Elhízás: A kardiovaszkuláris betegségre és annak diagnosztizálására gyakorolt ​​hatás

Absztrakt

Az elhízott egyéneknél a szív- és érrendszeri megbetegedések nagyobb gyakoriságát közvetett módon közvetíti, nagyrészt a különféle jól ismert kockázati tényezők, például a magas vérnyomás, a cukorbetegség és a diszlipidémia fokozott gyakorisága, akár külön-külön, akár a metabolikus szindróma részeként. Az elhízás azonban számos módon érinti közvetlenül a szív- és érrendszert; ezeket részletesen tárgyaljuk. Fókuszálunk az elhízás által támasztott különféle kihívásokra is a szívvizsgálatok elvégzése és értelmezése során, valamint azok kezelésének módjában.

hatása

Az elhízás előfordulása az 1980-as években kezdett járványos arányra növekedni. Jelenleg az Egyesült Államok lakosságának több mint 30% -a elhízott (testtömeg-index [BMI] ≥30), és csaknem kétharmada túlsúlyos (BMI 25 és 29,9 között). Ezek a számok várhatóan tovább emelkednek, ha a jelenlegi tendencia 1–3 folytatódik (lásd az 1. táblázatot 4). Az elhízásnak két különálló genetikai mechanizmusa van. Az egyiket bizonyos gének ritka jelenléte okozza, amelyek ritka szindrómákat eredményeznek, amelyek jelentős elhízással járnak. Az elhízást azonban sokkal gyakrabban közvetíti más „fogékonyság” gének jelenléte. Több mint 41 ilyen genetikai helyet azonosítottak, és jelenlétükben az elhízás csak kedvező környezet esetén alakul ki. 5,6 Ezek a gének különböző folyamatokat szabályoznak, például a zsíreloszlás szabályozását, az anyagcsere sebességét, a testmozgásra és az étrendre adott reakciót, a táplálkozás és az étkezési preferenciák szabályozását, stb. De az elhízás gyakoriságának feltűnő növekedése, amely Az utóbbi néhány évtized nem az emberi faj genetikai hátterében bekövetkezett változások miatt következik be, mivel ezeknek a változásoknak évezredekig kell fejlődniük. Ezt a „járványt” elsősorban az étkezési szokásokkal és testmozgással járó gyors életmódváltások okozzák. 5,7

A túlsúlyos és elhízott betegek százalékos arányának növekedése különböző időszakokban a Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálati Felmérés adatai szerint

Az elhízásnak azonban számos közvetlen hatása van a szívre és a szív- és érrendszerre, amelyeket nem a metabolikus szindróma komponensei vagy az alvászavarok kapcsolódó hatásai közvetítenek. Ez lesz a cikk középpontjában. Az elhízás a pontos kardiovaszkuláris diagnózis felállítása szempontjából is jelentős kihívásokat jelent a fizikális vizsgálat korlátai miatt, valamint különféle vizsgálatok, például elektrokardiogram (EKG), képalkotó vizsgálatok és szívkatéterezés miatt. Megbeszéljük ezeket a korlátozásokat, és ajánlásokat fogalmazunk meg ezek kezelésére.

A keringési rendszer kórélettana elhízott betegeknél

Az elhízott egyének kardiomiopátiáját (adipositas cordis) az elhízás szívre gyakorolt ​​közvetlen hatása okozza. Kezdetben a szív zsírtartalmának növekedése egy metaplasztikus jelenségnek köszönhető, és nem infiltratív folyamat. A szív különböző szöveteit, például a sinuscsomót, az atrioventrikuláris csomópontot, a jobb kötegágat és az atrioventrikuláris gyűrű közelében lévő szívizomot zsírsejtek helyettesítik. Ezek időnként vezetési rendellenességeket okozhatnak, mint például a szinatrialis blokk, a köteg ág blokkolása és ritkán az atrioventrikuláris blokk. Ezt követően a zsírszövet szabálytalan sávjai elválaszthatják egymást, és nyomás okozta atrófiát okozhatnak a szívizomsejtekben. Ezek a zsírsejtek lokálisan aktív molekulákat is szekretálhatnak, mint például az adipokinek, amelyek közvetett módon káros hatásokat okoznak a szomszédos szívizomsejtekben. A trigliceridek felhalmozódása a nem zsíros sejtekben, mint például a miociták, szintén közvetlenül okozhat sejtdiszfunkciót a lipotoxicitás miatt. 21

Pangásos szívelégtelenség

Számos, elsősorban az elhízás által okozott tényező, például a megnövekedett vérmennyiség, a megnövekedett szívteljesítmény, a bal kamrai hipertrófia és a bal kamra diasztolés diszfunkciója az adipositas cordis mellett szerepet játszik a szívelégtelenség kialakulásában. 22 Ez azon közvetett hatásokon kívül, amelyek közvetítésre kerülnek más, gyakran együtt élő állapotok, például cukorbetegség, magas vérnyomás és koszorúér-betegség révén.

