Farmakoterápia az elhízáshoz: Van-e varázslatos golyó?

Merle Myerson, MD, FACC

Dr. Myerson a preventív kardiológia igazgatója, a St. Luke’s-Roosevelt Kórház, a Columbia Egyetemi Orvosok és Sebészek Főiskolája, New York, NY.

Az elhízás-járvány napjainkban nagy figyelmet kap. Még Bill Clinton volt elnök is csatlakozott azokhoz, akik megpróbálják az amerikaiakat gyengíteni. A közvélemény nagyobb tudatosságának elősegítése mellett az orvosi közösség megpróbálja megtalálni a probléma kezelésének legjobb módját. Az étrend és a testmozgás a súlycsökkentő programok sarokköve, de tele vannak olyan problémákkal, mint például a betartás hiánya és a fenntarthatóság. A sebészeti megközelítések hasznosak lehetnek, de nem jelentenek kockázatot, és általában a betegesen elhízottak számára vannak fenntartva. Egy másik lehetőség a farmakoterápia. Sok orvos úgy véli, hogy a kábítószer-kezelés kulcsfontosságú lesz az elhízás elleni háborúban.

Az amerikaiak többsége túlsúlyos (testtömeg-index [BMI] 25,0-29,9 kg/m 2) vagy elhízott (BMI ≥30 kg/m 2) (. 2006; 295: 1549-1555). A külön súly súlyosan veszélyezteti az embereket számos egészségügyi problémával, beleértve a cukorbetegséget, a szívbetegségeket, a rákot és az ízületi gyulladásokat (. 2004; 110: 2952-2967).

Farmakoterápia: a korai évek

Az amfetaminokat, az elhízás kiegészítő kezelésére használt első gyógyszereket 1943-ban hagyták jóvá erre a javallatra. A következő évtizedek újabb amfetaminokat és rokonaikat hoztak létre, amelyeket módosítottak az anorektikus hatás megőrzése érdekében, de elveszítették a stimuláló tulajdonságokat. 1972-ben az FDA közzétette az amfetamin-anorektikus gyógyszerprojekt eredményeit, amely az amfetaminok és rokon vegyületek 200 súlycsökkentő vizsgálatának metaanalízise, amely arra a következtetésre jutott, hogy ezek a gyógyszerek hatékonyak. Abban az időben az FDA jóváhagyása kevésbé szigorú volt, és sok, a vizsgálatba bevont tanulmány sem nem volt jól megtervezett, sem nem megfelelően ellenőrzött.

Az amfetaminfogyasztás az 1990-es években megugrott, amikor „felfedezték”, hogy két gyógyszer, a fentermin és a fenfluramin, úgynevezett „fen-fen” kombinációja drámai eredményeket hozott. Sajnos a legtöbb bizonyíték egyéni tapasztalatokból és sajtóértesülésekből származott, nem pedig jól megtervezett klinikai vizsgálatokból.

Legközelebb a dexfenfluramin, a fenfluramin izomerje jelent meg. Miután az FDA klinikai vizsgálatokból kért bizonyítékokat, 1996-ban jóváhagyták az első, hosszú távú használatra jelzett gyógyszerként. Röviddel ezután a dexfenfluramint baloldali szívbillentyű-rendellenességekkel társították, és kivonták a piacról. Évekkel később közzétett utóvizsgálatok megerősítették a szelepproblémákkal való összefüggést.

Arch Intern Med

A fentermin (Adipex-P, Pro-Fast) továbbra is a piacon marad, de csak rövid távú használatra engedélyezett. Ez az Egyesült Államokban a leggyakrabban felírt anorexiás gyógyszer (. 2003; 163: 1046-1050). Két másik készítmény is kapható, a benzfetamin (Didrex) és a phendimetrazin (Bontril SR, Melfiat, Prelu-2).

Az orlisztát (Xenical) lokálisan gátolja a gasztrointesztinális lipázokat, blokkolva az étkezési zsír körülbelül 30% -ának felszívódását. Elhízott betegek és más kockázati tényezőkkel rendelkező túlsúlyos betegek kezelésére javallt.

Számos nagy, randomizált klinikai vizsgálatot végeztek, amelyek többsége azt mutatta, hogy 1 év múlva az orlisztáttal nagyobb súlycsökkenés következik be, mint a placebóval (. 2004; 110: 2952-2967). A kevés hosszú távú vizsgálat egyikében, az XENical in the Prevention of Diabetes in elhízott alanyokban, az orlistat jelentős súlycsökkenéssel (11%) társult az első évben a placebóval szemben (6%); 4 év végére az orlistat csoport átlagos súlycsökkenése 6,9% volt, szemben a placebo csoport 4,1% -ával (. 2004; 27: 155-161).

Az orlistat kedvezően befolyásolja a szív- és érrendszeri (CV) kockázati tényezőket, főként a súlycsökkenés miatt, bár lehetnek független hatások is. A mellékhatásprofil köztudottan társadalmilag kínosabb, mint orvosilag nem kívánatos. Noha a súlyosság az idő múlásával csökkenhet, a legtöbb betegnek zsíros végbélváladéka van, váladékkal ellátott lapátja van, sürgető széklet, zsíros/olajos széklet és széklet inkontinencia van ((). Doi: 10.1038/sj.ijo.0803323). Az orlisztátot napi háromszor 120 mg-os adagban adják be, és zsírt tartalmazó étkezés közben fogyasztják.

(Meridia) egy B-fenetilamin-származék, amely blokkolja a noradrenalin, a szibutramin és a dopamin újrafelvételét a központi idegrendszerben (CNS). Az agy étvágyszabályozó központjára gyakorolt hatás korai jóllakottságot eredményez.

