Az amiloidózis másodlagos masszív hepatomegalia normál májvegyészetekkel

David C. Pfeiffer, PhD

WWAMI Orvosképzési Program és Biológiai Tudományok Tanszék

Idahói Egyetem

875 Perimeter Drive, Moszkva, ID 83844-3051 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Bevezetés

Az amiloidózis a rendellenességek ritka csoportját foglalja magában, ami az amiloid fehérjék extracelluláris lerakódásából származik egy vagy több szervben. Az amiloid lerakódások oldhatatlan, fibrillaképző fehérjék aggregátumaiból állnak [1]. Az amiloid progresszív felhalmozódása megzavarhatja a szövet felépítését, és szervi diszfunkcióhoz, valamint súlyos esetekben életveszélyes szervi elégtelenséghez vezethet [2].

Az amiloid könnyű láncú (AL) amiloidózis, amelyet korábban primer amiloidózisnak neveztek, a szisztémás amiloidózis leggyakoribb típusát képviseli. Klonális immunglobulin könnyű láncok túltermelésének eredményeként következik be a plazmasejtek monoklonális proliferációjában vagy más B-sejtes limfoproliferatív rendellenességben szenvedő betegeknél [2]. Az AL-amiloidózisban szenvedő betegek többsége 50 évnél idősebb, a férfiaknál pedig gyakoribb és gyakoribb, mint nőknél. A myeloma multiplexben szenvedő betegek körülbelül 10–15% -ában fordul elő [3, 4]. A szív az AL amiloidózis leggyakrabban érintett szerve (a betegek 71% -a) [5]. Egyéb gyakran érintett szervek és rendszerek a vese, a perifériás idegrendszer és a gyomor-bél traktus [3, 5].

Az AL amiloidózisban a májban való részvétel gyakori, bár ritkán ez az egyetlen szerv, amelyet az amiloid lerakódás érint. Amikor a máj érintett, az amiloid lerakódik a Disse térben a máj sinusoidái mentén vagy a máj erek falain belül [6]. A máj amiloidózisának klinikai megnyilvánulásai általában enyhék, és gyakran magukban foglalják a hepatomegaliát, az emelkedett szérum alkalikus foszfatázszintet és más májkémiákat [6, 7]. Ritka esetekben portális hipertónia, májrepedés vagy hepatorenalis elégtelenség figyelhető meg [7-9]. Itt bemutatjuk az elsődleges máj amyloidosis szokatlan esetét, amelyben hepatomegalia és nephrotikus szindróma szenved, de normális májkémia és vesefunkcióval rendelkező beteg.

Esetismertetés

Egy 50 éves kaukázusi férfit elhízással, metforminnal és inzulinnal kontrollált 2-es típusú cukorbetegséggel és omeprazollal kezelt reflux nyelőcsőgyulladással járó kórelőzményben állandó jobb felső negyedbeli teljességi kényelmetlenséggel, 18- kg súlycsökkenés az előző 4 évben, beleértve az utolsó hónap 4,5 kg-os fogyását. A transzaminázok az előző 20 évben a normálérték kétszereseig ingadoztak. A 15 évvel ezelőtt elvégzett májbiopszia során máj steatosis került kimutatásra, közepes gyulladásos infiltrátummal, darabos nekrózis gócokkal és fibrózissal áthidalás nélkül. A bemutatón a beteg korai jóllakottságot, émelygést, ortosztatikus szédülést, krónikus köhögést és izomsorvadást írt le. Tagadta a mellkasi fájdalmat, a nehézlégzést, a szívdobogást vagy a vizelet tüneteit. A családi kórtörténet pozitív volt a diabetes mellitus és a vastagbélrák esetében májbetegség vagy amiloidózis nélkül. A beteg tagadta az alkoholfogyasztás előzményeit vagy a vírusos hepatitis expozíciós kockázati tényezőit. Jelölt hepatomegalia, főleg a bal lebeny, más rendellenességek nélküli számítógépes tomográfiás felvételen látható (1. ábra). A legutóbbi kolonoszkópia deminutív hiperplasztikus polipot mutatott.

1. ábra.

Bruttó hepatomegalia a számítógépes tomográfia segítségével. Axiális letapogatás (a) és a koronaszkennelés (b) a has jelentősen megnagyobbodott májat mutat.

Fizikai vizsgálaton a vérnyomás 110/66, a súly 79,8 kg és a BMI 27,4 volt. A felső mellkas felső részén kiemelkedő kapillárisokat figyeltek meg, és a szívvizsgálat nem volt figyelemre méltó. A bal májlebeny 7 cm-rel tapintható volt a xiphoid alatt splenomegalia, észlelhető ascites vagy pedálödéma nélkül. A laboratóriumi értékek közé tartozott az albumin 3,6 gm/dl, az alkalikus foszfatáz 85 NE/L, ALT 14 NE/L, AST 24 NE/L, az összes bilirubin 0,57 mg/dl, az összes fehérje 6,8 gm/dL, BUN 9,8 mg/dl, kreatinin 0,73 mg/dl, glükóz 96 mg/dl, vérlemezkeszám 371 000, MCV 89 és HbA1C 5,7.

2. ábra.

