felelősek az ételbevitel korlátozásáért az optimális emésztés és felszívódás elérése érdekében, miközben elkerülik a túlzott táplálás következményeit, például a hiperinsulinémiát és az inzulinrezisztenciát. Ezeket az anorektikus bélhormonokat az alábbiakban tárgyaljuk.

Az YY peptid (PYY) a bélben található, distalisan fokozatosan magasabb szinten, a legmagasabb a vastagbélben és a végbélben. A disztális vékonybél és a vastagbél L sejtjei választják ki. A PYY étkezés után felszabadul, és jelez a hipotalamusznak, ami késleltetett gyomorürülést eredményez, ezáltal csökkentve a gyomorszekréciót. Az étkezés előtti PYY-kezelés csökkent élelmiszer-fogyasztást eredményez (17).

Az epehólyagban, a hasnyálmirigyben és a gyomorban termelődött, a vékonybélben koncentrált kolecisztokinin (CCK) az étkezési zsír hatására szabadul fel. Szabályozza az epehólyag összehúzódását, a hasnyálmirigy exokrin váladékát, a gyomor kiürülését és a bél motilitását. A CCK emellett központilag jár el a jóllakottság növelésével és az étvágy csökkentésével, és az agy afferens vagális rostjain található CCK-A altípusú receptorokon keresztül a jóllakottsági jelre hat, és az étvágy megszűnését okozza.

Az étkezés befejezését az étkezés utáni oxyntomodulin felszabadítása is szabályozza. Ez a peptid a PYY-t is szekretáló bélsejtekből választódik ki. Az oxyntomodulin egyetlen infúziója 12 órán át elnyomja az étvágyat és csökkenti a táplálékfelvételt. Az éhgyomri ghrelin szint csökkenésével jár (18).

A glükagon-szerű peptid-1, amely a glukagon 6–29 aminosav-szegmense, növeli a jóllakottságot és csökkenti az ételbevitelt, ha intravénásan adják be az embereknek (19).

Az adipociták számos hormont termelnek, amelyeket együttesen adipokineknek neveznek. A legfontosabb szekréciós termékek a tumor nekrózis-faktor alfa (TNF-a), az interleukin-6 (IL-6), a leptin és az adiponektin. A TNF-α elhízásban betöltött szerepe az inzulinrezisztenciához kapcsolódik a szabad zsírsavak felszabadulása, az adiponektin szintézisének csökkentése és az inzulin szignalizáció károsodása révén. A TNF-α aktiválja a nukleáris faktor-kappa B-t is, ami gyulladásos változások sorozatához vezet az érszövetben.

Az IL-6 egy pleiotróp keringő citokin, amely gyulladást, a gazdaszervezet károsodását és szöveti sérülést eredményez. Számos sejttípus választja el, beleértve az immun- és endoteliális sejteket, a fibroblasztokat és az adipocitákat. Gátolja az inzulin receptor szignál transzdukcióját a hepatocytákban, növeli a keringő szabad zsírsavakat a zsírszövetből és csökkenti az adiponektin szekrécióját.

A leptin domináns hosszú távú jelként működik, amely felelős az agy zsíros energiatartalékokról történő tájékoztatásáért. A leptin a vér-agy gáton szállítódik, és az étvágyat moduláló idegsejtek specifikus receptoraihoz kötődik, valamint a hipotalamusz íves magjához, és gátolja az étvágyat. Kimutatták, hogy a leptinhiányos egerek, amelyekből hiányzik a leptin receptor, hiperfágikusak és elhízottak. Ezenkívül a leptinhiány csökkenti az energiafelhasználást (20). Az igazi leptinhiány emberben ritka; az elhízott emberek azonban részben leptin-rezisztensek.

Az adiponektin egy plazmafehérjéből származó adipokin. Inzulinérzékenyítő, gyulladáscsökkentő és antiaterogén. A többi adipokinnal ellentétben az adiponectin messenger RNS (mRNS) szintje csökken a zsírszövetben elhízott és cukorbetegeknél (21), és az adiponektin szintje a súlycsökkenés után a normális szintre áll vissza (22).

A megnövekedett zsigeri zsír az IL-6, a TNF-α és a C-reaktív fehérje megnövekedett szintjét, valamint az adiponektin és az interleukin-10 szintjének csökkenését eredményezi, ami olyan gyulladáscsökkentő közeget eredményez, amely mind inzulinrezisztenciához, mind endotheliális diszfunkcióhoz vezet, és amely a metabolikus szindróma, cukorbetegség és érelmeszesedés. A zsigeri adipozitás modulálja a gyulladás ezen kulcsszabályozóit, és proinflammatorikus potenciálja egyenértékű vagy nagyobb, mint a makrofágoké.

Az elhízás másodlagos okai közé tartoznak a gyógyszerek és a neuroendokrin betegségek (hipotalamusz, hipofízis, pajzsmirigy és mellékvese).

KEZELÉS

A súlycsökkenés negatív energiamérleg generálásával következik be, amelyet kevesebb kalória fogyasztásával érnek el, mint amennyit elfogyasztottak. Az elhízás nem gyógyszeres kezelésére vonatkozó bizonyítékokat és ajánlásokat, beleértve az étrend-terápiát, a fizikai aktivitást és a viselkedésterápiát, valamint a farmakoterápiát, valamint az endoszkópos és bariatrikus műtéteket, a jelen áttekintés tárgyalja.

