Diabéteszes ketoacidózis gyermekeknél és serdülőknél: Frissített és módosított kezelési protokoll

Összegzés: Brit Columbia becslések szerint évente 150-200 új, 1-es típusú cukorbetegségben szenved gyermeknél. Ezekben az esetekben a betegek 10-20% -a jelentkezik diabéteszes ketoacidosisban (DKA). A DKA jelentős folyadék- és biokémiai eltérésekkel jár, ami átgondolt, strukturált megközelítést tesz szükségessé a kezelésében. A DKA patofiziológiájáról és orvosi ellátásáról, valamint annak legjelentősebb szövődményéről, az agyi ödémáról szóló ismeretek nemrégiben nyertek. Válaszul a BC Gyermekkórház egy frissített orvosi protokollt dolgozott ki a csecsemők, gyermekek és serdülők DKA kezelésére, amely megfelel az új nemzetközi konszenzus-irányelveknek. A protokoll segítséget nyújt az orvosnak az egyes betegek folyadék- és elektrolit-pótlási szükségleteinek kiszámításában, és tervet készít az első értékelésre és a folyamatos ellenőrzésre. Kiegészítő forrásokat fejlesztettek ki az ápoló, laboratóriumi és gyógyszerészeti kollégák támogatására is annak biztosítása érdekében, hogy a DKA-val jelen gyermekeket ebben a tartományban tudományosan megalapozott irányelvek szerint kezeljék.

A DKA-val összefüggő metabolikus rendellenességek biztonságos korrekciójának biztosításához standardizált gyermek-specifikus kezelésre van szükség.

Kanadában az egyik legmagasabb az 1-es típusú cukorbetegség (T1D) aránya a világon. A T1D becsült előfordulási gyakorisága 0-14 éves kanadai gyermekeknél 21,7/100000/év. [1] A 2008. évi népszámlálási adatok felhasználásával [2] ebben a korcsoportban a british columbiai prevalencia becslések szerint körülbelül 1029 megállapított T1D esetet jelent, vagy évente körülbelül 150 új esetet. Nagy nyilvánosságot kapott a 2-es típusú cukorbetegség (T2D) növekvő előfordulása Észak-Amerikában a fiatalok és a fiatal felnőttek körében, ezt a jelenséget mi is megfigyelhetjük tartományunkban, de az a tény is, hogy 2–3% A T1D előfordulásának az elmúlt két évtizedben bekövetkezett éves növekedését nem olyan nyilvánosan hozzák nyilvánosságra. [3]

A cukorbetegség és a DKA diagnosztizálása gyermekeknél
A T1D diagnózisa gyermekgyógyászati betegeknél általában egyértelmű. A Kanadai Diabetes Szövetség 2008. évi klinikai gyakorlati útmutatója [4] kimondja, hogy a tipikus tünetek (poliuria, polidipszia, fogyás és fáradtság) esetén a véletlenszerű 11,1 mmol/l vagy annál nagyobb vércukorszint elegendő a diagnózis felállításához. cukorbetegség.

Az irányelvek továbbá hangsúlyozzák, hogy a gyermekek T1D diagnózisát bemutatáskor meg kell erősíteni, és nem késleltetheti az éhomi vércukorszint eredményeinek megvárása; orális glükóz tolerancia ritkán javallt ebben a beállításban.

A laikus és a szakmai közönséget egyaránt megcélzó figyelemfelkeltő kampányok ellenére az újonnan kialakuló T1D-s gyermekek becslések szerint 10-20% -a még mindig diabéteszes ketoacidózisban (DKA) szenved. Szintén a megalapozott T1D-vel rendelkező gyermekeknél szándékos vagy véletlenszerű inzulin mulasztás miatt visszatérő DKA alakulhat ki. Azt is meg kell jegyezni, hogy a T2D-ben szenvedő gyermekek és fiatalok DKA-val jelentkezhetnek, és a ketonok jelenléte nem mindig utal a T1D diagnózisára.

A DKA diagnózisának kritériumai viszonylag egyértelműek:

• Hiperglikémia: vércukorszint = 11,1 mmol/l.
• Acidózis: vénás pH 2 mmol/l/h) szabad víz felesleges adagolását javasolja.

Néhány szakértő javasolta az aktív ozmolalitás követését, az ozmotikusan aktív molekulák (amelyek nem tartalmazzák a karbamidot) mérését a DKA-ban az alábbiak szerint: aktív ozmolalitás = [2 (Na + + K +) + glükóz]. Az aktív ozmolalitás gyors csökkenése (> 4 mOsm/kg/h) szintén összefüggésbe hozható a DKA-CE kialakulásával.

Hagyományosan a ketonokat szemikvantitatív vizelet-mérőpálcák alkalmazásával értékelték (mérve az acetoacetátot, amely valójában kisebb mértékben van jelen a DKA-ban). Az elmúlt években a vérben a béta-hidroxi-butirát mennyiségi szintjét egyre inkább alkalmazták a ketózis kialakulásának és megoldásának nyomon követésére.