Az amiloid anyag extracelluláris lerakódása a májban. a A máj lobuláris szerveződésének elvesztése az amiloid kiterjedt lerakódásai miatt, eozinofil amorf anyagként látható. Ő. × 100. b Az amiloid kiterjedt lerakódásai Kongói vörös-pozitív amorf fehérjeszerű anyagként láthatók. Kongói piros, eredeti nagyítás × 200. c Amiloid anyag, amely jellegzetes alma-zöld kettős törést mutat polarizáló fénymikroszkóppal. Eredeti nagyítás × 200.

3. ábra.

Amiloid lerakódás a csontvelőben. a Az amiloid lerakódások által elfoglalt csontvelőtér nagy része, eozinofil amorf anyagként látható. Ő. × 100. b Amiloid a csontvelőben, Kongó vörös-pozitív amorf fehérjeszerű anyagként látható. Kongói vörös, eredeti nagyítás × 200. c Amiloid anyag, amely jellegzetes alma-zöld kettős törést mutat polarizáló fénymikroszkóppal. Eredeti nagyítás × 200.

A beteget 6 hónapig bortezomibból, ciklofoszfamidból és dexametazonból álló kemoterápiával kezelték, és perifériás neuropathia alakult ki nála. A kezelés abbahagyása után 7 hónappal végzett ismételt csontvelő biopszia a lambda könnyű lánccal korlátozott plazmasejtek számának csökkenését mutatta a cellularitás 3-5% -ára. Ezen a ponton az amiloid lerakódások a velőtér 20–40% -át tették ki. A 6 hónappal később elvégzett harmadik csontvelőbiopszia során kiderült, hogy a plazma sejtterhelése körülbelül 5–10%, 3,5 g/24 óra és hipoalbuminémia), ortosztatikus hipotenzió vagy perifériás neuropathia a diagnózis felállításakor.

Bár a máj érintettsége nem szokatlan az AL amiloidózisban, különösen ritka, mint a fő érintett szerv [6]. A máj amyloidosis esete számos szempontból figyelemre méltó. Annak ellenére, hogy a máj szerkezete 95% -kal helyettesítették az amiloid lerakódást, páciensünk májfunkciós kémia teljesen diagnosztizált a diagnózis idején. Ez magában foglalta a normál lúgos foszfatázt, amely jellemzően szignifikánsan emelkedett az AL amiloidózisban [7]. A koagulációs faktor szintje szintén normális volt, az albumin, a kreatinin és a vér karbamid-nitrogén szintjével együtt, annak ellenére, hogy a nephrotikus szindróma egyidejű volt. Végül a vérképe normális volt annak ellenére, hogy a csontvelőben jelentős mennyiségű amiloid volt jelen.

Az AL amiloidózis leggyakoribb kezdeti diagnosztikai vizsgálata a szérum vagy a vizelet immunfixálása a monoklonális könnyű láncú immunglobulin kimutatására. A végleges diagnózishoz azonban szükség van az amiloid szövettani bemutatására. A zsírpárna aspirációja [11] vagy a nyálmirigy biopsziája [12] hasznos módszerek, bár ezeknek a módszereknek az érzékenysége nem bizonyíthatja az amiloid lerakódásokat, ebben az esetben szervspecifikus biopsziákra lehet szükség [2]. Betegünknél a vizelet immunfixálása halvány lambda-mentes könnyű láncot mutatott. Proteinuria, az AL amyloidosis másik jellegzetes lelete is jelen volt. Mivel az AL amiloidózistól eltérő rendellenességek nefrotikus tartományú proteinuriát is eredményezhetnek a vizeletben lambda szabad könnyű lánccal [13], a diagnózis megerősítésére májbiopsziát végeztek. Az AL-amiloidózis gyanúja esetén a májbiopszia előnyös módszere a transzjuguláris megközelítés [10]. Amiloidózis gyanúja miatt májbiopsziát követően vérzési szövődményekről számoltak be; a teljes előfordulási arány azonban a jelentések szerint körülbelül 5% [7].

Az AL amiloidózis elsődleges kezelési stratégiája kemoterápiát alkalmaz, amelynek célja az alapul szolgáló plazma sejt vagy B-sejt klón megcélzása. A jelenlegi kezelés során proteaszóma-gátlót, jellemzően bortezomibot alkalmaznak alkilező szerekkel (melfalán vagy ciklofoszfamid) és dexametazonnal kombinálva [5]. Az AL amiloidózisban szenvedő betegek körülbelül 25% -a teljesíti az autológ őssejt-transzplantáció alkalmassági követelményeit, amelyet gyakran kemoterápiával kombinálnak [2, 5]. Betegünket bortezomibdal, ciklofoszfamiddal és dexametazonnal kezelték autológ őssejt-transzplantáció nélkül. Ez a rezsim 40% -os válaszarányt produkált, amikor a máj az elsődleges szerv [2]. Napjainkban az amiloidképződés gátlására vagy annak megbontására irányuló erőfeszítések korlátozott sikerrel jártak [5].

Az AL amiloidózis prognózisa az érintett szervrendszertől függ, de gyakran rossz, ha a szív érintett. Az AL amiloidózis medián túlélése, amelyet súlyos szív myopathia bonyolít, az