Globális járványos elhízás

Get Citation

Whitlock K A, Gill R S, Switzers N, Birch D W és Karmali S: Elhízás és cukorbetegség kezelése bariatrikus műtéttel. Globális járványos elhízás 2013, 1: 1 http://dx.doi.org/10.7243/2052-5966-1-1

Hivatkozási fájl letöltése:

Kevin A. Whitlock 1, Richdeep S. Gill 2, Noah Switzers 1, Daniel W. Birch 3 és Shahzeer Karmali 2,3 *

* Levelezés: Shahzeer Karmali [email protected]

2. Sebészeti Klinika, Alberta Egyetem, Edmonton, Alberta, Kanada.

1. Orvostudományi és Fogorvosi Kar, Alberta Egyetem, Edmonton, Alberta, Kanada.

3. A minimálisan invazív sebészet előrehaladásának központja (CAMIS), Royal Alexandria Kórház, Edmonton, Alberta, Kanada.

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezési Licence (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0) feltételei szerint terjesztenek, és amely korlátlan felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármely adathordozón, feltéve, hogy az eredeti mű megfelelően idézve.

Absztrakt

Kulcsszavak: Bariatrikus műtét, elhízás, cukorbetegség

Bevezetés

Az elmúlt 30 évben az átlagos testtömeg-index (BMI) világszerte nőtt [1]. A világ népességének több mint 20% -a jelenleg túlsúlyos, és az elhízás gyakorisága meghaladta a 10% -ot [2]. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslése szerint 1,5 milliárd embernek van túlsúlya és 500 milliónak van klinikailag elhízott világszerte [3]. Sajnos a következő 20 évben a becslések szerint 2,16 milliárd túlsúlyos és 1,12 milliárd elhízott ember lesz [2]. Kanada nem kivétel a globális trend alól; mivel a lakosság körülbelül 60% -a jelenleg túlsúlyos [4]. Ezenkívül a kanadaiak 24,1% -át klinikailag elhízottnak minősítik [5]. A növekvő BMI mellett sok embert fenyeget az elhízással összefüggő társbetegségek kialakulásának kockázata.

A 2-es típusú cukorbetegség (T2DM) az elhízással összefüggő társbetegség, amely számos szervrendszer progresszív károsodását eredményezi. Becslések szerint világszerte 220 millió embernél diagnosztizálták a T2DM-et [6]. 2007-ig több mint 2 millió kanada élt (6,2% -os prevalencia) T2DM-rel [7]. Nem meglepő, hogy a T2DM növekvő prevalenciája összefügg az elhízás növekvő prevalenciájával [8,9]. Ez az áttekintés feltárja a bariatrikus műtét szerepét a T2DM megelőzésében és kezelésében, különös figyelmet fordítva a roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) útján végzett legújabb sebészeti kezelésre.

Bariatrikus sebészeti beavatkozások

A jelenlegi kanadai ajánlás azt javasolja, hogy a betegek alkalmasak legyenek a bariatrikus műtétre, ha a BMI> 40 vagy a BMI ≥ 35 kg/m 2, elhízással összefüggő társbetegségekkel [10]. A bariatrikus műtétet az általános súlykezelési stratégia kulcsfontosságú részének tekintik. A bariátriai műtét az egyetlen megközelítés, amely jelentős bizonyítékokkal támasztja alá a súlyosan elhízott betegek jelentős és fenntartható fogyását [11]. Jelenleg különféle elhízási műtéteket végeznek. A két klasszikus kategória a korlátozó és a felszívódási zavarok.

A laparoszkópos állítható gyomorszalagot (LAGB), a függőleges sávos gasztroplasztikát (VBG) és a laparoszkópos hüvelyes gasztrektómiát (LSG) általában korlátozó technikáknak tekintik. A LAGB korlátozza az élelmiszer-bevételt azáltal, hogy fizikai sáv szűkíti a gyomor fundust. Ez segít csökkenteni a kalóriabevitelt azáltal, hogy korlátozza az élelmiszer belépését a gyomorba. A VBG magában foglal egy kis kapcsos gyomortáska létrehozását és a kimenet korlátozását szalaggal. Az LSG eljárással ellentétben a VBG nem rezekálja a gyomor egy részét. Az LSG magában foglalja a gyomor többségének műtéti reszekcióját, így egy tasak marad, amely a gyomor eredeti méretének körülbelül 15% -a. Ez az eljárás jelentősen és visszafordíthatatlanul korlátozza a gyomor kapacitását. Fontos azonban megjegyezni, hogy az LSG klasszikus csoportosítása valószínűleg nem pontos. Fiziológiailag az LSG valószínűleg jobban hasonlít a bypass eljáráshoz.