A szívelégtelenség klinikai felmérése elhízott betegeknél több okból is gyakran nehéz. A terhelés alatt fellépő légszomj és a láb ödéma pangásos szívelégtelenség nélkül is előfordulhat. Orthopnea lehet, ha a kiemelkedő hasi tartalom fekvő helyzetben nyomja a rekeszizomot. A fizikai vizsgálat azért bonyolult, mert a nyaki vénák nehezen láthatók, a szív és a légzés hangjai távol vannak, és a máj, még ha a jobb szívelégtelenség miatt megnagyobbodott is, nehezen érezhető.

A Framingham szívvizsgálatban 5881 beteg (átlagéletkor 55 év; nők 54%) 14 éves utánkövetése után 496-ban szívelégtelenség alakult ki. A megállapított rizikófaktorokhoz való igazítást követően a szív kialakulásának kockázata kalkuláltan növekedett. a férfiaknál 5% -kal, a nőknél 7% -kal kudarcot vallott a BMI 30-nál magasabb 30-as növekedése esetén. A kockázati arány 2,12 volt az elhízott nőknél (95% CI, 1,51–2,97) és 1,9 a férfiaknál (95% CI, 1,3–7,79). 23

A 23-as kidobási frakció

Aritmiák

Egy klinikai szívbetegséggel nem rendelkező elhízott betegek vizsgálatában a késői potenciálok (magas frekvenciájú, alacsony amplitúdójú jelek a QRS komplexum terminális részén, nagy felbontású jel átlagolt felvétel segítségével) prevalenciája arányosan növekszik a BMI-vel . A késői potenciál jelenléte dokumentáltan a kamrai aritmiák megnövekedett kockázatával jár együtt több szívbetegségben, és a normál kontrollok kevesebb mint 3% -ában van jelen. Azoknál, akiknél a BMI-pontszám 31 és 40, 41 és 50 között volt, és> 50, a késői potenciál előfordulási gyakorisága 35, 86 és 100% volt. Ez a megnövekedett gyakoriság összefüggésben lehet a zsír- és mononukleáris infiltrációval, a fibrózissal, a fokális myocardialis rendezetlenséggel vagy a myocyta hipertrófiájával. 29.

A koszorúér-betegség

Az elhízás a koszorúér-betegség független előrejelzője, amint azt a Framingham szívvizsgálat, 30 Manitoba tanulmány, 31 és a Harvard közegészségügyi nővérek tanulmánya megfigyelte. 32 A Framingham kohorszban a 28-62 éves betegeket átlagosan 26 évig követték nyomon. Az 50 évesnél fiatalabb férfiak körében a legnehezebb csoport kétszer tapasztalta a koszorúér-betegség kockázatát a legkarcsúbb csoporthoz képest. A kockázat 2,4-szeresére nőtt a hasonló korú elhízott nők körében, és ez azután történt, hogy kiigazították a többi fő kardiovaszkuláris kockázati tényező hatását. 30 A boncolás a véletlen okokból elhunyt 15–34 éves gyermekek körében plakkokat és fekélyeket tárt fel a koszorúerekben és a hasi aortában, amelyek mértéke korrelált a hasi zsír mennyiségével és a BMI-vel (PDAY tanulmány). Az elhízás évtizedekkel azelőtt gyorsítja az érelmeszesedést, hogy a klinikai megnyilvánulások megjelennek, és ez más kockázati tényezők, például a magas koleszterinszint, a magas vérnyomás, a dohányzás és a megnövekedett HbA1c beállítása után is jelentős maradt. 30 A makrofágok sűrűsége a plakkok mm2-jén szintén korrelált a zsigeri elhízással. 33

