Az Európai Pajzsmirigy Szövetség 2018. évi irányelve a Graves hipertireózisának kezelésére

Prof. George J. Kahaly

JGU Orvosi Központ

DE – 55101 Mainz (Németország)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Epidemiológia és patogenezis

A pajzsmirigy-túlműködés a pajzsmirigyhormon (TH) nem megfelelően magas szintézise és szekréciója miatt következik be [1]. A TH növeli a szövetek termogenezisét és az alapanyagcsere sebességét, és csökkenti a szérum koleszterinszintjét és a szisztémás vaszkuláris rezisztenciát. A kezeletlen hyperthyreosis szövődményei közé tartozik a súlycsökkenés, csontritkulás, törékenységi törések, pitvarfibrilláció, embolikus események és kardiovaszkuláris diszfunkció [2-4]. A hyperthyreosis prevalenciája 1,2–1,6, 0,5–0,6 nyílt és 0,7–1,0% szubklinikai [1, 5]. A leggyakoribb ok a Graves-kór (GD) és a toxikus göbös golyva. A GD a hyperthyreosis leggyakoribb oka a jóddal telített földrajzi területeken, évente 20–30 eset fordul elő 100 000 egyedre [6]. A GD gyakrabban fordul elő nőknél, népességi előfordulása 1–1,5%. Körülbelül a nők 3% -ának és a férfiak 0,5% -ának alakul ki GD élete során [7]. A GD csúcs előfordulása a 30–60 éves betegek körében fordul elő, az afrikai amerikaiak körében megnövekedett gyakoriság [8].

Módszertan

Diagnózis

Szerológia

A szérum TSH-mérés a legmagasabb érzékenységgel és specificitással rendelkezik a hipertireózis gyanújának értékelésében alkalmazott egyetlen vérvizsgálat közül, és kezdeti szűrővizsgálatként kell használni [19, 20]. Ha azonban erősen gyanítható a hyperthyreosis, a diagnosztikai pontosság javul, ha mind a szérum TSH-t, mind a szabad T4-et felmérjük az első értékelés időpontjában. A szabad T4 és a TSH kapcsolata (amikor az agyalapi mirigy-pajzsmirigy tengelye ép) inverz log-lineáris összefüggés; ezért a szabad T4 kis változásai a szérum TSH koncentrációjának nagy változását eredményezik. A szérum TSH szintjei sokkal érzékenyebbek, mint a közvetlen TH mérések a TH felesleg értékelésére [20, 21]. Nyilvánvaló hyperthyreosis esetén mind a szérum szabad T4, mind a T3 koncentráció megemelkedik, és a szérum TSH elnyomódik; enyhébb hyperthyreosisban azonban a szérum teljes T4 és szabad T4 szintje normális lehet, csak a szérum szabad T3 emelkedhet, kimutathatatlan szérum TSH mellett (1. ábra).

1. ábra.

Algoritmus a Graves gyanús hyperthyreosisában szenvedő betegek kivizsgálására.

A TSH-R-Ab a GD specifikus biomarkerei [2, 22]. A legtöbb immunvizsgálat manapság kompetitív kötődési vizsgálatot használ, és méri a TSH-R-kötést gátló immunglobulinokat (TBII). A kötési vizsgálatok csak a TSH-R-Ab jelenlétét vagy hiányát és koncentrációit jelentik, funkcionális aktivitásukat azonban nem jelzik [23, 24]. 21 vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy a szérum TSH-R-Ab koncentrációjának összesített összesített érzékenysége és specificitása a második, illetve a harmadik generációs kötési vizsgálatokkal mérve 97, illetve 98% volt [25]. Ezzel szemben a rendkívül érzékeny sejtalapú biológiai vizsgálatok [26-33] kizárólag a TSH-R-stimuláló Ab (TSAb) és a TSH-R blokkoló Ab között különbséget tesznek [34, 35]. Ezenkívül a TSAb rendkívül érzékeny és prediktív biomarker a GD extratiroidális megnyilvánulásai számára [36-42], valamint a magzati vagy újszülöttkori hyperthyreosis hasznos prediktív mértéke [43, 44]. Végül a TSAb beépítése és korai felhasználása a jelenlegi diagnosztikai algoritmusokba 46% -kal rövidebb időt biztosított a GD diagnosztizálásához, és 47% -os költségmegtakarítást eredményezett [45].