Bizonyos számú bariatrikus sebészeti eljárás létezik, amelyek ötvözik a kalória-korlátozás és a felszívódási zavar elemeit. A duodenális kapcsolóval (BPD-DS) és a roux-en-Y gyomor bypass-szal (RYGB) végzett hasnyálmirigy-eltérítés a két majormalabsorptív eljárás. A BPD-DS egy hüvelyes gasztrektómia és a vékonybél egy részének megkerülése kombinációja. A gyomor mérete csökken, és a gyomor kimenete kb. 50 cm-re van az ileocecalis szeleptől. Ez lehetővé teszi, hogy a gyomorból származó étel megkerülje a vékonybél nagy részét. Hasonlóképpen, a RYGB eljárás magában foglalja egy kis gyomortáska létrehozását, amely újra csatlakozik a proximális jejunumhoz. A kevesebb vékonybelet megkerülik az RYGB eljárással. Jelenleg a RYGB a leggyakrabban elvégzett malabszorptív eljárás. A kutatások szerint a malabsorptív eljárások hatékonyabbak, mint korlátozóak a fogyás szempontjából [12].

Bariatrikus sebészeti beavatkozások

Bariatrikus műtét és orvosi terápia a T2DM számára

Buchwald és munkatársai egy lényeges szisztematikus áttekintés szerint a RYGB képes jelentős súlyvesztést és kiváló felbontási arányt elérni a T2DM esetében [11]. A legújabb tanulmányok alátámasztották az áttekintésben bemutatott bizonyítékokat, és úgy tűnik, hogy a RYGB hatékonyabb lehet, mint a hagyományos orvosi terápia a fogyás és a T2DM felbontása szempontjából.

Malabszorptív versus korlátozó eljárások

A LAGB egy gyakran végrehajtott eljárás, mivel nem igényli a gyomor vagy a vékonybél műtéti megváltoztatását. Ez az eljárás viszonylag gyorsabban kivitelezhető és nagyon népszerű a magánszektorban, de lehet, hogy a fogyás és a T2DM felbontása szempontjából nem olyan hatékony, mint az RYGB. Boza és mtsai nemrégiben végzett retrospektív tanulmányában a LAGB-t is összehasonlították az RYGB-val [17]. ]. 91 RYGB beteget hasonlítottak össze 62 LAGB beteggel. Az átlagos műtét előtti BMI 39,6 kg/m 2 volt az RYGB-ban és 35,8 kg/m 2 a LAGB-ban. Valamint a RYGB betegek 5,5% -ának és a LAGB betegek 6,4% -ának volt T2DM a műtét előtt. Ezek az arányok viszonylag alacsonyak sok más anyagcsere-műtéti tanulmányhoz képest, de tükrözhetik az intézményük műtéti betegválasztási gyakorlatát. Ötéves követés után a túlsúly csökkenés szignifikánsan nagyobb volt az RYGB csoportban, mint a LAGB csoportban (92,9% szemben 59,1%). A T2DM a RYGB-betegek 80% -ában megszűnt vagy javult, szemben a LAGB-betegek csupán 25% -ával. Ezért ez a tanulmány alátámasztja az RYGB fölényét mind a fogyás, mind a T2DM felbontása szempontjából.