A koszorúér bypass műtét után az elhízott betegeknél is több kedvezőtlen következmény van. 34 Megnövekedett a posztoperatív tromboembólia, a szegycsont fertőzései és a saphena vénák betakarítási helyei. Magasabb a pitvari aritmiák előfordulása is. A mortalitás vagy a posztoperatív cerebrovascularis események azonban nem voltak szignifikánsan magasabbak. Még a pulmonalis szövődmények is összehasonlíthatók voltak, kivéve a súlyosan elhízott (BMI> 35), és ha cukorbetegség, veseelégtelenség vagy 60 évnél idősebb bonyolult. 35

Magas vérnyomás

A férfiak körében a hipertónia prevalenciája 15% a BMI 30-ban szenvedőknél; nőknél ezek 15, illetve 38%. 36 A vérnyomás a szívteljesítmény és a szisztémás vaszkuláris ellenállás eredménye, és elhízott betegeknél a szívteljesítmény megnövekszik a zsírszövet fokozott véráramlása miatt. Arra kell számítanunk, hogy az elhízott egyéneknél a szisztémás vaszkuláris rezisztencia alacsony lesz az érágy megnövekedett keresztmetszeti területe miatt. Ez azonban gyakran helytelenül normális vagy akár magas is, és ez növeli a magas vérnyomás valószínűségét. Különböző tényezők, mint például az adipokinek, a hiperinzulinémia és az inzulinrezisztencia által közvetített alacsony fokú gyulladás, a szimpatikus idegrendszer túlzott aktivitása és a rendezetlen alvási szokások növelik az elhízott betegek szisztémás érrendszeri ellenállását. 37 Az elhízás növekvő súlyosságával a magas vérnyomás egyre elterjedtebbé válik. Eleinte napos lehet, főleg ha együttélő alvási apnoe van. 37

A jobb oldalon szintén megnő a töltőnyomás, a szisztolés nyomás és a pulmonalis érellenállás. A megnövekedett pulmonális vaszkuláris rezisztencia oka lehet a belső tüdőbetegség, az alvási apnoe/hipoventiláció, az ismétlődő tüdő tromboembólia vagy a bal kamrai diszfunkció kombinációja, amelyek mind gyakoribbak elhízott egyéneknél. Az elhízott betegek több mint 50% -ánál a pulmonalis artéria nyomása megemelkedik, de általában csak enyhe mértékben. 19 Az obstruktív alvási apnoében szenvedő betegek 15-20% -ának pulmonalis hypertoniája van. Ez gyakran enyhe és 30-35 Hgmm között mozog, és nappali hipoxia hiányában ritka. A jobb kamrai túlterhelés EKG jelei nagyon késői megnyilvánulások. Az éjszakai dysrhythmia, a jobb és a bal szívelégtelenség, a miokardiális infarktus, a stroke és a mortalitás gyakoribb az obstruktív alvási apnoében szenvedőknél. 38

Stroke

A megnövekedett BMI és a derék-csípő arány a stroke független kockázati tényezője, még a magas vérnyomás, a hiperkoleszterinémia és a cukorbetegség kiigazítása után is. A 21 414 férfiből álló prospektív orvos-egészségügyi kohorszban a 25 és 30 (8105 férfi) és> 30 (1 184 férfi) BMI-s betegeknél a teljes stroke többszörösen korrigált relatív kockázata 1,32 (95% CI, 1,14–1,54) illetve 1,91 (95% CI, 1,45–2,52), összehasonlítva a 39-es BMI-vel rendelkező férfiakkal. A BMI-pontszám minden egyes egységnyi növekedésével az ischaemiás stroke többszörösen kiigazított aránya 4% -kal, illetve 6% -kal nőtt a vérzéses stroke esetében. Azok a mechanizmusok, amelyek révén a megnövekedett BMI-pontszám befolyásolja a stroke kockázatát, függetlenül a megállapított kockázati tényezőktől, mint például a magas vérnyomás és a cukorbetegség, nem teljesen ismert. Ezt közvetítheti az elhízás protrombotikus (magasabb plazminogén aktivátor inhibitor-1 antigén és aktivitás, fibrinogén, von Willebrand faktor és VII faktor) és gyulladásos állapot (fokozott C-reaktív fehérje és limfokinek). 39,40