Ajánlások

1 A TSH-R-Ab mérése érzékeny és specifikus eszköz a Graves hyperthyreosis gyors és pontos diagnosztizálására és differenciáldiagnózisára. 1, ∅∅∅∅

2 Ha technikailag elérhető, a TSH-R-Ab funkcionalitásának megkülönböztetése hasznos és prediktív lehet Graves pácienseiben terhesség/szülés után, valamint extratiroidális megnyilvánulások esetén. 2, ∅∅∅ ○

Képalkotás

Jelentős inter- és interaregionális eltérésekről számoltak be a diagnosztikai gyakorlatban a GD esetében [22]. A pajzsmirigy működése és a TSH-R-Ab meghatározása mellett a legtöbb orvos a pajzsmirigy ultrahangját (USA) és ritkábban izotóp szkennelést kérne [22]. 992 hyperthyreos beteg 263 endokrinológusa között végzett vizsgálatban a pajzsmirigy US-t és a scintigraphy-t 93,8, illetve 40,3% -ban használták [46]. Általában nincs jelzés a pajzsmirigy CT-vizsgálatára, MRI-jére vagy PET-CT-jére. A pajzsmirigy-US egy kényelmes, nem invazív, gyors és pontos eszköz a GD-betegek kezdeti munkájában. Segíti a diagnózist, anélkül, hogy ionizáló besugárzásnak tenné ki a beteget, és segít a tirotoxikózis alap etiológiájának meghatározásában és az egyidejű pajzsmirigy csomók kimutatásában [47-49]. A képalkotás nagymértékben függ a felszereléstől és a vizsgáló tapasztalatától. Nagy frekvenciájú lineáris szondát kell használni. A GD-t gyakran, de nem mindig a diffúz pajzsmirigy-megnagyobbodás és a hipoechogenitás jellemzi, mind az Egyesült Államok, mind a hagyományos szürkeárnyalatos elemzés alapján [6].

Színáramlás vagy erő Doppler-vizsgálat jellemzi az érrendszeri mintázatokat és számszerűsíti a pajzsmirigy vaszkularitását [50]. Ez utóbbi jelentősen megnő a kezeletlen GD-ben, és tipikusan a „pajzsmirigy inferno” nevű pulzáló mintázatát mutatja, amely a megnövekedett intratiroidális áramlás több kis területe diffúzan látható az egész mirigyben [51]. A pajzsmirigy artéria áramlási sebességének és a szisztolés csúcssebesség (PSV) pontos méréséhez a falszűrők impulzusismétlődési frekvenciájának beállítása és az inszonációs szög 0 és 60 ° közötti szabályozása szükséges. Kezeletlen GD esetén a pajzsmirigy artéria áramlási sebessége és a PSV jelentősen megnő. A PSV képes megkülönböztetni a GD következtében kialakuló tireotoxikózist a szubakut pajzsmirigy-gyulladás vagy az amiodaron által kiváltott 2-es típusú tirotoxikózis között, ahol a véráramlás lecsökken [52]. A tipikus amerikai minták és a pozitív TSH-R-Ab kombinációja az esetek döntő többségében kiküszöböli a szcintigráfia szükségességét. A pajzsmirigy szcintigráfiája azonban hasznos lehet a betegek értékelésében a radioaktív jód (RAI) kezelése előtt, különösen akkor, ha egyidejűleg multinoduláris golyva áll fenn [6].

Ajánlások

3 A Graves hyperthyreosisának diagnosztizálásához szükséges képalkotó eljárás a hagyományos szürkeárnyalatos elemzést és a színáramlás vagy teljesítmény Doppler-vizsgálatot tartalmazza. 1, ∅∅∅∅

4 A pajzsmirigy szcintigráfiája javasolt, ha a pajzsmirigy nodularitása egyidejűleg fennáll a pajzsmirigy túlműködésével, és a RAI terápia előtt. 2, ∅∅∅ ○

Menedzsment

Orvosi kezelés

Asztal 1.

Antitireoid gyógyszerek hatásmechanizmusa

2. táblázat.