A vér béta-hidroxi-butirátja gyorsabban emelkedik és gyorsabban korrigálódik, mint a vizelet ketonjai, és így érzékenyebb mutatója a közelgő DKA-nak. Sok inzulinpumpát használó beteget képeznek arra, hogy otthoni monitor segítségével ellenőrizzék magukat az infúziós hely problémáival járó korai ketonok felderítésére. A 0,4 mmol/l vagy annál nagyobb béta-hidroxi-butirát vérben kóros cukorbetegségben szenvedő gyermekeknél. A 4. táblázat a vizelet és a vér ketonjainak összehasonlítását mutatja be. [13]

Figyelmeztetések
Noha a DKA diagnosztizálása és kezelése általában egyszerű, óvatosan kell eljárni a DKA-ban kezelt gyermek kezelésekor, hogy a társbetegségek ne maradjanak el. Sok DKA-ban jelentkező gyermeknek hasi fájdalma, tachypnea és polyuria van; fontos idővel megbizonyosodni arról, hogy ezek a DKA kép részét képezik-e, vagy van-e mögöttes vakbélgyulladás, tüdőgyulladás vagy húgyúti fertőzés.

A komplikáció nélküli DKA-ban nem látható láz, ezért mindig meg kell vizsgálni. A fehérvérsejtek száma azonban a DKA-ban gyakran mély, bal oldali elmozdulás következtében, a megnövekedett plazma katekolaminok miatt; ez általában a kezelés első 4-6 órájában megszűnik.

Egyre inkább felismerték, hogy sok DKA-szerű tünettel rendelkező gyermek akoegzisztens - és néha túlsúlyos - elemei lehetnek a hipernatremiás dehidráció, a hiperglikémiás hiperoszmoláris állapot vagy mindkettő. Ez különösen a T2D-s gyermekeknél, valamint a T1D-ben szenvedő gyermekeknél figyelhető meg, akik a bemutatás előtt nagy mennyiségű sót vagy szénhidrátot tartalmazó folyadékot fogyasztottak.

Ezekben a gyermekekben hypernatremia (korrigált Na +> 150 mmol/L), hiperglikémia (> 33 mmol/L) és/vagy hyperosmolality (> 320 mOsm/kg) lehet jelen, de az acidózis enyhe (pH> 7,30, hidrogén-karbonát > 15 mmol/l), és a ketonok hiányoznak, vagy csak enyhén emelkednek (a vér béta-hidroxi-butirátja 7,3 és az anionrés normális), és a beteg jól érzi magát, és készen áll az evésre és az ivásra, a szubkután inzulin alkalmazása megkezdhető vagy újjáalakult. Ezt legkönnyebben reggelinél vagy vacsoránál lehet megtenni.

A betegnek szüksége lesz egy adag közepes hatású (pl. NPH) vagy bazális (pl. Glargin vagy detemir) inzulinra, valamint egy rövid hatású (pl. Rendszeres) vagy gyors hatású (pl. Lispro, aszpart) adagra vagy glulizin) étkezés előtti inzulin. Az inzulin csepegtetését a gyors hatású inzulin első injekciója után 15-30 perccel, vagy a szokásos inzulin után 60-120 perccel fel kell függeszteni. Az orvos dönthet úgy, hogy folytatja az iv. Folyadékokat (glükóz nélkül) abban a betegben, akinek még mindig enyhe folyadékhiánya van.

Összegzés
Tartományunkban a gyermekgyógyászati DKA kezelése gyakran a helyi sürgősségi helyiségekben kezdődik olyan alapellátási szolgáltatóknál, akik ezt az állapotot csak ritkán látják. Mégis az orvosi ellátás lehet a legnagyobb hatással az eredményükre és a túlélésre, amelyet a gyermekek az első órákban kapnak.

Alapvető fontosságú, hogy minden sürgősségi helyiség és a hozzá tartozó egészségügyi személyzet készítsen tervet a viszonylag ritka állapot kezelésére, ideértve a gyors és pontos diagnózis felállításához szükséges orvosi ellátáshoz és diagnosztikai eszközökhöz való hozzáférést.

Átgondolt cselekvési tervet kell megfogalmazni a betegek biztonságának maximalizálása érdekében. El kell ismerni, hogy a DKA-t nagyon eltérő módon kezelik gyermekeknél és felnőtteknél, különös tekintettel a folyadék beadására. A gyermekkori tercier ellátó központok, például a BCCH készen állnak segíteni a helyi és regionális kórházakat és az egészségügyi személyzetet a gyermekkori DKA kezelésében.

Végső soron a cél a gyermekek DKA előfordulásának csökkentése azáltal, hogy a nyilvánosságot tájékoztatják a cukorbetegség jeleiről és tüneteiről, emlékeztetve a T1D családokat a visszatérő DKA elkerülésére, és szakembereket képeznek a cukorbetegség korábbi diagnózisának felállítására gyanús tünetekkel küzdő gyermekeknél.

Köszönetnyilvánítás
A BCCH DKA Protokoll Eszköztárát a BC Gyermekkórház Endokrinológiai és Cukorbetegség Gyermek endokrinológusai módosították, akik hálásak az ápolás, intenzív terápia, általános gyermekgyógyászat, sürgősségi orvoslás, laboratóriumi orvoslás és gyógyszerészet munkatársaitól kapott hozzájárulásért.

Versenyző érdekek
Egyik sem nyilatkozott.

Hivatkozások

Dr. Metzger a brit Columbia Gyermekkórház Endokrinológiai és Diabétesz Egységének endokrinológusa és a Brit Kolumbiai Egyetem Gyermekgyógyászati Klinikájának klinikai professzora.