Egy 20 hónapos fiú, aki nem tud boldogulni

Sikeresen hozzáadta figyelmeztetéseihez. Új tartalom közzétételekor e-mailt kapunk.

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérlek, próbáld újra később. Ha a probléma továbbra is fennáll, kérjük, lépjen kapcsolatba a [email protected] címmel.

A következő esetet Mikla N. Derlet orvos és John Belko orvos írta. Az eset bemutatásakor Dr. Derlet a Tuolumne Vidéki Indiai Egészségügyi Klinikán volt, Tuolumne Cityben, Kaliforniában, az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának indiai egészségügyi szolgálatának részeként. Dr. Belko a kaliforniai Kaiser South Sacramentóban, a fertőző betegségek osztályának gyermekgyógyászati osztályán volt.

Dr. Derlet orvosi diplomáját a Brooklyn-i New York-i Állami Egyetemen szerezte, ahol gyermekkori rezidenciáján tartózkodott. Első munkahelye az Indiai Egészségügyi Szolgálatnál volt Tuolumne megyében, a Sierra Nevada lábainál. Most a Kaliforniai Egyetem (Davis) gyermekgyógyászati osztályának docense.

Dr. Belko orvosát a New York-i Állami Egyetemen szerezte meg, de gyermekorvosi rezidenciáját a New York-i Sinai-hegyi orvosi központban végezte. Ezt követően elvégezte a gyermekkori fertőző betegségek ösztöndíját a bostoni Gyermekkórházban.

Egy 20 hónapos fiú elsődleges orvosának mutatta be a boldogulást. 3,1 kg-os teljes időtartamban született, és szoptatták, étrendje megfelelő időben szilárd anyaggá vált. A rossz súlygyarapodást először 9 hónap körül észlelték. Abban az időben a teljes vérkép (CBC) normális volt, csakúgy, mint az elektrolitok, a májenzimek és a pajzsmirigy-stimuláló hormon. A baktériumok székletkultúrái negatívak voltak, petesejteket és parazitákat nem végeztek. Felülvizsgálták az etetési gyakorlatokat és értékelték az otthoni környezetet. 12 hónaposan a gyermek étrendjét kiegészítették a PediaSure-vel a folyamatos gyenge növekedés miatt. A növekedési ütem enyhe, de átmeneti javulását tapasztalta (1. ábra). Következésképpen a Tuolumne Vidéki Indiai Egészségügyi Klinikára irányították, ahol egy gyermekgasztroenterológus is értékelte.

A történelem szerint a gyermek aktív fiú volt, és a tejetől való idegenkedés kivételével jó étvágya volt, és minden ételt elfogyasztott. Mint megjegyeztük, étrendjét mostantól napi három doboz PediaSure-tel egészítették ki, amelynek megfelelő kalóriákat kellett volna biztosítania a növekedéshez. Nem volt kórtörténetében hányás vagy hasmenés. Naponta két-három nagy székletet adott át, amelyeknek nagyon rossz szaga volt. Nem vett részt nappali ellátásban, és a családnak nem volt háziállata. Szülei nem rokonok és észak-európai származásúak voltak. Az apa 5'6 "volt, közepes testalkatú, az anya pedig 5'4" és karcsú volt. Volt egy 10 éves egészséges testvére, aki rendesen nőtt. Testvérét azonban néhány évvel ezelőtt Giardia-fertőzés miatt kezelték. A család egy vidéki közösségben élt az Egyesült Államok nyugati részén, és ivóvízhez önkormányzati vizet használt. Nyáron a család hegyi patakok mentén táborozott, miközben aranyat pörgettek, ami a környék sok lakója számára kedvelt időtöltés.

A vizsgálat során egy jól megjelenő, 20 hónapos, normális életjelekkel rendelkező férfit tártak fel, súlya 8,9 kg (jelentősen az 5. percentilis alatt), magassága 82 cm (25. percentilis). Fizikai vizsgálata során kiderült, hogy egy kicsi, de megfelelő táplálékkal rendelkező gyermek tiszta, tiszta tüdő, nem hallható szívmormolás, puha, enyhén kidudorodó has, tömegek és organomegalia nélkül, normális bélhangok és bőrelváltozások nélkül. A laboratóriumi tesztek normális CBC-t, eritrocita szedimentációs sebességet (ESR), elektrolitokat, kalciumot, foszfort, alanin-aminotranszferázt, teljes fehérjét, albumint, kvantitatív immunglobulinokat, negatív gliadin Ab-t, endomiális Ab-t, szöveti transzglutamináz-Ab-t és normális vizeletvizsgálatot mutattak ki. A széklet Giardia antigéntesztje pozitív lett.