Antitireoid gyógyszerek farmakológiája és farmakokinetikája

2. ábra.

Algoritmus a Graves hyperthyreosisban szenvedő betegek kezelésére. GD, Graves-kór; MMI, metimazol; CBZ, karbimazol; GO, Graves orbitopátia; RAI, radioaktív jód; Tx, teljes pajzsmirigy-eltávolítás.

Ajánlások

5 Az újonnan diagnosztizált Graves hyperthyreosisban szenvedő betegeket ATD-vel kell kezelni. A RAI terápia vagy a pajzsmirigy eltávolítása megfontolható azoknál a betegeknél, akik ezt a megközelítést részesítik előnyben. 1, ∅∅∅∅

6 MMI-t (CBZ) kell alkalmazni minden nem terhes betegnél, aki az ATD terápiát választja Graves hyperthyreosisában. 1, ∅∅∅∅

7 Az MMI-t 12–18 hónapig adják be, majd abbahagyják, ha a TSH és a TSH-R-Ab szint normális. 1, ∅∅∅∅

8 A TSH-R-Ab szint mérése az ATD terápia leállítása előtt ajánlott, mivel ez segít megjósolni, mely betegeket lehet leválasztani a gyógyszeres kezelésről, normális szintekkel pedig a remisszió nagyobb esélyére utalva. 1, ∅∅∅∅

A 12–18 hónapos tartósan magas TSH-R-Ab-ban szenvedő betegek folytathatják az MMI-terápiát, további 12 hónap elteltével megismételhetik a TSH-R-Ab-mérést, vagy választhatják a RAI-t vagy a pajzsmirigy-eltávolítást. 1, ∅∅∅ ○

Mellékhatások

Az ATD gyakori mellékhatásai (3. táblázat) a kiütés, az urticaria és az arthralgia (1–5%). A kisebb bőrreakciókat egyidejű antihisztamin terápiával kezelik az ATD leállítása nélkül. Ezek spontán, vagy egy alternatív ATD helyettesítése után is megoldódhatnak [56]. Súlyos allergiás reakció esetén az alternatív gyógyszer felírása nem ajánlott. Ritka, de jelentős mellékhatások [63] közé tartozik a hepatitis, a lupus-szerű szindróma és az agranulocytosis (a neutrofilek száma 65 év, a szérum TSH-szintje tartósan a határérték 3-szorosa) az anyánál a terhesség végén [149-151]. Ennek megfelelően és határozott ajánlásként minden olyan betegnek, akinek kórelőzményében autoimmun pajzsmirigybetegség szerepel, a terhesség első bemutatásakor mérni kell a TSH-R-Ab szérumszintjét vagy érzékeny kötődéssel, vagy funkcionális sejtalapú biológiai vizsgálattal, és, ha megemelkednek, ismét a terhesség 18–22. hetében [5, 21-23, 43, 44, 149, 150]. Végül a magzati/újszülött hyperthyreosis akut kezelést igényel, beleértve az MMI-t, a béta-blokádot és a kardiovaszkuláris támogató terápiát [43].

Ajánlások

Az összes autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedő beteg TSH-R-Ab szérumszintjét a terhesség első bemutatásakor érzékeny kötődéssel vagy funkcionális sejtalapú biológiai vizsgálattal kell megmérni, és ha megemelkedett, akkor 18–18 22 hetes terhesség. 1, ∅∅∅∅

37 Ha az anyai TSH-R-Ab koncentráció továbbra is magas (> 3-szorosa a határértéknek), akkor a terhesség egész ideje alatt a magzat pajzsmirigy-rendellenességeinek monitorozása ajánlott. 1, ∅∅∅∅

Terhesség alatt a lehető legalacsonyabb ATD-dózist kell beadni, és a blokkoló és helyettesítő ATD-kezelést nem ajánlott alkalmazni. 1, ∅∅∅∅

Az anyai FT4-et (TT4) és a TSH-t a terápia megkezdése után kéthetente, a célérték elérése után pedig 4 hetente kell mérni. 1, ∅∅ ○○

Meg kell fontolni a PTU-ról az MMI-re történő áttérést, ha 16 hetes terhesség után ATD-re van szükség. 1, ∅ ○○○