Véletlenszerű vizsgálatok alátámasztották hatékonyságát. 1 év elteltével azok a betegek, akik napi 15 mg szibutramint és életmód-módosítási tanácsadást kaptak, átlagosan 12,1 kg-ot vesztettek, míg az egyedül életmód-módosítási tanácsadásban részesülők 5 kg-ot fogyottak (. 2005; 353: 2111-2120).

Mellékhatások a szájszárazság, székrekedés és álmatlanság. A CV hatások vegyes zsákok, a lipidek javulása közvetlenül függ össze a fogyás nagyságával. Kimutatták azonban, hogy a sibutramin növeli a pulzusszámot és dózisfüggő vérnyomás-emelkedést (BP) eredményez.

J Am Diet Assoc

Kutatások szerint a 10-15 mg-os napi dózis 2–4 Hgmm-rel növeli a szisztolés BP-t, valószínűleg szimpatomimetikus tulajdonságai miatt (. 1998; 98: S27-S30). Ez BP-kockázatot jelent azoknál az embereknél, akiknél már nagyobb a kockázata a CV-betegségnek. A cél a szívbetegségek kockázatának csökkentése, nem növelése. A BP-re gyakorolt hatás az előzetes jóváhagyási vizsgálatokban volt látható, de a gyógyszert 1997-ben engedélyezték hosszú távú használatra, miután a szabályozók mérlegelték a kockázatokat és az előnyöket (. 2005; 143: 380-385). A Sibutramine 5, 10 és 15 mg erősségben kapható.

Rimonabant: Varázslatos golyó?

A szelektív kannabinoid-1 receptor blokkoló rimonabant (Acomplia néven ismert, amely valószínűleg megváltozik, ha engedélyt kapnak az Egyesült Államokban történő használatra) jelenleg az FDA felülvizsgálata alatt áll. Az endokannabinoid rendszer az energia homeosztázisát a központi idegrendszerben és a periférián található kannabinoid-1 receptorokon keresztül szabályozza. A központi receptorok serkentik az étvágyat; blokkolásuk elnyomja.

Az Egyesült Államokban és Európában végzett nagy, többközpontú, jól kontrollált vizsgálatok szerint a rimonabant biztonságos és hatékony. 20 mg/nap dózisban, korlátozott kalóriatartalmú étrenddel kombinálva, a rimonabant tartós fogyást eredményezett 2 év alatt. A derék kerülete, a vérnyomás és a lipidek és a # 8212hatások következetes csökkenése is volt, amely nagyobb volt, mint amire csak a súlycsökkenés alapján lehetne számítani. A nyomozók elismerik, hogy más súlycsökkentő vizsgálatokhoz hasonlóan az eredményeiket korlátozhatja a magas lemorzsolódás (2005; 353: 2121-2134;. 2006; 295: 761-775).

A rimonabanttal kapcsolatban további vizsgálatok folynak, de ezek a korai eredmények arra utalnak, hogy a kannabinoid-1 receptor blokkolók az elhízás elleni gyógyszerek eddigi legjobb biztonságossági és hatékonysági profiljával rendelkeznek, jelentős CV előnyökkel.

Tiszta vitorlázás a fogyás terápiájához?

Az új gyógyszerek, például a rimonabant ígérete ellenére az elhízás farmakoterápiája továbbra is problémás lehet.

A gyógyszeres terápia nem mindenkinek való. A gyógyszereket jelenleg csak elhízott vagy túlsúlyos és elhízással összefüggő orvosi szövődményekkel küzdő betegek számára engedélyezik. Mivel a túlsúly és az elhízás társadalmilag és orvosilag nem kívánatos, ezeket a gyógyszereket mindig nem megfelelő módon fogják használni. A Behavioral Risk Factor Surveillance Study (. 2004; 39: 1243-1248) adatai azt mutatják, hogy a vényköteles fogyókúra fogyasztók csaknem egyharmada nem volt elhízott, mielőtt megkezdte a gyógyszerek szedését. Az orvosok mellett a gyógyszeres kezelés forrása a család és a barátok voltak.

Mind a sibutramint, mind az orlisztát hosszú távú használatra engedélyezték. Lehet, hogy életre kell szedni őket, mivel az emberek többsége visszahozza a súlyát, amikor abbahagyja a szedését. De vajon tudjuk-e, mennyire biztonságosak lesznek a terápia évei, még kevésbé évtizedei? A szövődmények csak akkor jelentkezhetnek, ha sokan sokáig szedik őket. Ez történt a fen-fen-kel, amelyet évek óta használtak; csak miután több ember több éven át használta, nyilvánvalóvá váltak a káros hatások.

Talán a leginkább foglalkoztató a kérdés: Túl könnyű lesz-e egyszerűen egy tablettát bedobni? A nagy kockázatú, elhízott betegeknél a kiegészítő gyógyszeres terápia jobb, mint az egyedüli étrend és testmozgás. Azonban enyhén túlsúlyos, kisebb kockázatnak kitett betegek esetében a nem gyógyszeres kezelések ésszerűek, megfelelőek és biztonságosak.

Az elhízás elleni új generációs gyógyszeres kezelésekkel, valamint biztonságosságuk és hatékonyságuk szigorúbb bemutatásával egy nap képesek lehetünk megnyerni az elhízás elleni harcot. De még meg kell határoznunk, hogy az új gyógyszerek varázslatos golyót jelentenek-e. Időközben a diéta és a testmozgás 2 erőteljes fegyver, amellyel már rendelkezünk.