Mi a diagnózisa?

Gyulladásos bélbetegség
Coeliakia
Giardiasis
Szalmonellózis

Válasz

Lehet, hogy azt hitte, hogy a pozitív Giardia antigénteszt segítségével próbálunk becsapni, de a válasz a giardiasis volt, amely a fejlett világban a legelterjedtebb parazita betegség.

A Giardia gastrointestinalis (korábban G. lamblia néven ismert) nem invazív flagellátum protozoon, amely gazdája vékonybélében él. Két életciklus-szakasza van: a trophozoite (2. ábra, a Jim Bass-gyűjteményből) és a fertőző ciszta, amely vízzel, étellel vagy közvetlen széklet-orális érintkezéssel szerezhető be. Az emberek a gazdaszervezet és a víztározó, de a parazita mindenütt megtalálható a háziállatokban, az állatállományban és a vadon élő állatokban is.

A giardiasis klinikai következményei nagymértékben változóak, és függenek a gazda tényezőitől (életkor, táplálkozási állapot és immunológiai állapot), valamint a G. gastrointestinalis együttesei közötti genotípusos különbségektől. A leggyakoribb kimenetel egy önkorlátozott és tünetmentes fertőzés. Az akut betegséget a laza belek, a hasi kellemetlenségek, a puffadás és a fogyás jellemzi. Az Egyesült Államokban a tüneti fertőzések többsége vízen keresztül terjed, és a nyári hónapokban szerezhető be. A legtöbb bejelentett eset 1-5 éves gyermekeknél fordul elő.

Betegünk valószínűleg cisztával fertőzött vízből fertőzött meg táborozás közben. Sok hegyi patakban tiszta és tiszta víz látszik (3. ábra), de erősen szennyezett lehet Giardia-cisztákkal, különösen azoknál, amelyeknek hódjai vannak az áramlás irányában. A páciensnek nem sikerült megtisztítania a parazitát, és krónikus giardiasisba torkollott, a malabszorpció és a boldogulás sikertelenségének (FTT) domináns tüneteivel.

Három cikket találtunk, amelyek relevánsak a tapasztalataink szempontjából. 1973-ban Carswell és mtsai. 93 klinikailag gyanús celiakia-beteget vizsgált. A többszörös végső diagnózis közül a gyermekek 58-nak (62%) volt biopsziában igazolt celiakia, 12-nek (13%) giardiasis. A többi kiemelkedő diagnózis a pszichoszociális depriváció (9), az idiopátiás FTT (7), a cisztás fibrózis (3), az ismert alacsony testalkat (3) és a kis terhességi kor (3) volt. Burke 1975-ben közzétett hét, giardiasisban szenvedő, gyenge növekedésű vagy súlycsökkentő gyermekeset-sorozatot. A metronidazollal végzett kezelés után minden gyermek „felzárkóztató” súlygyarapodást mutatott (lásd a táblázatot). A tünetek átlagos időtartama a diagnózis előtt 7 hónap volt. Giardia cisztákat találtak két gyermek székletmintáiban. A többiben a széklet több mikroszkópos vizsgálata negatív volt. A Giardia-t végül a nyombél aspirációiban mutatták ki, amint az a 4. ábrán látható, egy giardiasisos gyermek duodenális biopsziája (John Pohl, a Scott & White gyermek gasztroenterológus jóvoltából). Végül egy retrospektív vizsgálatban, amelyben Michiganban, 1983-1987 között 956 kórházi kórházi kezelést végeztek a giardiasis miatt, az 5 évnél fiatalabb gyermekek 18,7% -ának diagnosztizálták a sikertelen boldogulást.