Echokardiográfia

A subepicardialis zsír nagy felhalmozódása utánozhatja a pericardialis effúziót (pseudopericardialis effúzió). Az interatrialis septumban levő zsírlerakódás okozta lipomatosus hipertrófia akár 20 mm-nél vastagabb is lehet, sőt daganatra is utalhat. 41 A bal kamrai diasztolés diszfunkció nagyon gyakori. Normális emberekkel összehasonlítva a tünetmentesen elhízott betegeknél sok évvel azelőtt észlelték a bal kamra felépítésében és működésében bekövetkező szubklinikai változásokat, mint például a regionális vagy globális törzs különbségei, mielőtt a szívelégtelenség jelei és tünetei kialakultak volna. 42 A rossz képek általában problémát jelentenek az elhízott egyéneknél, és hasznos lehet olyan technika, mint a szöveti Doppler és a tüdővénás Doppler. 43

Elektrokardiogram

Számos tényező, például a szív vízszintes elmozdulása a megemelkedett rekeszizom, a szív hipertrófia, a szív és az elektródák közötti távolság növekedése, valamint az együttélő alvási apnoe/elhízás/hipoventilációs szindróma közötti kölcsönhatások hajlamosak módosítani az EKG-t elhízott betegeknél. Az EKG mutathat alacsony feszültséget, bal oldali tengelyt, lapos inferolaterális T hullámokat, bal pitvari megnagyobbodást, megnövekedett hamis pozitív kritériumokat az alsó fal szívizominfarktusára vonatkozóan, és a bal kamrai hipertrófia gyakoriságát kevésbé, mint az echo kritériumok alapján (csak körülbelül kétharmada). 44 A bal kamrai erők inkább hátulról és oldalról irányulnak, a mély S hullámok a V3-ban és a magas R hullámok az aVL-ben. Az R hullám és a V3 S hullám összege, ha a férfiaknál több mint 35 mm, a nőknél 25 mm, érzékenysége 49%, specificitása pedig 93%, összehasonlítva a bal kamrai hipertrófia diagnosztizálásának visszhangjával, és hasznosabb mint sok a leggyakrabban használt feszültségkritérium. 20 Súlycsökkenéssel a QRS amplitúdója növekedhet, csökkenhet, vagy nem változhat. 45

Stressz tesztek és szívkatéterezés

A koszorúér-betegség diagnózisa szintén sok kihívást jelent az elhízottak számára. Az EKG stressz az elhízás okozta pihenő EKG rendellenességek és a megfelelő testmozgás nehézségei miatt nehéz. A nukleáris képalkotást csillapító műtermékek és a hamis pozitív eredmények nagyobb gyakorisága sújtja. A szív katéterezése és a nukleáris képalkotás gyakran nem lehetséges az asztal súlykorlátozásai miatt; a transzesophagealis dobutamin stressz visszhang jó biztonságos alternatíva lehet, annak ellenére, hogy nem használják széles körben. A szívkatéterezésnél a radiális megközelítés előnyösebb. Femoralis hozzáférés esetén a tű által a femorális artériába való bejutáshoz szükséges megnövekedett zsírszövet térfogata nehézségeket okoz a hemostasisban, annak ellenére, hogy a jelenleg rendelkezésre álló különféle lezáró eszközök ezt kevésbé kihívást jelentik, mint a múltban. A Duke egyetemi katéterezési laboratóriumi adatok 1946 és 1997 között 9405 betegnél azt mutatják, hogy az elhízás 20% -ról 33% -ra nőtt ebben az időszakban. 46 Annak ellenére, hogy az elhízott betegek fiatalabbak voltak, és nagyobb volt az egyéres betegségük aránya, nagyobb volt a társbetegségük, ami fokozott klinikai eseményeket eredményezett a tesztet követő 30 nap során. A fekvőbeteg-orvosi költségeket is növelték. 46

Következtetések

Az elhízás közvetett hatásai mellett sokféleképpen közvetlenül befolyásolja a szív- és érrendszert, emellett növeli a morbiditást és a mortalitást. A technikai nehézségek megnehezítik a szívvizsgálatok elvégzését és értelmezését elhízott betegeknél. Ennek az elhízási járványnak a megállítása fontos akadály, amelyet meg kell küzdenünk a szív- és érrendszeri betegségek terheinek csökkentése érdekében tett erőfeszítéseink során.

Megjegyzések

Ezt a cikket kívülről szakértői véleményezték.

Összeférhetetlenség: nincs bejelentve.