Campos és munkatársai egy prospektív, két kohorszú, párosított vizsgálatban 100 LAGB beteget és 100 RYGB beteget hasonlítottak össze [18]. A műtét előtt az átlagos BMI 45,7 kg/m 2 volt a LAGB csoportban és 46,0 kg/m 2 az RYGB-ban. Valamint a T2DM aránya minden csoportban 34% volt a bariatrikus műtét előtt. 1 évvel a műtét után elemeztük a T2DM remissziós arányait. Campos és munkatársai azt találták, hogy az RYGB-ben lényegesen több cukorbeteg páciensnek volt a T2DM felbontása, összehasonlítva a LAGB-betegekkel (76% szemben 50%). Valamint a RYGB csoportba tartozó betegek szignifikánsan alacsonyabb átlagos BMI-értéket mutattak a műtét utáni 1 évben (30 kg/m 2 versus 36 kg/m 2 a LAGB csoportban). Továbbá Campos és mtsai, a nagyobb túlsúly csökkenés magyarázhatja a T2DM magasabb felbontási arányát a RYGB csoportban a LAGB csoporthoz képest (esélyhányados 0,95). Ez azonban csak asszociáció volt, és valószínűleg sok olyan meg nem számolt tényező van, amely befolyásolja a T2DM felbontását a fogyás mellett.

A közelmúltban Romy és munkatársai egy retrospektív páros tanulmányról számoltak be, amely összehasonlította a LAGB-t az RYGB-vel [19]. Összesen 442 beteget vontak be a vizsgálatba, egyenletes megoszlással a LAGB és az RYGB között. Romy és munkatársai úgy döntöttek, hogy kizárják azokat a pácienseket, akiknek a testtömeg-indexe meghaladja az 50 kg/m 2 -et, és azokat, akiket a programjuk elején korán megoperáltak, hogy minimalizálják a tanulási görbe hatásait. A súlycsökkenés elemzésekor azt találták, hogy a RYGB szignifikánsan magasabb maximális súlyfelesleget ért el a LAGB-hoz képest (78,5%, szemben 64,8%). Ezenkívül betegeik 92,3% -a mutatkozott be nyomon követésre a műtét utáni 6 év után. Ebben az időben lényegesen több beteg BMI-je> 40 kg/m 2 volt a LAGB csoportban, összehasonlítva a RYGB-csoporttal (13,8% szemben 2,4%). Ezért, ha az a felfogás, hogy a súlycsökkenés összefügg a T2DM felbontásával, azt várnánk, hogy RYGB-betegeiknél magasabb a felbontási arány. Az átlagos éhomi glükóz 3 év után szignifikánsan alacsonyabb volt az RYGB csoportban (4,97 versus 5,15 mmol/l).

RYGB és hosszú távú T2DM felbontás

Van néhány kérdés az Obeid et al., Tanulmány kapcsán. Először csak 172 beteget vontak be a lehetséges összesen 770 közül [21]. Az indoklás szerint a betegek 78% -a nem volt hosszú távú nyomon követés alatt, ezért kizárták őket. Értelemszerűen tanulmányuk a hosszú távú eredményekre kívánt összpontosítani; azonban nem volt világos, miért követték nyomon ezeket a betegeket, mások pedig nem. Valamint a medián preoperatív BMI 46 kg/m 2 volt, ami kétségtelenül kizárja azokat a magasabb kockázatú és magasabb BMI-s betegeket, amelyeket egy állami finanszírozású rendszerben operálnának. Mindazonáltal Obeid és munkatársai támogatják a laparoszkópos RYGB-műtét hatékonyságát, nemcsak súlycsökkentő műtétként, hanem T2DM kezelésként is.

Higa és munkatársai egy nemrégiben végzett retrospektív áttekintése szintén az RYGB-műtét hosszú távú eredményeiről számolt be [22]. Vizsgálatukban 242 beteg vett részt, a betegek többségének BMI-je 40-50 kg/m 2 között volt. A műtét előtt a T2DM aránya 19% volt az összes beteg között. 10 év után a betegek 21% -a követte klinikáját. Higa és munkatársai azt találták, hogy az átlagos BMI 33,2 kg/m 2 -re csökkent. A klinikán bemutatott cukorbeteg betegek 67% -ánál javult vagy teljes mértékben megszűnt a T2DM. Következésképpen halmozódó bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy az RYGB műtét hosszú távú T2DM felbontást érhet el, amennyiben a késői posztoperatív időszakban a súly visszanyerése minimálisra csökken.