Más vizsgálatok a tünetmentes giardiasis és a növekedés kapcsolatát vizsgálták. A londoni Brown korai tanulmánya kimutatta, hogy a Ladywell óvodába való felvételkor megvizsgált 139 gyermek 37 (27%) székletében Giardia-ciszták mutatkoztak. A fertőzött és nem fertőzött gyermekek közötti átlagos magasság- és súlymérésben nem volt különbség. A houstoni napközi központokban végzett 18 hónapos longitudinális vizsgálat során 82 gyermek 27-nek (33%) legalább egyszer volt székletében Giardia-ciszta, és átlagosan hat hónapon keresztül 12 cisztát választott ki. Megint nem figyeltek meg összefüggést a testmagasság és a súly, valamint a Giardia fertőzés között. Egy másik longitudinális vizsgálatban 89 gyermekkel, akik Izraelben nappali ellátásban részesültek, 33-nál (37%) székletében Giardia-ciszták voltak, és a növekedésre nézve nem volt káros hatás. A fejlődő országok legújabb jelentései azonban a krónikus giardiasisra utalnak a pazarlásban (az életkor csökkenése), az elakadásban (az életkor csökkenése) és a kaszkadással történő pazarlásban.

Összegzésként elmondható, hogy Giardia-t mindig a gyarapodás sikertelenségének lehetséges okaként kell figyelembe venni, különösen a vidéki területeken élő vagy gyakran látogató gyermekek esetében. Ezek a területek további kockázatot jelentenek a giardiasis megszerzésére a háziállatokkal való érintkezés, a több állatból álló családok előfordulása, az édesvízi úszás népszerűsége, a kempingezéssel összefüggő szaniter körülmények és a kezeletlen ivóvízhez való hozzáférés miatt.

Ami a többi választást illeti, a lisztérzékenység hasonló módon jelenhet meg, de a negatív gliadin Ab, az endomysialis Ab, a szöveti transzglutamináz Ab segített a celiakia kizárásában. A gyulladásos bélbetegség a boldogulás mintázatának kudarcát is jelentheti, de az ESR valószínűleg megemelkedett. Végül a negatív székletkultúrák valószínűtlenné teszik a szalmonellózist. A giardiasis a székletben vagy a biopsziás mintában található ciszták vagy trophozoiták alapján azonosítható, de a széklet antigéntesztje egyre nagyobb népszerűségnek örvend magas érzékenysége és specifitása miatt. A diagnózis felállítását követően a kezelést naponta 15 mg/kg/nap metronidazollal kezdték 7 napig. További lehetséges kezelési lehetőségek a nitazoxanid 3 napig vagy a tinidazol egyetlen dózisban. Az adagokról és egyéb lehetséges választásokról a Vörös Könyvben olvashat.

A beteg családtagjai ezt követően negatívan tesztelték Giardia-t. A nyomonkövetési teszt során nem láttak Giardia-cisztát a gyermek székletében (x 3). Három hónappal a kezelés után 1,2 kg-ot hízott, és hat hónappal a súlya elérte az 5. százalékot (1. ábra). Gyakori, terjedelmes székletei is megoldódtak. Az eddigi nyomon követés során továbbra is normális növekedési görbét követ.

Kommentár

Giardiát először a „mikrobiológia atyja”, Anton von Leeuwenhoek (1632-1723) látta, amikor 1681-ben saját hasmenéses székletét vizsgálta. A szervezetet eredetileg a 19. század végén, a bohém orvos, Vilem után nevezték el Lamblia zarnu-nek. Dusan Lambl (1824-1895), majd később megváltozott, hogy elismerje Alfred Giard (1846-1908) francia biológus kiterjedt munkáját. Legalábbis egyelőre a szervezet neve Giardia zarnu. Ki mondja, hogy az orvostudományban nincs humor?

Ne feledje, mutasson példát és vegye be az influenza elleni oltást.

Végül emlékezzünk elesett katonáinkra és nőinkre, valamint azokra, akik még mindig szolgálnak, és politikai hovatartozásuktól függetlenül ne felejtsük el szavazni.

James H. Brien, DO, gyermekgyógyászati fertőző betegség, Scott és White Gyermekegészségügyi Központja és a texasi A&M Egyetem, a texasi templomi orvostudományi egyetem gyermekgyógyászati docense; Mikla N. Derlet, MD, asszisztens, Kaliforniai Egyetem, Gyermekgyógyászati Osztály, Davis; és John Belko, MD, Gyermekfertőző munkatárs, Bostoni Gyermekkórház.

Mi a diagnózisa? egy havi esettanulmány, mely a gyermekek fertőző betegségei között szerepel, kezelési információkkal és megbeszélésekkel.