Diétaterápia

Bár sokféle fogyókúrás étrend létezik, mindannyian ugyanazt a célt használják, hogy csökkentse a teljes energiafogyasztást. Sajnos a sok diétás program jelenléte ellenére csak keveseket vizsgáltak szisztematikus módon. A legnépszerűbbek az alacsony kalóriatartalmúak (például a Weight Watchers International, Inc.); nagyon alacsony kalóriatartalmú; magas fehérjetartalmú és alacsony szénhidráttartalmú (pl. Atkins Nutritionals, Inc.); és az alacsony zsírtartalmú étrend.

Alacsony kalóriatartalmú étrend (LCD):

Általában az LCD-k napi 500 kalória hiányt biztosítanak. Ebben a kategóriában a legszigorúbban tanulmányozott és elismert fogyókúrás program a Súlyfigyelők program. Két különféle diétaprogramot kínál a Súlyfigyelők, az első a „Flex Program”, amelyben a tagok napi összesített „pontokat” tartanak az elfogyasztott kalóriák száma alapján. Céljuk, hogy az összes súlypontot a jelenlegi súly- és fogyáscéljuk által meghatározott tartományon belül tartsák. A Súlyfigyelők emellett egy „alaptervet” is kínálnak, amelyben a résztvevőknek az egyes élelmiszercsoportok ajánlott adagjait biztosítják, és választhatnak a tápláló ételek listájáról. A program hipokalorikus, kiegyensúlyozott hiányú étrend, amelyben az ügyfelek maguk készítik el ételeiket. A program tartalmaz egy tevékenységi tervet, egy kognitív/viselkedési támogatási tervet, csoportos foglalkozásokat és heti találkozókat is. A program jellemzője, hogy a csoportos támogatást olyan személy segíti, aki lefogyott és fenntartotta fogyását a Súlyfigyelők program segítségével.

Négy randomizált, kontrollált vizsgálatot szponzoráltak a Súlyfigyelők a program fogyás hatékonyságának értékelésére (23–26). A legnagyobb, multicentrikus vizsgálat során 423 résztvevőt véletlenszerűen osztottak be a súlyfigyelők találkozóira vagy egy önsegítő beavatkozásba, beleértve két látogatást dietetikussal. A 27% -os lemorzsolódás mindkét csoportban hasonló volt. A Súlyfigyelők csoportja egy év után 5,3% -ot (4,3 kg) fogyott kezdeti súlyából, és két év után 3,2% -ot (2,9 kg) csökkent, szemben 1,5% -kal (1,3 kg) és 0% -kal (0,2 kg) az önsegítő csoportba tartozók között (P 2. Csak hat hónapos követési periódussal végzett kezelési szándékú vizsgálatokat elemeztek. Öt vizsgálat felelt meg ezeknek a kritériumoknak. Hat hónap után olyan egyének, akiket véletlenszerűen az alacsony szénhidráttartalmú az étrendek nagyobb súlyt vesztettek, a súlycsökkenés átlagos különbsége −3,3 kg (95% CI −5,3 kg –1,4 kg). A különbség 12 hónapos korban nem volt nyilvánvaló, a fogyás átlagos különbsége −1,0 kg volt. (95% CI 3,5 kg-tól 1,5 kg-ig). Ezek az eredmények azt mutatják, hogy az alacsony szénhidráttartalmú étrend hatékonyabb a rövid távú fogyáshoz, mint az alacsony zsírtartalmú étrend, de ez a válasz nem tartható fenn a hosszú távú testsúly-fenntartáshoz (39).

Egy másik tanulmány egy alacsonyabb zsírtartalmú étrendet értékelt, amely magasabb szénhidrátbevitelt tartalmaz, anélkül, hogy a fogyásra és a kalóriacsökkentésre összpontosított volna. A 48 835 posztmenopauzában szenvedő nő (40) nőgyógyászati kezdeményezésének étrend-módosítási próbájában 40% -át véletlenszerűen csoportos és egyéni foglalkozásokra osztották be az étrendi zsírbevitel (napi 20% -os teljes zsírbevitel) csökkentése és a gyümölcs, zöldség ( öt vagy több adag) és teljes kiőrlésű gabona (hat vagy több adag). A nők fennmaradó részét kiegyensúlyozott étrendre osztották be, anélkül, hogy kapcsolatba lépnének dietetikussal (kontrollcsoport). Az intervenciós csoportba tartozó nők nagyobb súlyt (átlagosan 2,2 kg) vesztettek és alacsonyabb súlyt tartottak fenn 7,5 év alatt, de a különbség nem volt szignifikáns. Az intervenciós csoportban nem figyeltek meg súlygyarapodási tendenciát. A legnagyobb fogyást azoknál a nőknél tapasztalták, akik zsírból csökkentették kalóriájukat.

Az alacsony zsírtartalmú étrend azonban nem lehet hatékonyabb, mint más típusú súlycsökkentő étrend, hat vizsgálat metaanalízise alapján, amely értékeli az alacsony zsírtartalmú étrendi tanácsadás hatékonyságát a fogyás céljából (41). Összességében ellentmondásos eredmények vannak az alacsony zsírtartalmú étrend hatékonyságával kapcsolatban, így hatékonyságuk továbbra sem tisztázott.