Az RYGB-vel kapcsolatos T2DM fejlesztés lehetséges mechanizmusai

A hagyományos indoklás szerint a kalória-korlátozás vagy a felszívódási zavarok voltak azok az elsődleges mechanizmusok, amelyek révén a betegek bariaatériás műtét után lefogytak [24,25]. A T2DM javításával kapcsolatos mechanizmusok azonban valószínűleg összetettebbek, mint a csökkent kalóriabevitel. Például a bélhormonok bariatrikus műtéten keresztül történő megváltoztatása befolyásolhatja az inzulin működését vagy szekrécióját [26]. Viszont a T2DM javulhat azáltal, hogy a hormonok antidiabetikusabb egyensúlyban vannak.

Javasoljuk Stefater és munkatársai nemrégiben készült áttekintését, amely átfogó vitát nyújt a RYGB, LAGB és LSG mechanizmusainak jelenlegi megértéséről [27]. Érdekes módon azt javasolják, hogy a jelenlegi bizonyítékok azt mutatják, hogy az LSG jobban hasonlít az RYGB-re, mint a LAGB. Idézik a hormonok változását, mint a Leptin és a Ghrelin; valamint az élelmiszer-bevitel és a glükózszabályozás változásai, amelyek hasonlóak az LSG és az RYGB között. Stefater és munkatársai szintén elismerik, hogy a jelenlegi bizonyítékok még mindig hiányoznak az LSG, LAGB és RYGB hatásmechanizmusáról.

Csak néhány tanulmány találgatta azt a mechanizmust, hogy az RYGB műtét képes megváltoztatni a szervezet hormonegyensúlyát. Például a hátsó bél elmélete szerint az emésztetlenek gyors átjutása a vékonybélbe kiváltja a GLP-1 hormon szabályozását. Úgy gondolják, hogy a GLP-1 stimulálja az inzulin szekrécióját és védi a β-sejteket [28]. Valószínűleg azonban más mechanizmusok is szerepet játszanak, mivel a T2DM-es betegekről ismert, hogy az összes diabéteszes gyógyszert abbahagyják, még mielőtt a bariatrikus műtét után jelentős súlycsökkenés következett volna be [29,30].

Úgy gondolják, hogy a ghrelin hormon diabetogén, és a RYGB műtétet követően szintje csökkenésről tanúskodik [31]. Következésképpen úgy gondolják, hogy az inzulinszekréció ghrelin általi antagonizmusa csökken az RYGB nyomán [32]. Noha a R2GB-t követő T2DM fejlesztés mechanizmusának részletes tárgyalása meghaladja a felülvizsgálat kereteit, javasoljuk Cummings és mtsai. [26] kiváló áttekintését.

Következtetés

A T2DM nemcsak Kanadában, hanem az egész világon egyre elterjedtebb. Jelentős kutatások támogatják a T2DM és az elhízás közötti kapcsolatot. Ezen összefüggés alapján a súlycsökkenést javasolták a T2DM kezelési stratégiájának. A bariatrikus műtétet tekintik az egyetlen bizonyítékokon alapuló stratégiának, amely jelentős és tartós fogyást eredményez elhízott egyének számára. Nem meglepő, hogy a bariatrikus műtét hatékonynak bizonyult a T2DM kezelésében is. Azonban továbbra is viták vannak arról, hogy melyik bariatrikus sebészeti beavatkozás a T2DM esetében jobb az elhízott betegeknél. Mindazonáltal szilárd bizonyíték van arra, hogy a T2DM vagy javult, vagy megoldódott az olyan eljárások után, mint a RYGB. Folyamatos kutatásra van szükség a leghatékonyabb eljárás meghatározásához az adott betegek számára, valamint annak a mechanizmusnak a meghatározásával, amellyel a bariatrikus műtét javítja a T2DM-t elhízott betegeknél.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

Publikációs előzmények

Szerkesztő: Nestor F. de la Cruz-Muñoz, Miami Egyetem Miller Orvostudományi Kar, USA.
Beérkezett: 2013. február 28. Felülvizsgálva: 2013. április 8.
Elfogadva: 2013. április 13. Megjelent: 2013. április 15.